維持性血液透析患者透析間期血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性和血尿酸的關(guān)系.pdf

1、研究背景：
　　在健康人群，24h血壓呈“雙峰一谷”的晝夜節(jié)律，白天血壓處于較高水平，而夜間處于較低水平。正常血壓晝夜節(jié)律為杓型血壓，即（1-夜間收縮壓平均值/日間收縮壓平均值）*100％≥10%，在夜間人體收縮壓一般下降10%-12%，舒張壓下降14%-17%。這種血壓晝夜周期性節(jié)律改變對適應(yīng)人體活動(dòng)及保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)、功能至關(guān)重要。異常血壓晝夜節(jié)律為非杓型血壓，即（1-夜間收縮壓平均值/日間收縮壓平均值）*100%＜10%。非杓

2、型血壓可獨(dú)立或伴隨高血壓存在。血壓正常人群中，25%-30%夜間收縮壓無明顯下降，10%-20%夜間舒張壓無明顯下降，其中以非杓型血壓多見，發(fā)生率約為25%。大量研究提示非杓型血壓是正常人群心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子。
　　血壓變異性（bood pressure variability，BPV）是指特定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，根據(jù)一定時(shí)間段測得的血壓讀數(shù)得到其評估參數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation,SD

3、）、變異系數(shù)（coefficient of variation,CV）、權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)差（weight standard deviation,wSD）、平均真實(shí)變異性（average real variability,ARV）等。血壓變異性測量時(shí)間長短不一，可持續(xù)24 h內(nèi)、數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年，故可分為超短期、短期、中期和長期。第三次美國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查數(shù)據(jù)庫研究提示正常人群血壓變異性（以CV為評估參數(shù)）約為6.1%。對健康人群，BPV

4、獨(dú)立于血壓均值，與高血壓靶器官損害、心血管病死率成正相關(guān)，是全因和心腦血管死亡率的有效預(yù)測因子。
　　近年來,大量動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）研究表明，原發(fā)性高血壓患者中非杓型血壓發(fā)生率達(dá)50.8%-73%。對于慢性腎臟病患者，非杓型血壓發(fā)生率為63.9%-80%，血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生隨著 CKD分期的進(jìn)展而逐漸增高，在維持性血液透析（maintenance

5、hemodialysis，MHD）高達(dá)81.4%-82%。近期研究發(fā)現(xiàn)，在 MHD患者，非杓形血壓組的冠狀動(dòng)脈硬化和左室肥厚發(fā)生率增高，心血管事件發(fā)生率及死亡率分別是杓形血壓組的3.5倍和9倍，并且累計(jì)生存率降低，另夜間收縮壓下降率和心血管事件發(fā)生率及死亡率呈負(fù)相關(guān)。
　　與健康人群相比，維持性血液透析患者 BPV（以CV為評估參數(shù)）較高，為9.9%-10.4%。升高的短期 BPV可致左室增大、收縮功能受損，并增加心血管事件的發(fā)生

6、率，長期 BPV與 MHD患者全因死亡率顯著相關(guān)。目前研究主要集中于透析間期收縮壓 BPV。
　　尿酸（uric acid，UA）為體內(nèi)嘌呤核苷酸的代謝產(chǎn)物，血尿酸（serum uric acid，SUA）水平升高主要因?yàn)猷堰屎铣蛇^多，清除減少。臨床研究證實(shí)，SUA與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，高尿酸血癥是痛風(fēng)患者心血管事件發(fā)病率和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓患者非杓型血壓、收縮壓 BPV與 SUA呈正相關(guān)，而 MH

7、D患者血壓晝夜節(jié)律、BPV與 SUA關(guān)系未明，且 MHD患者透析間期血壓晝夜節(jié)律及 BPV的特點(diǎn)及相關(guān)影響因素尚未明確。
　　目的和方法：
　　本研究入組2014年1月至2014年12月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院212例 MHD患者，收集人口學(xué)資料、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，并行 ABPM及心臟彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)患者血壓晝夜節(jié)律、BPV及 SUA水平的差異，探討 MHD患者血壓晝夜節(jié)律、BPV特點(diǎn)及其與 SU

8、A的相關(guān)關(guān)系，揭示 MHD患者血壓晝夜節(jié)律及 BPV異常的臨床意義及其相關(guān)影響因素。
　　統(tǒng)計(jì)方法
　　根據(jù)血壓晝夜節(jié)律，將212例 MHD患者分為杓型組51例和非杓型組106例；根據(jù)24h收縮壓平均實(shí)際變異性（24h systolic blood pressure average real variability，24hSBPARV）中位數(shù)，將212例 MHD患者分為低收縮壓變異性（systolic blood press

9、ure variability，SBPV）組（7.38mmHg≤SBPV＜16.42mmHg）99例和高 SBPV組（16.42mmHg＜SBPV≤26.42mmHg）113例；根據(jù)血尿酸中位數(shù)，將212例 MHD患者分為對照組(192umol/L≤ SUA＜416.50umol/L)101例和尿酸過高組（416.50umol/L＜SUA≤861umol/L）111例。
　　定量資料正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)比較組間差

10、異；非正態(tài)分布以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，秩和檢驗(yàn)比較組間差異。分類變量以頻率（百分比）表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法。變量之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)或多元逐步回歸分析。單因素和多因素分析采用Logistic回歸分析。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果：
　　一、維持性血液透析患者基線資料
　　212例 MHD患者中,男性109例,平均(61.36±10.

11、92)歲；女性103例,平均(63.44±10.93)歲，平均透析齡為(35.92±4.69)月,高血壓發(fā)病率為76.42%（162/212），非杓型血壓比例為75.94%（161/212），平均 BPV（以24hSBPARV為 BPV指標(biāo)）為（16.46±3.46）mmHg，平均 SUA為（425.99±80.64）umol/l，高尿酸血癥發(fā)生率男性：47.71%（52/109）；女性：77.67%（80/103）。
　　二、M

12、HD患者透析間期血壓晝夜節(jié)律的特點(diǎn)及相關(guān)因素分析
　　與杓型組相比，非杓型組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、高血壓發(fā)病率、SUA、膽固醇、超敏 C反應(yīng)蛋白及全段甲狀旁腺素增高，校正鈣減少；左室質(zhì)量指數(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增大，左室射血分?jǐn)?shù)下降。夜間收縮壓下降率與身體質(zhì)量指數(shù)、SUA、左室質(zhì)量指數(shù)和24h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24h systolic blood pressure standard deviation，24hSBPSD)呈負(fù)相關(guān)，與左室

13、射血分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)；左室質(zhì)量指數(shù)與 SUA、24hSBPwSD呈正相關(guān)，與夜間收縮壓下降率呈負(fù)相關(guān)；頸動(dòng)脈中層厚度與年齡、總膽固醇、SUA和24hSBPARV正相關(guān)。較正性別及年齡后，logistic回歸分析顯示：年齡、高血壓病史、SUA和nSBPSD為晨峰血壓現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素；年齡、SUA、超敏 C反應(yīng)蛋白為非杓型血壓的危險(xiǎn)因素。
　　三、維持性血液透析患者透析間期血壓變異性的特點(diǎn)及相關(guān)因素分析
　　與低 SBPV相比，高 S

14、BPV組的年齡、高血壓患病率、非杓型血壓比例、平均透析間期體重增長率、甘油三酯、超敏 C反應(yīng)蛋白、SUA、全段甲狀旁腺素較高，血紅蛋白及校正鈣減少；左室質(zhì)量指數(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增大，左室射血分?jǐn)?shù)下降。多元逐步回歸分析顯示年齡、透析間期體重增加率、甘油三酯、SUA、全段甲狀旁腺素、左室內(nèi)徑、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與24hSBPARV呈正相關(guān)，血紅蛋白與24hSBPARV呈負(fù)相關(guān)。較正性別及年齡后，logistic回歸分析提示 MHD患者的

15、透析間期體重增加率、血紅蛋白、SUA、左室射血分?jǐn)?shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度為高 SBPV的影響因素。
　　四、MHD患者透析間期血壓晝夜節(jié)律、BPV與 SUA的關(guān)系
　　與對照組相比，尿酸過高組的年齡、高血壓患病率、非杓型血壓比例、總膽固醇、血磷、全段甲狀旁腺素較高；左室內(nèi)徑、左室質(zhì)量指數(shù)及頸動(dòng)脈中層厚度較大，左室射血分?jǐn)?shù)較低。伴血壓節(jié)律異常的尿酸過高組的 SUA與夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率呈負(fù)相關(guān)。伴有血壓節(jié)律異常的對

16、照組 SUA與24hSBPSD、權(quán)重全天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（systolic blood pressure weight standard deviation，24hSBPwSD）、全天收縮壓變異系數(shù)（24h systolic blood pressure coefficient of variation，24hSBPCV）呈正相關(guān)；伴有血壓節(jié)律異常的尿酸過高組 SUA與24hSBPSD、24hSBPwSD、24hSBPCV呈正相關(guān)。

17、　　結(jié)論：
　　一、非杓型血壓是 MHD患者最常見血壓模式，并與其靶器官損害有關(guān)，24hSBPwSD及24hSBPARV可能是 MHD患者較合適的 BPV指標(biāo)，高齡、SUA和超敏 C反應(yīng)蛋白增高為非杓型血壓的危險(xiǎn)因素。
　　二、MHD患者以夜間收縮壓 BPV升高為主，透析間期體重增加率、SUA、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增高為 MHD患者高 SBPV的風(fēng)險(xiǎn)因素，而血紅蛋白和左室射血分?jǐn)?shù)升高為保護(hù)因素。加強(qiáng)營養(yǎng)、控制透析間期體重增長、

18、降低 SUA、保護(hù)靶器官可能為降低 MHD患者 BPV的有效措施。
　　三、伴或不伴有高尿酸的 MHD患者以非杓型血壓最為常見，SUA增高為非杓型血壓的危險(xiǎn)因素，伴血壓節(jié)律異常的 MHD患者 SUA與收縮壓變異性呈正相關(guān)。對于伴有高尿酸的 MHD患者，應(yīng)重視 SUA的監(jiān)測與控制，可能有助于血壓晝夜節(jié)律的調(diào)整和降低BPV。
　　局限與不足：
　　本研究為單中心小樣本橫斷面研究，關(guān)于 MHD患者血壓晝夜節(jié)律異常和升高的BP