高血壓相關(guān)問題解析

1、高血壓診治中若干問題解析,（答臨床醫(yī)生問）,1 血壓、高血壓 、原發(fā)性高血壓 、高血壓 、高血壓??？,是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓.高血壓常與其他心血管病危險因素共存，是重要的心腦血管疾病危險因素，可損傷重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,

2、2 我國高血壓的現(xiàn)狀與特點,我國至今共進行了4次普查 全國患病人數(shù)約2.6億，每10個成年人中有2個患高血壓。每2個老年人有1個高血壓。患病人數(shù)約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。地區(qū) 北方高于南方，沿海高于內(nèi)地城鄉(xiāng) 城市高于農(nóng)村. 民族 高原少數(shù)民族地區(qū)，藏族、蒙古族、朝鮮族高。 壯、苗、彝族低 。性別 青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。年齡 老年人高于年輕人。,三低 、 三高 、 三不,

3、三低： 低知曉率 ﹤50 ℅ 低治療率 ﹤40 ℅ 低控制率 ﹤10℅三高： 高發(fā)病率 高致殘率 高致死率 三不： 不長期規(guī)律服藥 不堅持測量血壓 不重視非藥物治療,四高、 四低,四高： 高鹽、鹽敏感性 高同型半胱氨酸 高體重指數(shù) 高危險分級四低： 低鉀

4、 低葉酸 低腎素 低鎂鹽敏感性高血壓 占高血壓的28～74%，鹽敏感者在 正常人群檢出率15～42%H型高血壓：高血壓伴有高同型半胱氨酸的稱H型高 血壓（占高血壓的75%）。H型高血壓發(fā)生 心腦血管事件的風險較單純高血壓高出5倍， 較正常人高出25～30倍,3 怎樣正確的測量血壓？,4 測左還是右、測幾次、怎樣取值？,符合標準的血壓計

5、大小合適的氣囊 ，袖帶 氣囊至少應(yīng)包裹８０％上臂。正常人臂圍25～35 cm，可使用氣囊長22～26cm．寬１２～１４ｃｍ的標準規(guī)格袖帶。（袖帶寬：臂圍的4０％，長:臂圍的8０％）至少安坐５ｍｉｎ。首次測量雙臂血壓，以后測量較高一側(cè)。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上２.５ｃｍ．沖氣使汞柱達到橈動脈搏動消失后，在升高３０ｍｍＨｇ，然后以恒定速率（２～６ｍｍｈｇ／ｓ）放氣。ＳＢＰ為柯氏音第Ⅰ時相，ＤＢＰ為第Ⅴ。如測血壓值高，應(yīng)間隔１～２ｍｉ

6、ｎ重復(fù)測量，?。泊巫x數(shù)的平均值記錄。如２次讀數(shù)相差５ｍｍＨｇ以上，應(yīng)測第３次，?。炒巫x數(shù)的平均值.（英國指南取后兩次中的低值）使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9。避免末位數(shù)偏好。,5 血壓的晝夜節(jié)律,夜間平均血壓與白天平均血壓相比較 杓型血壓 下降10～20% 非杓型血壓 ＜10% 深杓型血壓 ＞20% 反杓型血壓 夜間血壓不降反升雙峰：

7、 6:00～9:00 17:00～18:00一谷： 2:00～3:00,6 幾種異常的高血壓,白大衣高血壓隱匿性高血壓 （逆白大衣性高血壓）三種亞型： 清晨高血壓、日間高血壓、夜間高血壓假性高血壓 常規(guī)袖帶測壓法所測的血壓值高于通過動脈穿 刺而直接測得的血壓值(Osler征陽性),7 診斷標準,1 診室血壓　 未服用降壓藥物情況下非同日3次血壓測量SBP≥140m

8、mHg 和（或） DBP≥90mmHg； 既往有高血壓者，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于 140∕90mmHg，也診斷為高血壓，寫作（已用降壓 藥治療）。2 家庭血壓 ≥135∕85mmHg3 動態(tài)血壓　　 24ｈ血壓≥130∕80ｍｍＨｇ，白天≥135∕85mmHg， 夜間≥120∕70mmHg,8 不同地區(qū)血壓的定義和分類

9、,9 高血壓患者心血管危險分層標準,用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖耐量受損；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）腹型肥胖或肥胖；血同型半胱氨酸升高達１０μｍｏｌ／Ｌ以上。,靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛

10、狹窄,并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,,10 分層的意義？,10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率 低危 中危 高危 很高危 ＜15% 15～20% 20～30 % ＞30%,,,對初期明確診斷為高血壓的患者，根據(jù)血壓水平、伴發(fā)的危險因素、靶器官損害、臨床疾患進行危險分層。 對以往已診斷為高血壓的患者，現(xiàn)在無法

11、確定以往情況的，則根據(jù)目前的實際情況進行分層。盡可能用近一段時間非同日幾次血壓的平均值作為危險分層或血壓分級的血壓值；也可以用連續(xù)7天血壓測量 （如家庭血壓）的后六天血壓的平均值作為參考。,11 危險分層如何評估 ？,12 分級、 分層終生不變嗎？,伴心腦腎疾病、糖尿病者而歸為高?；蚝芨呶５模ｋU分層與管理級別長期不變；伴有靶器官損害而分為高危的，一般不作變動；對僅根據(jù)血壓水平和（或）1～2個可改變的危險因素而分為中?；蛏贁?shù)高

12、危的分級管理者在管理1年后視情況而調(diào)整管理級別；對血壓長期（連續(xù)6個月）控制好的，可謹慎降低分層級別和管理級別；對新發(fā)生心腦血管病或腎病及糖尿病者，應(yīng)及時評估，如原來為低?；蛑形５?，則現(xiàn)分為高?；蚝芨呶Ｍ瑫r升高管理級別。,13 高血壓非吃藥不可嗎？,1級高血壓者先非藥物治療3個月（改善生活方式）減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重戒煙、限制飲酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡,14 藥物治療對象,高血壓2級及以上高

13、血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高3月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊咭陨喜∪肆⒓撮_始藥物治療,15 高血壓治療目的及基本原則：,治療高血壓的最終目的： 是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生 率和死亡率。 高血壓治療的基本原則： 綜合干預(yù) 終生堅持治療 定期測量血壓,16 降壓藥物應(yīng)用的4項基本原則,小劑量開始優(yōu)

14、先選用長效制劑聯(lián)合用藥個體化,17 首選與優(yōu)選？,年齡≤55歲，首選ACEI或ARB，不能耐受ACEI則改用ARB。年齡≥55歲，首選CCB.若首選或換用利尿劑，優(yōu)先選用噻嗪樣利尿劑。,18 血壓控制目標值,原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張一般高血壓者，血壓降至<140/90mmHg腦卒中后的高血壓一般血壓目標為<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病及病情穩(wěn)定的冠心病者血壓控制目標值<14

15、0/85mmHg80歲以上﹤150／90mmHg,19 血壓降的越低越好嗎？,SBP＜110mmHg, DBP＜65mmHg，心血管事件的風險增加，稱J現(xiàn)象，又稱狗腿現(xiàn)象。,20 達標？,時點達標：最近1次血壓控制在140／90mmHg以下。時期達標：指選定時期（一般選用1年）不同時段測量的血壓值，同一患者70%以上血壓控制在140／90mmHg以下。,21 頑固性高血壓治療,定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，使用了3種以上合適

16、劑量降壓藥物（其中有一樣是利尿劑）但血壓仍未能達到目標血壓 ，或至少需要應(yīng)用4種降壓藥物才能使血壓達標時，稱頑固性高血壓（又稱難治性高血壓）。常見原因： 血壓測量錯誤 降壓治療方案不合理（如無利尿劑） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓 患者依從性差,22 對策？,加a、β受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾）加安體舒通

17、（血鉀＜4.5mmolL)減肥、調(diào)脂等綜合治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎臟交感神經(jīng)術(shù)（RSD）壓力反射刺激裝置（Baroreflex),23 以舒張壓升高為特征的高血壓治療,對于以舒張壓升高為特征的中青年高血壓患 者， 阿羅洛爾是一種有效的降壓藥物。 （阿羅洛爾5mg,每日2次）,24 聯(lián)合方案的原則,原則：機制互補，作用相加，不良反應(yīng)互抵或減輕ACEI＋噻嗪樣利尿劑ARB＋噻嗪樣利尿劑C

18、CB＋ACEI CCB＋ ARBCCB＋噻嗪樣利尿劑CCB＋β阻滯劑 ACEI＋CCB ＋噻嗪樣利尿劑 (三類藥物聯(lián)合其一必為利尿劑） s,25 評價藥物指標,谷峰比值（T/P ratio）長效降壓藥 是降壓的谷效應(yīng)值與峰效之間的比值，＞0.6平滑指數(shù)(SI)平穩(wěn)降壓藥 是指降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降均值與標準差的比值，＞0.8,26

19、 高血壓急癥和次急癥,高血壓急癥：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高 ＞180／120mmHg 伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性 損害高血壓次急癥：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升 高，但沒有器官的損害或加重降壓要求： 高血壓急癥 1小時內(nèi)血壓下降不超過25%， 2～6小時

20、降至160／100mmHg左右，24～48小時 使血壓﹤130 ／80 mmHg 高血壓次急癥可在24～48小時降血壓緩慢 降至160／100mmHg,27 降壓藥物劑量的調(diào)整,小劑量開始，＜160／100mmHg，一種降壓藥＞ 160／100mmHg，至少需2種降壓藥2～4周后，如療效不顯著且不良反應(yīng)少可增加劑量或增加另一類降壓藥；如不

21、良反應(yīng)大則改用另一類降壓藥,29 監(jiān)測血壓的時點 ？,早、晚，同一時點,30 什么情況加用阿司匹林,血壓穩(wěn)定后（≤150∕90mmHg），同時有下列情況之一者應(yīng)用阿司匹林： 1、年齡﹥50歲； 2、有靶器官損害； 3、糖尿病。 阿司匹林每日75～100mg作為心血管病一級預(yù)防措施。,28 血壓控制后怎樣減藥?,若血壓下降過快甚至低血壓，可減少降壓種類和劑量經(jīng)治療血壓被控制并長期穩(wěn)定達1年

22、以上，可以考慮嘗試減少藥物劑量,阿司匹林,阿司匹林用于心血管一級預(yù)防： 利 ： 1 、使主要心血管病事件減少15%， 2、心肌梗塞相對風險降低30%， 弊： 1、出血并發(fā)癥的相對風險增加69%，主要來 自于胃腸道出血和顱外出血危險增加 2、出血性腦卒中風險有所增加 阿司匹林效益有性別差異，男性主要獲益是降低心肌梗死風險，女性主要獲益是降低缺血性腦

23、卒中危險,31 高尿酸血癥有益還是有害？,尿酸具有抗氧化作用，是血漿中比較重要的抗氧化劑之一，有觀點認為血尿酸可能僅僅是良性的旁觀者，甚至血尿酸的適當增高具有抗氧化的有益作用，但血尿酸升高使其它心血管危險因素如高血壓的發(fā)病危險增加，使心血管事件發(fā)生率和死亡率增加；血尿酸降低使心腦血管事件發(fā)生的危險降低已被大量流行病學(xué)和臨床研究所證實。氯沙坦可以抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸的排泄，具有輕中度降低血尿酸作用，為高血壓伴高尿酸血癥者的

24、首選藥物,32 高血壓治療,健康的生活方式，對任何高血壓患者都是有效的治療方法堅持規(guī)律合理有效的用藥，綜合治療其它疾患定期不定期監(jiān)測血壓,高血壓日,5. 17世界高血壓日 10. 8中國高血壓日,參考文獻,2010年中國高血壓指南2011年英國高血壓指南高血壓診治新進展心血管病學(xué),蟬 唐. 虞世南,垂緌飲清露， 流響出疏桐。 居高聲自遠，