惡性高血壓相關(guān)臨床研究.pdf

1、目的:分析比較惡性高血壓(MHT)患者的臨床、腎臟病理、治療及預(yù)后，了解MHT的疾病特點;對其中部分患者行血漿Adamts13及補體因子檢測以探究MHT的發(fā)病機制。
　　方法:收集2004年1月至2014年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院患者中臨床確診MHT者92例（包括單純MHT者81例和MHT合并TMA者11例），回顧分析這些患者的臨床、治療及預(yù)后;分析其中74例腎活檢者（包括單純MHT者68例和MHT合并TM

2、A者6例）的腎臟病理特點;對其中50例MHT患者及另外28例TMA患者，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測血漿Adamts13活性、抗Adamts13抗體濃度、CFH（補體H因子）濃度及MAC（補體攻膜復(fù)合物）濃度。
　　結(jié)果:92例MHT中81例為單純MHT(88.04％)，11例(11.96％)為MHT合并TMA。單純MHT組和MHT合并TMA組均以原發(fā)性MHT占大多數(shù)(90.12％和81.82％)，既往有高血壓病史者較

3、多（50.62％和45.45％），均以腎臟受累癥狀起病為主（67.90％和54.54％），發(fā)病時血壓明顯升高(SBP:221.70 mmHg和216.27 mmHg，DBP:140.00 mmHg和141.00 mmHg)。單純MHT組發(fā)病年齡偏大（35.00歲vs30.00歲），男性患者比例高(83.95％ vs54.54％)，BMI指數(shù)較高(26.40 kg/m2 vs23.91 kg/m2)。MHT合并TMA組較MHT組腎功能嚴(yán)重

4、減退(Scr:669.00μmol/l vs287.00μmol/l，eGFR-EPI:8.10 ml·min-1·1.73m-2vs22.20 ml·min-1·1.73m-2)，血小板數(shù)明顯減少(93.00×109/L vs203.00×109/L)，血紅蛋白量顯著下降(82.73 g/L vs120.07 g/L)，VWF升高(230.86％ vs163.65％)，并伴大量蛋白尿（尿常規(guī)示尿蛋白2+及以上）(100.00％ vs7

5、9.01％)。MHT治療以多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用為主，其中MHT合并TMA組透析（血液透析或腹膜透析）率高(63.64％ vs12.34％)。經(jīng)及時有效的治療，單純MHT組和MHT合并TMA組患者的預(yù)后較好，治愈率高（64.20％和81.82％），復(fù)發(fā)率低（6.17％和10.00％），但死亡率后者高于前者(0.00％ vs18.18％)。多因素生存分析提示女性（HR=2.730，P=0.017）、血清肌酐升高（HR=1.003，P＜0.00

6、1）是MHT腎臟預(yù)后的獨立危險因素，而ACEI/ARB的應(yīng)用（HR=0.393，P=0.040）能保護MHT患者的腎功能，延緩其進展。
　　本組MHT患者腎活檢率較高;單純MHT組和MHT合并TMA組的腎活檢率分別為83.94％和54.54％。兩組患者病理特征均為中度腎小球硬化（硬化率≥50％）并伴中重度腎小管間質(zhì)病變，大部分表現(xiàn)腎小血管纖維樣增生（蔥皮樣改變）及透明樣變性，且免疫熒光沉積均陰性;其中MHT合并TMA組還多伴有腎小

7、血管內(nèi)血栓形成(50.00％)。此外，MHT患者的腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重程度與其血清肌酐水平呈正相關(guān)。
　　檢測的50例MHT患者中，32例(64.00％)血漿Adamts13活性缺失者（酶活性＜5％），50例(100.00％)血漿抗Adamts13抗體均陰性。44例單純MHT者的血漿CFH濃度明顯降低(462.13μg/mL)，6例MHT合并TMA者的血漿CFH濃度正常(636.88μg/mL)。兩組患者的血漿MAC濃度均明顯升高(

8、281.83ng/mL和口288.89 ng/mL)。
　　結(jié)論:本研究為國內(nèi)大組MHT及相關(guān)性TMA的臨床、病理及實驗檢測研究。MHT是臨床危急重癥，病情表現(xiàn)重，且發(fā)展迅速。多累及青壯年，眼、腎、心、腦為典型常見受累臟器。MHT可合并TMA，且MHT合并TMA者腎功能受累尤為嚴(yán)重。經(jīng)積極及時有效的治療干預(yù)，MHT疾病預(yù)后較好，存活率高，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。本研究發(fā)現(xiàn)Adamts13活性下降和補體旁路途徑活化可能參與MHT的發(fā)病;