高血壓治療現(xiàn)狀

1、高血壓是最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)重大衛(wèi)生問題。我國高血壓標化患病率80年代初和90年代初分別為7.73%和11.26 % （ 90年代末為20 %）。歐洲高血壓患病率達44.2 %超過北美（》20 % ）?！　〈罅﹂_展高血壓病的防治，積極治療高血壓病患者，控制整個人群的血壓水平，已十分重要。,,,關于高血壓治療的指南,2003年歐洲（ESH/ESC)高血壓治療的指南2003年美國高血壓預防、檢測、評價和治療的全國聯(lián)合委員會第

2、7次報告（JNCVII)中國高血壓治療的指南(1999，試行本）,高血壓治療目的,抗高血壓治療的最終公共衛(wèi)生目標是降低心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率。即應在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,,用于心血管疾病分層的危險因素,· 收縮壓和舒張壓的水平（1-3級）　　　· 男性>55歲　　　　　　　　　　　　　

3、 · 女性>65歲　　　　　　　　　　　　 　　· 吸煙　　　　　　　　　　　　　　　 　 ·血脂異常：TC>6.5 mmol/L(>250mg/dl) (5.72mmol/L(220mg/dl) LDL_C>4.0 mmol/L.(>155mg/dl) HDL_C M=10

4、2CM,W>=88CM）  　　· 糖尿病(歐洲單列：空腹血糖7.0 mmol/L ， 126 mg/dl ） · C反應蛋白>=1mg,靶器官損害TOD,左心室肥厚(心電圖:Sokolow-Lyons>38mm;Cornell>2440ms超聲心動圖:LVMI M>125,W>110g/m2動脈壁增厚

5、的超聲證據(jù)(頸動脈IMT≥ 0.9mm)或有動脈粥樣 硬化斑塊血清肌酐輕度升高( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL) 微量蛋白尿(30-300mg/24h;),,并存的臨床情況ACC,腦血管疾病 ◆ 缺血性中風 ◆ 腦出血 ◆ 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）  心臟疾病 

6、◆ 心肌梗死 ◆ 心絞痛 ◆ 冠狀動脈血運重建,◆ 充血性心力衰竭  腎臟疾病 ◆ 糖尿病腎病 ◆ 腎功能損害（血肌酐濃度>133 mmol/L或1.5mg/dl） 蛋白尿(>300mg/24h) ◆周圍血管疾病  ◆嚴重視網(wǎng)膜病變 出血或滲出、視乳頭水腫,,類別　　　　　　收縮壓

7、(mmHg)　　　　舒張壓(mmHg)理想血壓　　　　　<120　　　　　　　　　　　<80正常血壓　　　　　<130　　　　　　　　　　　<85正常高值　　　　 130-139　　　　　　　85-891級高血壓（輕度）　 140-159　　　　　　　90-992級高血壓（中度）　 160-179　　　　　　　100-1093級高血壓（重度）　 ≥180　　　　　　　≥11

8、0單純收縮期高血壓 ≥140　　　　　　　<90,,治療策略,,◆ 高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對　高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；◆低危或中危病人：先應予非藥物治療(監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素改變生活方式)，并觀察患者的血壓相當一段時間（至少3個月）,如SBP>=140,DBP>=90mmHg開始降壓藥物治療◆改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應

9、　改變生活方式?！魞H血壓正常高限,且伴有卒中,冠心病或糖尿病的患者從降壓治療中獲益的證據(jù),因此僅推薦處于這一血壓范圍內(nèi)的高危患者接受降壓治療.◆重視對收縮壓的控制, 老年高血壓,作為CVD的危險因素收縮壓升高更為重要.,目標血壓水平,◆ 　1級2級無并發(fā)癥的高血壓病人，血壓應控制<140/90mmHg；伴糖尿病或慢性腎臟病者血壓應<130/80mmHg）。高危的病人，血壓降至目標水平的治療尤其重要。,降壓效果評估,■ 治

10、療的絕對與相對效益　　治療的絕對與相對效益:治療的相對效益是指臨床試驗的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異而治療的絕對效益是指用某藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生。,,■ 抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益　　據(jù)西方大量隨機化對照的臨床試驗結(jié)果，收縮壓每降低10-14mmHg和舒張壓每降低5-6mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，人群總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mmHg和舒張壓

11、每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，人群總的主要心血管事件減少34%。,,病人危險分層　　絕對危險（10年間　　治療的絕對效益（每治療1000例　　　　　　　　　的CVD事件）　病人一年防止的CVD事件）　　　　　　　　　　10/5mmHg　20/10mmHg低危病人　　30%　　　　>10　　　　　>17,,表④ 降壓治療的絕對療效,用藥原則,藥物種類,目前治療高血壓的藥物主要有六類■

12、 利尿藥　　大多數(shù)利尿藥作用于腎單位的腎小管，不同類別的利尿藥在不同部位，不同環(huán)節(jié)上干擾尿的生成，而起利尿、減少血容量、降低血壓和利電解質(zhì)作用。,,,,,□ 噻嗪類及有關的利尿藥　　噻嗪類(thiazides)主要作用于腎遠曲小管皮質(zhì)稀釋段，利尿效應有限。常用藥物有氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲噠帕胺等在化學結(jié)構(gòu)上不同類，但作用部位相似。,□ 髓袢利尿藥　　髓袢利尿藥(Loop diuretics)主要作用于髓袢升支，

13、其利尿作用強，包括依他尼酸、呋塞米及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿furosemide）、布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，bumelanide）為目前臨床常用的制劑。,□ 留鉀利尿藥　　作用于遠曲小管和集合管系統(tǒng)的利尿藥有螺內(nèi)酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺內(nèi)酯又名安體舒通(spironlaxtone Adactone)為醛固酮拮抗劑；氨苯蝶啶(triamterene Dytal)和阿米洛劑(amilor

14、ide, amipramizide)有直接抑制作用，干擾此段鈉的主動重吸收和鉀的排泄，增加排鈉利尿，也減少鉀的排泄；這類利尿藥減少鉀的排泄而稱留鉀利尿藥。在此段的重吸收有限，作用于此處的利尿藥效果也最弱。,□ 排尿酸利尿藥　　排尿酸利尿藥，稱非尿酸利尿藥(uricosuric diuretics)，可用于對抗利尿藥產(chǎn)生的高尿酸血癥，其代表藥物為茚達克酮(indacrinoue)，利鈉，類似呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯鈉重吸收，增

15、加尿酸排泄，作用時間短，僅持續(xù)4-8小時，有降血壓作用，強度似氫氯噻嗪，也增加排鉀，可致低血鉀，本品尚屬研究中藥物。,,,,,■ ACEI 分類：　　按結(jié)構(gòu)分為含巰基類（SH）和不含巰基類(梭基,磷?；?. 含巰基者：卡托普利. 不含巰基類 梭基類：βenazeri（苯那普利）、celazapril（西拉普利）、delapril、(依拉普利)、imidapril、lisinopril、perindopril（培哚

16、普利）、quinapril、ramipril（雷米普利）、trandolapril（群多普利）. 磷?；?：fosinopril（福辛普利）,□ 作用機理：　　ACEI通過與轉(zhuǎn)換酶（ACE）的直接結(jié)合方式或者與底物競爭的方式與ACE結(jié)合，合ACE作用喪失。包括①抑制循環(huán)血腎素血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)。②抑制組織及局部血管緊張素系統(tǒng)。③減低終末神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素。④減低內(nèi)皮系統(tǒng)形成內(nèi)皮素。⑤增強緩激肽及擴血管的前列環(huán)素系統(tǒng)。⑥減

17、低醛固酮分泌，使水鈉潴留減少。,通過上述作用可起到以下效應：①降低血壓；②阻斷或延緩心臟及血管重塑，減輕左室肥厚及重量，③防止及逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病及高血壓患者蛋白尿；④減輕胰島素抵抗，改善對胰島素的敏感性。,,■ 鈣拮抗劑,分類：苯烷胺類（維拉帕米），二氫吡啶（硝苯地平），苯噻 氮唑類（地爾硫卓） 三種藥物的基礎上已衍化發(fā)展30種以上的鈣拮抗劑家族。 二大類型： 一類是原始型藥物的劑型改

18、革，將普通型改為緩釋型、控釋型如硝苯地平控釋片、維拉帕米緩釋片等，其目的減少給藥次數(shù)，維持血藥濃度在較為穩(wěn)定的水平，減少副作用 二類是藥物結(jié)構(gòu)基團的改組，以改變其吸收，代謝和排出過程，達到延長半衰期，延長療效的目的，如拉西地平、氨氯地平、非洛地平,□ 作用機理：　　通過阻斷心肌和血管平滑肌膜上的鈣通道功能，抑制細胞外Ca2+內(nèi)流，使細胞內(nèi)Ca2+水平降低　　主要擴張動脈平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血壓，而對靜脈

19、平滑肌幾乎無作用。冠狀動脈及腦動脈平滑肌較其它部位血管平滑肌更敏感?！　∫种菩募∪O化過程中第二時相的Ca2+內(nèi)流，使細胞內(nèi)Ca2+水平降低，減弱心肌收縮力、收縮速度可降低血壓。 一些鈣通道阻滯劑還抑制竇房結(jié)和房室結(jié)細胞Ca2+內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性降低，房室結(jié)傳導速度減慢，心率減少，并因此也降低血壓。不同類型的鈣拮抗劑作用有所差異。,,,,■β受體阻滯劑作用機理：　　β受體阻滯劑主要和細胞膜上處于低親合力狀態(tài)的β受體相互作

20、用，使受體不能恢復到高親合力狀態(tài)與激動劑結(jié)合，從而抑制了β受體的活性 β受體阻滯后:心排血量降低 抑制腎素釋放 通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋 放減少 起效較慢，適用于輕中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者合并心絞痛。心肌梗死者。,□ 分類：　　常用制劑十余種 對β1選擇性（如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）及非

21、選擇性(普奈洛爾) 阻滯β受體外還具有激動β2受體(如噻利洛爾) 兼有α阻滯作用(如卡維地洛)等。,■ α受體阻滯劑　　分為選擇性及非選擇性 選擇性α1受體阻滯劑通過阻滯交感神經(jīng)節(jié)突觸后α1受體對抗去甲腎上腺素的收縮血管作用，具有強大的血管擴張、血壓下降作用 對血糖血脂、尿酸等無影響，但因耐藥較快及可能出現(xiàn)劇烈血壓下降、體位性低血壓 適用于嚴重頑固性高血壓及前列腺肥大者。 (All

22、HAT) trial,不作為推薦,■ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 作用機理：　　血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是體內(nèi)最強的縮血管活性物質(zhì),能促進腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺，增強交感神經(jīng)活性 血管緊素Ⅱ受體拮抗劑，直接抑制血管緊張素Ⅱ與其細胞受體結(jié)合，可產(chǎn)生與ACEI相似的有益效應，并因受體拮抗機制更高的特異性而避免ACEI的一些副反應與AngⅡ相關的受體是ＡＴ１和ＡＴ２，ＡＴ１亞型是起主要生理功能的作用位點。,□ 分類：　　可分為三大類

23、：（１）二苯四米唑類ＡＴ１受體亞型拮抗劑以Losarta（氯沙坦）為代表，還包括candesart、irbesartan等；（２）非二苯四米唑類ＡＴ１受體亞型拮抗劑，以eprosartan為代表；（３）非雜環(huán)類ＡＴ１受體亞型拮抗劑以valsartan（纈沙坦）為代表。目前國內(nèi)運用較多的是氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦等。,根據(jù)個體化特點用藥,,如何選擇抗高血壓藥物,表⑥　高血壓藥物的選擇,藥物類別　　　 絕對適應癥　　　　

24、 禁忌癥　　相對禁忌癥利尿劑（噻嗪類）　　充血性心衰　　　　　　痛風　　　 妊娠　　　　　　　　 老年性高血壓　　　　　　 　單純收縮期高血壓利尿劑（袢利尿)充血性心衰　 腎功能不全利尿劑（醛固酮拮抗劑）充血性心衰 腎功能不全 心肌梗塞后 高鉀血癥β受體阻滯劑

25、 心絞痛　　　　 哮喘 外周血管疾病 心衰 慢阻肺 糖尿病　 心肌梗塞后 心臟傳導阻滯* 運動員和體力快速性心律失常 勞動的病人,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換 心衰　　　　　　　　　　 妊娠抑制劑（ACEI）

26、 左心功能不全　　　　　 　高鉀血癥　　　　　　　　心肌梗塞后　　　　　　　　糖尿病腎病　　　　　　　 雙側(cè)腎動脈狹窄　鈣拮抗劑 　心絞痛 快速性心律失常（二氫吡啶） 外周血管疾病 心衰　　　　 收縮期高血壓

27、 妊娠鈣拮抗劑 心絞痛 心臟傳導阻滯（維拉帕米 外周血管疾病 心衰　地爾硫卓） 室上性心動過速血管緊張素Ⅱ 同ACEI尤其 同ACEI 受體拮抗劑ACEI引起的咳嗽,,,,,聯(lián)合用藥,,絕大多數(shù)患者需要服用2種以上的降壓藥物，才能使血壓達標。若血壓比目標水平高

28、20/10mmHg以上，初始治療即應采用2種藥物的聯(lián)合治療。,兩種或兩種以上聯(lián)合用藥時，必須考慮表⑦的聯(lián)合用藥原則。通常為了達到目標血壓，3種藥物聯(lián)合便已足夠，如果仍然無效（舒張壓≥90mmHg），可稱之為難治性高血壓(resistant hypertension)，應行會診，了解可能的繼發(fā)原因及提出對應方案。,,表⑦ 聯(lián)合用藥原則,合理 利尿藥+β阻滯劑　　　　　　　　　利尿藥+ACEI或A

29、T1受體阻滯劑　　　　　　　　　β阻滯劑+雙氫吡啶類Ca2+拮抗劑　　　　　　　　　β阻滯劑+α1受體阻滯劑　　　　　　　　　ACEI或AT1受體阻滯劑+ Ca2+拮抗劑不合理　　　　　　 β阻滯劑+維拉帕米或地爾硫卓,,,各類降壓藥物用藥時應用小劑量至中等劑量，這符合許多藥物的平坦的劑量—效應曲線，當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等劑量后，藥效的增加就很小，而副作用和毒性卻明顯增加。,,聯(lián)合用藥

30、分為臨時處方聯(lián)合（又稱按需聯(lián)合）和固定復方合劑。 固定比例的復方合劑由于經(jīng)濟、方便、依從性好，適合于中國目前國情，有利于低水平、廣覆蓋。 臨時處方聯(lián)合更符合個體化原則，最好是先臨時處方聯(lián)合給藥，在探索出適用于具體病人的劑量，選擇相應的復方制劑，其成分比例符合病人的最佳需要，再改為固定比例的復方合劑用藥。,,■ 利尿劑與其它藥物聯(lián)合,（1）噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑的合用　　噻嗪類利尿劑長期應用，尤其劑量較大時易于發(fā)生低鉀、低

31、鈉，與儲鉀利尿劑（如氨苯蝶啶、螺旋內(nèi)酯、阿米洛利）配合使用，減少低血鉀的發(fā)生，在服藥過程中能保持電解質(zhì)平衡，不必再行補鉀，尤其適用于老年人。,（2）利尿劑與β受體阻滯劑合用　　利尿劑由于減少血容量而增加交感神經(jīng)沖動外傳，增加心率，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）限制了利尿劑的降壓效應,不利于靶器官的保護 β受體阻滯劑可以限制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)的過分激活，鈍化利尿劑的反饋調(diào)節(jié)； 對合并有心力衰竭的高血壓病人，使用

32、β受體阻滯劑降低血壓會因為其抑制心肌收縮力而使心衰加重，利尿劑由于減少容量，降低心臟負荷，使心功能得到一定改善，增加對β受體阻滯劑的耐受能力　 β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑都干擾代謝,但小劑量的β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑對代謝影響不大。,,,（3）利尿劑與ACEI或ATI受體阻滯（ARＢ）使用　　使用利尿劑后常見到血壓降低一定程度后不再繼續(xù)下降，這是因為利尿劑激活了RAS系統(tǒng)，由于血管緊張素Ⅱ的縮血管作用和醛固酮的保鈉保水作用限制了

33、血壓的進一步降低 而ACEI或AII受體阻滯劑可抑制激活RAS系統(tǒng)，并抑制醛固酮增加，從而減少水鈉儲留 利尿劑所造成的鈉相對減少狀態(tài)有利于ACEI或ARＢ發(fā)揮更強的降血壓作用 ACE/ARＢ可以鈍化利尿劑繼發(fā)的代謝障礙，如低鉀、低鎂、高脂血癥，氯沙坦還可以促進尿酸的排泄,■ CCB的聯(lián)合用藥,（1）二氫吡啶類鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）　　 合用　　二類藥物均可擴張血管，在擴血管方面，鈣拮抗劑（CC

34、B）有直接擴張動脈作用，而ACEI通過阻斷RAS降低交感活性，能擴張動、靜脈，因此有協(xié)同降壓作用 在血管壁局部保護及心、腎保護作用方面，已證實兩種藥物在抗增殖，減少尿白蛋白等方面有協(xié)同作用，合用可更有效延緩或逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，保護血管，減少蛋白尿，有利于延緩心衰、冠心病、糖尿病腎病的進展 CCB對心絞痛，某些心律失常有益，對合并這些臨床情況的患者尤其適用。最近研究證明聯(lián)用可提高控制率、依從性和改善生活質(zhì)量，因而這一聯(lián)合用藥方

35、式成為最佳方案之一。,（2）雙氫吡啶類與非雙氫吡啶類CCB合用　　由于兩類藥分別作用于細胞膜電壓依賴性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)，與該通道上的相應的藥粉受體結(jié)合，使通道失活，關閉態(tài)延長，從而阻滯鈣內(nèi)流，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。如：聯(lián)合使用硝苯啶和緩釋異搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。,■β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥,（1）β受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣桔抗劑：　　CCB降低外周血管阻力，而β受體阻滯劑降壓效應的血流動力學基礎是降低心率，減少心輸出量，聯(lián)用時降壓有累加

36、作用，并中和彼此觸發(fā)的反調(diào)節(jié)機制：如CCB可逆轉(zhuǎn)β受體阻滯劑的外周血管收縮和防止心率過緩，而后者可消除二氫吡啶類鈣拮抗劑所致心率加快，對心絞痛患者更有利。,（2）β受體阻滯劑a受體阻滯劑的合用：　　a受體阻滯劑降壓效應確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難。但有時會出現(xiàn)體位性低血壓，另外血壓下降后繼發(fā)的反射性心動過速也使病人不易耐受，β受體阻滯劑可以抵銷這一效應；同時β