高血壓及其藥物治療

1、聶小燕藥事管理與臨床藥學系2016.9.28/9.30,主要內(nèi)容,臨床基礎(chǔ)高血壓的治療治療目標治療策略非藥物治療 高血壓的藥物治療藥物治療原則治療高血壓的藥物高血壓的用藥選擇與合理用藥合并其他疾病的高血壓治療選擇,臨床基礎(chǔ),概念流行病學分類病因和發(fā)病機制、病理生理臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥診斷與評估高血壓相關(guān)危險因素,高血壓(Hypertension, HTN),以體循環(huán)動脈壓增高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不

2、同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征最常見的心血管疾病非藥物狀態(tài)下≥3次，非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg,高血壓,高血壓是一個長期逐漸進展的慢性疾病，最終將導(dǎo)致心、腦、腎、血管病變15-18年長期隨訪，因心、腦、腎并發(fā)癥死亡31%，腦卒中占首位研究顯示，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)性,,流行病學,流行病學,流行病學,北方高于南

3、方沿海高于內(nèi)地男性高于女性,趙秀麗　陳捷　崔艷麗等.中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學研究[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86（16）：1148,分類,原發(fā)性高血壓（>95%）繼發(fā)性高血壓（1%~5%）腎臟疾病腎實質(zhì)性高血壓（腎小球腎炎、糖尿病腎病等）腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）內(nèi)分泌疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥血管疾病 多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄,病因,遺傳—40% 環(huán)境—60%

4、 遺傳因素主要基因顯性遺傳、多基因相關(guān)聯(lián)遺傳父母無高血壓病，子女發(fā)病幾率3.1%父母一方有，則28.3%父母雙方有，可達46%同卵雙生者，一致率90%,病因,環(huán)境因素營養(yǎng)成分高鈉、低鉀、高蛋白、飽和脂肪酸、酒精神應(yīng)激其他因素體重、年齡阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗,病因,藥物腎上腺皮質(zhì)激素大量乙醇安非他明/食欲抑制藥環(huán)孢素和免疫抑制劑紅細胞生成素甘草非甾體抗炎藥口服避孕藥口服減輕充血藥（偽麻

5、黃堿）,發(fā)病機制,動脈血壓 = 心輸出量×總外周血管阻力,（心臟功能狀態(tài)、阻力血管收縮狀態(tài)、血管充盈度）,年輕高血壓 = 心輸出量↑×總外周血管阻力 中年高血壓 = 心輸出量×總外周血管阻力↑ 老年高血壓 = 心輸出量↓×總外周血管阻力↑↑,發(fā)病機制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進,交感激活型,容量依賴型,腎素依賴型,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,腎臟對水鈉的調(diào)節(jié),血管內(nèi)皮功能異常,胰島素抵抗,

6、RAAS,病理生理,心臟左心室肥厚、擴大向心性肥厚、離心性肥厚心肌肥厚包括心肌細胞體積增大,間質(zhì)增生 血管結(jié)構(gòu)改變血管活性物質(zhì)失衡 大中動脈：內(nèi)彈力膜增厚、平滑肌增厚、纖維組織增生 順應(yīng)性降低小（微）動脈： 透明樣硬化，決定總外周血管阻力的主要因素,病理生理,腎臟腎小動脈硬化早期細小動脈痙攣，晚期管壁缺氧、呈透明樣變性腎小管對缺血較腎小球敏感，腎臟受累的最早表現(xiàn)是夜尿增多；尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白亦是早期發(fā)現(xiàn)腎功能損

7、害的敏感指標腦中小的動脈硬化（高血壓腦血管最易受損，對缺血尤為敏感） 視網(wǎng)膜病變,臨床表現(xiàn),癥狀頭暈、頭痛、頭脹乏力、失眠、工作能力下降等體征血壓升高（隨季節(jié)、晝夜、情緒等變化）心臟雜音并發(fā)癥高血壓危象、高血壓腦病、心、腦、腎、血管損害,患者的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致,診斷,非藥物狀態(tài)下≥3次，非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值收縮壓≥140mmHg 和（或） 舒張壓≥90mmHg,血壓測量,診室血壓最常

8、用白大衣血壓動態(tài)血壓可評估短時變異和晝夜節(jié)律避免白大衣效應(yīng)家庭血壓避免白大衣效應(yīng)增加治療依從性,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension. Canadian Journal

9、of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,診斷,1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學會(WHO／ISH)聯(lián)合提出新的高血壓分類和分級,診斷性評估,確定血壓水平及其他心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及其他臨床相關(guān)情況靶器官損害：心、腎、血管、視網(wǎng)膜其他臨床相關(guān)情況：心、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜疾病,影響預(yù)后的危險因素,心血管危險因素靶器官

10、損害伴臨床疾患,影響預(yù)后的危險因素,心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患,高血壓患者心血管風險評估,將患者作為整體，評估其心血管風險,危險分層,2013 ESH/ESC guideline,治療目標,降低血壓，使血壓降至正常范圍最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總體危險,作業(yè)2,請根據(jù)可以找到的循證醫(yī)學證據(jù)，推薦老年高血壓患者的降壓目標值。,同學匯報 10min,基于證據(jù)的推薦,The strength of recomm

11、endation grading system used in this guideline was developed by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s (NHLBI’s) Evidence-Based Methodology Lead,不同指南對比,,CHEP 2016最新指南,治療目標-基于證據(jù)的推薦,2014 evidence-based guideline f

12、or the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),治療目標,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in a

13、dults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),治療策略,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prev

14、ention and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Ris

15、k, Prevention and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment

16、 of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Ass

17、essment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,非藥物治療-生活方式干預(yù),控制體重 （BMI<25）飲食：采用合理膳食 減少鈉鹽、減少膳食脂肪、注意補充鉀和 鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒運動：增加體力活動心理：減輕精神

18、壓力，保持心理健康 其它方面不吸煙、不過量飲酒,何時開始藥物治療-國內(nèi)指南,何時開始藥物治療-JNC8,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC

19、 8),藥物治療,治療原則四最一無,最低,藥物之間無相互作用,最長,最大,最小,藥物治療原則,小劑量開始：采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。如有效，可根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量，以獲得最佳療效。盡量應(yīng)用長效制劑：為有效防治靶器官損害，要求一天24小時降壓平穩(wěn)，為達此目的，最好應(yīng)用每天口服1次，藥效可維持24h的長效制劑，可平穩(wěn)有效地控制血壓。,藥物治療原則,適當聯(lián)用降壓藥物：為使降壓效果增大，而不

20、增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療個體化治療：根據(jù)患者年齡、性別、體重、種族、靶器官受累情況、是否合并其他心血管危險因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同時使用的藥物、以前使用藥物的副作用，對治療的承受性來具體選擇,臨床上常用降壓藥物,,高血壓的藥物治療學習技巧,不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用同一類藥物有其共同的作用，即類作用同一類藥的各藥物之間作用有不同，即

21、個體作用對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別,利尿劑(Diuretics),排鈉利尿，使細胞外液容量減低長期用藥（3~4周后）血容量和心排出量降低降壓作用緩和服藥2~3周作用達高峰適用于輕中度高血壓尤其適用于老年人單純收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓的治療是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一,利尿劑,排鉀性利尿藥：中效利尿劑噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等吲噠帕胺袢利尿劑：強效利尿劑呋塞米、依他尼酸、布美他尼保鉀利

22、尿劑：低效利尿劑氨苯蝶啶、阿米洛利醛固酮拮抗劑：低效利尿劑螺內(nèi)酯、伊普利同,作業(yè)3,藥物對比分析-高血壓請以利尿劑為例，從臨床作用特點、不良反應(yīng)、注意事項三個方面比較比較不同利尿劑的作用特點,并且列出你所找到的循證證據(jù),同學匯報 10min,噻嗪類-氫氯噻嗪,主要抑制遠端小管前段和近端小管(作用較輕)對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的Na+-K+交換，K+分泌增多口服2~6小時達最大作用，服藥3~4周后作用達高峰從

23、最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生，減少反射性腎素和醛固酮分泌主要作為復(fù)方制劑的組成,氫氯噻嗪的安全性,不良反應(yīng)：與劑量和療程有關(guān)水、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低氯性堿中毒或低氯、低鉀性堿中毒、低鈉血癥高糖血癥高尿酸血癥其他：過敏反應(yīng)，血白細胞減少或缺乏癥等定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、血尿酸等相互作用：腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B(靜脈用藥)，能降低其利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機會，尤其是低鉀血

24、癥……,吲噠帕胺,商品名：壽比山等結(jié)構(gòu)類似噻嗪類，作用于遠曲小管近段不同于噻嗪類：可降低血管阻力和血管的反應(yīng)性，提供利尿之外的抗高血壓效應(yīng)口服24小時達最大作用，服藥3~4周后作用達高峰2.5mg,QD副作用比較輕而短暫，劑量相關(guān),袢利尿劑-呋塞米,速尿利尿作用強，但沒有動脈舒張作用持續(xù)時間短，降壓需用1天2-3次用于合并腎功能不全、心衰、嚴重水腫,醛固酮拮抗劑,螺內(nèi)酯，安體舒通作用于遠曲小管和集合管，對腎小管其他各段

25、無作用，利尿作用較弱具有額外的心血管靶器官保護作用不良反應(yīng)：常見高鉀血癥胃腸道反應(yīng)少見：抗雄激素樣作用：男性乳房發(fā)育低鈉血癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等,利尿劑特點比較,利尿劑的臨床特點,小劑量即可取得滿意的降壓效果盡量不要使用大劑量小劑量如果降壓不理想，可加用其他降壓藥物作用溫和、確切、持久，能減輕其他降壓藥導(dǎo)致的水鈉潴留不易產(chǎn)生耐受性價廉長期使用可以降低心血管發(fā)病率和死亡率,利尿劑的臨床特點,可與利尿劑聯(lián)合使用的其他

26、降壓藥利尿劑+CCB利尿劑+ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑還具有保護心血管系統(tǒng)的作用,利尿劑的安全性,代謝性不良反應(yīng)：電解質(zhì)低血氯性堿中毒，低血鉀，低血鎂，低血鈉及高血鈣，高尿酸血癥保鉀性利尿劑導(dǎo)致高血鉀糖耐量降低血脂其他：直立性低血壓，男性性功能低下小劑量可以避免,,影響相對較小,利尿劑的患者教育,治療前和治療中均應(yīng)堅持改善生活方式應(yīng)在早上同一時間服藥，以減少夜尿服藥開始階段，會有多尿現(xiàn)象，但會隨時間而消失

27、（排鉀利尿劑）可能出現(xiàn)低鉀多服含鉀高的食物注意腿抽筋、肌肉無力等癥狀定期監(jiān)測血鉀,,β受體阻滯劑（Beta Receptor Blocker）,可能的降壓機制：使心排出量降低減弱或取消兒茶酚胺對心臟的興奮作用，使心率減慢，心收縮力減弱抑制腎素的釋放阻斷腎臟球旁細胞的β1受體通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少不良反應(yīng)機制：阻斷β2受體，支氣管收縮，增加呼吸道阻力心功能抑制：心率過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯,β受體阻滯劑

28、,適用于心率較快的中青年患者或合并心絞痛及心肌梗死后的高血壓患者適應(yīng)癥：在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）陳舊心肌梗死高危冠狀動脈疾病陣發(fā)性室上性心動過速和房顫甲亢周期性偏頭痛,β受體阻滯劑,非選擇性（ β 1,β2）普萘洛爾索他洛爾噻嗎洛爾納多洛爾吲哚洛爾選擇性（ β 1）美托洛爾阿替洛爾比索洛爾作用于α1+ β受體拉貝洛爾卡維地洛,美托洛爾,心臟選

29、擇性，大劑量時選擇性消失顯著降低血壓，并不引起直立性低血壓和電解質(zhì)紊亂其他作用：用作心肌梗死后治療可減少再梗死的發(fā)生率由于阻滯心臟異位起搏點腎上腺素能受體的興奮而可用于快速性心律失常本品能拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，可治療甲狀腺功能亢進引起的心律失常,美托洛爾,美托洛爾,不良反應(yīng)：常見：發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)一般不良反應(yīng)：疲勞，頭痛，頭暈循環(huán)系統(tǒng)：肢端發(fā)冷，心動過緩胃腸系統(tǒng)：腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉和便秘相互作用非二

30、氫吡啶類鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑對于房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)功能有相加的抑制作用，避免與維拉帕米合用，與地爾硫卓合用時調(diào)整劑量……,比索洛爾,高選擇性β1-腎上腺受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性在超出治療劑量時仍具有一定的β1-受體選擇性作用通常不會影響呼吸道阻力和β2調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)50%通過肝臟代謝，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出，由于藥物從腎臟和肝臟清除的比例相同，輕中度肝、腎臟功能異?；颊卟恍枰M行劑量調(diào)整,比索洛爾,作業(yè)4,藥物

31、對比分析-高血壓請以β受體阻滯劑為例，從臨床作用特點、不良反應(yīng)、注意事項三個方面比較不同β受體阻滯劑的作用特點，并且列出你所找到的循證證據(jù),同學匯報 10min,β受體阻滯劑特點比較,ISA擬交感活性,β阻滯劑的β1受體選擇性,選擇比率（%）,比索洛爾,倍他洛爾,美托洛爾,阿替洛爾,卡維地洛,Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,無內(nèi)在ISA、高選擇性的

32、β1阻滯劑治療MI療效更佳,β受體阻滯劑特點比較,ISA擬交感活性,,,β受體阻滯劑的安全性,不良反應(yīng)：支氣管痙攣心功能抑制監(jiān)測：心率,β受體阻滯劑的安全性,禁用：心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病患者慎用胰島素依賴性糖尿病患者,β受體阻滯劑的安全性,非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，減少HDL，血脂異?；颊咝璞O(jiān)測血脂停藥：需慢停。否則可引起血壓反彈、心絞痛發(fā)作，應(yīng)每3天減少50%可抑制心肌收縮力，故不宜與非

33、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑合用,,鈣離子拮抗劑（Calcium Channel Blocker）,阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流使血管平滑肌松弛，舒張血管而降壓，不減少心輸出量可用于各種程度的高血壓尤其適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛者非二氫吡啶類藥物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,鈣離子拮抗劑,二氫吡啶類硝苯地平尼莫地平尼索地平非洛

34、地平尼群地平氨氯地平非二氫吡啶類維拉帕米地爾硫卓,硝苯地平,第一代二氫吡啶類擴張正常供血區(qū)或缺血區(qū)冠狀動脈，緩解心絞痛擴張周圍動脈，降低心室后負荷，減少心肌耗氧量在心肌缺血再灌注時，可降低心肌細胞鈣超載所致的心肌損害，有利于心功能恢復(fù)對竇房結(jié)與房室結(jié)功能影響較小，外周血管擴張作用更強，更適用于治療心絞痛合并高血壓，竇性心動過緩或傳導(dǎo)功能失常的患者對呼吸道功能無影響，療效優(yōu)于BB,硝苯地平,口服吸收好，約30分鐘后達血

35、藥峰濃度舌下含服吸收快，2～3分鐘起效，20分鐘達高峰消除半衰期為1.7-3.4小時硝苯地平控釋片首次給藥后6-12小時達到高值穩(wěn)定水平，多劑量給藥后血藥濃度得到維持速釋劑不適宜與高血壓的長期治療緩控釋劑應(yīng)整粒/片吞服,硝苯地平,緩釋片：納新同，宜欣控釋片：拜新同，欣然,硝苯地平,不良反應(yīng)：短暫且溫和面部潮紅外周水腫頭暈，頭痛，惡心，乏力相互作用通過CYP450 3A4系統(tǒng)代謝，肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑影響其代謝誘導(dǎo)

36、劑：利福平，苯妥英鈉，苯巴比妥抑制劑：抗真菌藥，西咪替丁環(huán)孢素、他克莫司,氨氯地平,第二代二氫吡啶類對周圍血循環(huán)作用突出，對血管的選擇性強口服起效時間24~96小時，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能異常者半衰期60h降壓平穩(wěn)，持續(xù)時間長適用于心絞痛者,氨氯地平,絡(luò)活喜，壓氏達,鈣離子拮抗劑作用比較,新一代鈣拮抗劑的一般特性,大多屬于二氫吡啶類劑型多為控釋、緩釋片，作用時間長，降壓平穩(wěn)對特異的血管選擇性高生物利用度高

37、副作用小，耐受性好,鈣離子拮抗劑的安全性,不良反應(yīng)：二氫吡啶類為水腫、頭痛、潮紅非二氫吡啶類可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制禁用慎用：心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑,,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）,高血壓和心衰治療中的一大進展通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ的生成減少激活緩激肽使血管擴張，血壓降低對各種程度的高血壓均有一

38、定的降壓作用對伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適合適用癥最廣的一類降壓藥,ACEIs,ACE是一種Zn++依賴性的金屬肽酶ACEI的共同作用是與ACE活性部位的Zn++結(jié)合，使之失活與ACE的Zn++活性基團結(jié)合的配基可以是巰基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI與ACE結(jié)合比前者更牢固，因此作用較強而持久,ACEIs的臨床優(yōu)點,對心臟的保護作用：對心室肥厚的影響對心力衰竭的影

39、響對心肌梗死的影響對腎臟的保護作用對糖尿病的影響對血管的保護作用,ACEI的適應(yīng)證,輕、中度及嚴重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重構(gòu)糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病透析抵抗腎性高血壓,ACEIs的臨床優(yōu)點,與其它類型降壓藥相比：不影響中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感神經(jīng)：對運動、 麻醉、性功能無影響不產(chǎn)生反射性心動過速對代謝影響不明顯減少胰島素抵抗血鉀穩(wěn)

40、定,ACEIs,根據(jù)化學結(jié)構(gòu)可分為： 巰基類：卡托普利、阿拉普利等羧基類：依那普利、貝那普利等磷酸基類：福辛普利、雷米普利等異羥肟基類：伊屈普利根據(jù)藥代動力學可分為經(jīng)腎通道排泄經(jīng)肝腎雙通道排泄根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對親和力可分為高親和力低親和力,喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利,,高,低,Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(s

41、uppl):1-20,羧基ACEI的組織親和力較高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低高組織RAAS親和力的ACEI可顯著減少心血管事件，其靶器官保護作用獨立于降壓作用,ACEIs的組織親和力,Maschio G, et al. N Engl J Med 1996:334:939-945,ACEIs藥代動力學特點,Circulation.2001;104:1985-91,ACEIs的安全性,不良反應(yīng)：咳嗽血鉀高血管性水腫禁用

42、慎用：妊娠腎動脈狹窄腎功能衰竭(血肌酐>265µmol/L或30mg/dL),,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）,通過阻滯血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ型，充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不利作用對逆轉(zhuǎn)左室肥厚、保護腎功能、延緩心力衰竭及腎病的進展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型臨床試驗的證據(jù)適應(yīng)癥與ACEI類似，但不引起 咳嗽反應(yīng)，病人耐受性較好目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳且不能

43、耐受的患者,ARBs,氯沙坦(Losartan)、纈沙坦(Valsartan),ARBs的安全性,不良反應(yīng)：頭痛、頭暈血管性水腫（罕見）、高血鉀無明顯相互作用,,α受體阻滯劑（Alpha Receptor Blocker）,選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸后α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張，血壓下降大多數(shù)情況下，可安全有效地降低血壓適用于血脂異?；蛱悄土慨惓５牟∪藢Ω哐獕翰∪诵难艿挠绊懮袩o證據(jù)主要

44、不良反應(yīng)為體位性低血壓，老年人服用時尤其應(yīng)該注意這一點,α受體阻滯劑,哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度44-70％，特拉唑嗪結(jié)構(gòu)與哌唑嗪相似而作用強度弱于前者，半衰期長，口服吸收完全，生物利用度90％，多沙唑嗪長效制劑，降壓平穩(wěn)，作用時間長，直立性低血壓較為少見適用于男性前列腺肥大及有糖耐量異常的高血壓患者,α受體阻滯劑的安全性,不良反應(yīng)：首劑低血壓、眩暈、暈厥、心悸少見：頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用藥過程中逐漸自行減少

45、,α受體阻滯劑的臨床特點,優(yōu)點：降壓作用明確對血糖、血脂代謝無副作用缺點：可能出現(xiàn)直立性低血壓耐受性較差,,復(fù)方制劑,不同作用機制的兩種小劑量降壓藥組成使用方便改善治療依從性常用固定配比復(fù)方制劑：傳統(tǒng)：復(fù)方利血平復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓O號）新型：ACEI+噻嗪類：厄貝沙坦-氫氯噻嗪ARB +噻嗪類：氯沙坦鉀-氫氯噻嗪BB+噻嗪類：比索洛爾-氫氯噻嗪，美托洛爾-氫氯噻嗪降壓藥+其他心血管藥：二氫吡啶類+他

46、汀類,其他,中樞交感神經(jīng)抑制劑：可樂定甲基多巴周圍交感神經(jīng)抑制劑：胍乙啶利血平直接血管擴張劑：肼苯達嗪腎素抑制劑阿利吉倫,,降壓藥的合理使用,降壓藥的合理使用,選擇降壓藥物時應(yīng)考慮的個體因素病人存在的心血管危險因素有無靶器官損害有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用患者所用的藥物有無相互作用降低心血管危險的證據(jù)有多少長期治療的經(jīng)濟承受能力,2014 evidence-based guideline for

47、the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),降壓藥的選擇-初始治療,對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療選擇（中等推薦——B級）：噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACE

48、I）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),降壓藥的選擇-初始治療,對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓

49、治療：噻嗪類利尿劑或CCB推薦級別：一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC

50、8),降壓藥的選擇-初始治療,在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appoi

51、nted to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),三種降壓策略—滴定治療,策略A：先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達標，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達到目標血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓；,2014 evide

52、nce-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),三種降壓策略—滴定治療,策略B：先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大

53、劑量以達到目標血壓；,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),三種降壓策略—滴定治療,策略C：起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)

54、合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from th

55、e panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8),降壓策略-后續(xù)評估與治療,降壓策略-后續(xù)評估與治療,降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。如果使用兩種藥物血壓仍未達標，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB）

56、避免ACEI和ARB聯(lián)合使用將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension. Canadian Journal of

57、Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension. Canadian Jour

58、nal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension. Canadi

59、an Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,CHEP2016指南,Hypertension canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension.

60、 Canadian Journal of Cardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT ?90INSIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAver

61、age,62%,100%,41%,55%,66%,45%,52%,51%,34%,48%,82%,54%,60%,90%,35%,93%,33%,41%,眾多臨床實踐證實：大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合治療才能達標,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:29–35,,,聯(lián)合治療患者比例（%）,,2010高血壓防治指南,高血壓藥物治療策

62、略-國內(nèi)指南,A: ACEI/ARB; B:β受體阻滯劑; C:二氫吡啶類鈣離子拮抗劑； D：噻嗪類利尿劑； α :α受體阻滯劑；F:低劑量復(fù)方制劑,低劑量復(fù)方制劑成為新趨勢,高血壓患者的隨訪,案例分析,患者李先生，68歲，既往有高血壓，雙側(cè)腎動脈狹窄，規(guī)律服用氨氯地平，5mg，QD治療。因水腫復(fù)診，體檢和實驗室檢查，血壓172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h(正常值<150mg/24h),血尿酸416umol/L(正常

63、值180-440umol/L),血鉀6.1mmol/L(正常值3.5-5.5mmol/L)。請為李先生調(diào)整降壓藥物方案。,參考資料,陳灝珠，林果為. 實用內(nèi)科學（第13版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report fr

64、om the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertention,復(fù)習重點,掌握高血壓的概念，診斷危險分層了解并熟悉高血壓的病因與發(fā)病機制掌握高血壓治療目標理解并掌握治療策略、治療原則熟悉并掌握常用降壓藥