高血壓藥物治療的原則和方案

1、標(biāo)題：高血壓藥物治療的原則和方案標(biāo)題：高血壓藥物治療的原則和方案呂卓人唐海波西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院應(yīng)用抗高血壓藥物是有效控制血壓，減少心腦血管事件的主要方法。據(jù)最近我國(guó)抽樣調(diào)查35~74歲高血壓患者的資料顯示，知曉率為44.7%，治療率為28.2%，而控制率（50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，更平穩(wěn)地控制血壓的波動(dòng)，包括防止清晨血壓急劇升高，從而起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。長(zhǎng)效降壓藥另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提高患

2、者治療的依從性。Greenberg[12]曾匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。提高依從性對(duì)于需終生治療的高血壓患者來說是十分重要的。5全面降低心血管危險(xiǎn)治療高血壓的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取利尿劑；CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效；ACEI或β受體阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好。但是，事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效果并不完

3、全一致。Materson等進(jìn)行了一項(xiàng)大型臨床研究（n=1200），患者隨機(jī)服用一種降壓藥（利尿劑氫氯噻嗪、β受體阻滯劑阿替洛爾、ACEI卡托普利、a受體阻滯劑哌唑嗪或作用于中樞的可樂寧），結(jié)果各種藥物將舒張壓控制在160100mmHg，或具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如合并有糖尿病、腎功能不全），往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在新的目標(biāo)水平130~13580~85mmHg[14]。PRATIK研究[15]將14066名高血壓患者按危險(xiǎn)

4、因素多少分成三組，第一組無危險(xiǎn)因素，第二組1~2個(gè)危險(xiǎn)因素，第三組危險(xiǎn)因素3個(gè)或3個(gè)以上。血壓控制率（14090mmHg）第一組為42.9%，第三組僅27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%。因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。從理論上講，應(yīng)該對(duì)具體病例進(jìn)行具體分析，給予有針對(duì)性，即“個(gè)體化”藥物治療。但事實(shí)上在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官

5、損害及其危險(xiǎn)因素等方面并沒有完全搞清，尚無一批作用機(jī)制不同、安全有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇，目前降壓治療不可能真正針對(duì)“個(gè)體”，實(shí)際上處于針對(duì)“群體”的狀態(tài)。因此，治療方案的研究和選擇是符合目前的實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。三、高血壓藥物治療方案聯(lián)合用藥有兩種形式，一種是固定小劑量的復(fù)方制劑，另一種是按需聯(lián)合。（一）固定小劑量復(fù)方制劑不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果更好，血壓控制率可由50%左右提高到

6、70%左右，而不良反應(yīng)卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有ACEI利尿劑、ARB利尿劑、CCB利尿劑、β受體阻滯劑利尿劑、CCBACEI等[16]。目前已證明有效而且安全，并在臨床上使用的固定小劑量復(fù)方制劑有：1.Capozide：卡托普利25mg或50mgHCTZ15mg或25mg。如單用卡托普利每天需服用3~4次，但加用HCTZ后每日只需服用1次。2.Preterax：培哚普利2mg吲噠帕胺0.625mg。3.

7、Ziac：比索洛爾2.5、5或10mgHCTZ6.25mg。如果單用比索洛爾2.5mg或HCTZ6.25mg，大約只有10%~20%的患者達(dá)到目標(biāo)血壓，但兩者聯(lián)合使用，達(dá)標(biāo)率可增至70%[17]。4.Hgzaar（海捷亞）：氯沙坦50或100mgHCTZ12.5或25mg。其他固定劑量的復(fù)方制劑還有20多種（表1）。固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本效益比。但是，

8、固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對(duì)ACEI或和β受體阻滯劑的劑量進(jìn)行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。（二）按需聯(lián)合用藥治療方案1978年世界衛(wèi)生組織肯定了階梯治療，并成為臨床醫(yī)生治療高血壓的用藥步驟。經(jīng)10年來的廣泛實(shí)踐，加上新的降壓藥的不斷問世，階梯治療又有新的發(fā)展。1988年美國(guó)高血壓普查治療委員會(huì)推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序（