難治性高血壓的藥物治療流程

1、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院王紅衛(wèi),難治性高血壓的藥物治療流程,使用不適宜治療方案依從性差不良生活方式未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的患者,難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞,難治性高血壓,Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526Mancia G, et al Eur Heart J 2007, 28(12):1462-1536,,發(fā)生率數(shù)

2、據(jù)質(zhì)量不佳——但是…有些患者確實存在難治性高血壓,未控制高血壓的患者人群,老年難治性高血壓,推薦難治性高血壓定義,在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的 3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療 4 周后，診室和診室外（包括家庭和動態(tài)血壓監(jiān)測）血壓仍在目標水平以上）,以前的難治性高血壓的定義界限模糊，其實際患病率難以確定,2016法國高血壓學(xué)會 / 法國心血管學(xué)會（FSH/FSC） 專家共識聲明

3、：難治性高血壓管理要點,,,,,,,,,,,,,,A+C+D,,如何調(diào)整藥物的劑量到足量,難治性高血壓?,,,調(diào)整CCB或RASI劑量,老年單純高血壓，宜以CCB為基礎(chǔ)，在聯(lián)合過程中首先加量糖尿病或CKD，宜以RASI為基礎(chǔ)，在聯(lián)合過程中首先加量,,？,2A+2C+D 2A+2B+D,全劑量聯(lián)合方案難道不包括利尿劑嗎？,2A + 2C +1/2 D(?),“應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物”,,,VALUE

4、: 設(shè)計選擇性加量至目標 BP (<140/90 mmHg),,,,,,,,,,,Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 16

5、0 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平組,V 160 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on,,纈沙坦組,,,,,,,,篩選,隨機,,End of treatment adjustment period,Rolloverfromprevious

6、 therapy(92%),,*Patient visits every 6 months for months 6–72.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,（先加量后聯(lián)合）,由于腎臟存在壓力性利鈉機制，任何降壓藥治療使血壓降低時，均可導(dǎo)致鈉潴留增加，從而降低降壓治療的療效。,利尿劑增強其它降壓藥物療效的機制,,AHA關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明,難治性高血壓常伴有容量潴留而導(dǎo)致血壓難控制

7、在所有降壓藥物中,利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物血壓控制不僅需要利尿劑,而且需要正確地使用利尿劑 長效噻嗪類利尿劑效果最佳,氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪,Hypertension 2008; 51:1403,,如何確保患者的降壓治療是最佳的,難治性高血壓,,調(diào)整利尿劑,,,,4藥聯(lián)合方案,,,利尿劑加量,,噻嗪型改為噻嗪樣,,噻嗪樣改為袢利尿劑,,A+C+D,治療難治性高血壓的三藥聯(lián)合方案中利尿劑可使用的劑量范圍,JAM

8、A. 2014;311(21):2216-2224.,,如何確保患者的降壓治療是最佳的,難治性高血壓,,調(diào)整利尿劑,,,,4藥聯(lián)合方案,,,利尿劑加量,,噻嗪型改為噻嗪樣,,噻嗪樣改為袢利尿劑,,A+C+D,噻嗪類利尿劑藥代動力學(xué)特征,N Engl J Med 2009;361:2153-64,噻嗪樣利尿劑清除半衰期和作用持續(xù)時間，均長于噻嗪型利尿劑,N Engl J Med 2009;361:2153-64,ACEI+吲達帕胺降壓達標

9、率優(yōu)于ACEI+HCTZ,Cicely M, et al. Int J Gen Med. 2012;5:725-34,,如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训?難治性高血壓,,調(diào)整利尿劑,,,,4藥聯(lián)合方案,,,利尿劑加量,,噻嗪型改為噻嗪樣,,噻嗪樣改為袢利尿劑,,A+C+D,慢性腎病合并難治性高血壓：使用袢利尿劑,慢性腎病（CKD）是與難治性高血壓相關(guān)的最常見合并癥之一NICE和 KDIGO 指南推薦腎小球濾過率<30ml/min

10、時，使用袢利尿劑腎病綜合征或心衰出現(xiàn)水腫或容量負荷過重患者也適用袢利尿劑其中呋塞米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次。,難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?,對于慢性腎病的患者，需要選擇襻利尿劑，因其能有效地控制容量和血壓呋噻米（速尿）為短效利尿劑，需日服三次，否則利尿作用在短期內(nèi)消失后更促使腎對水鈉儲留，造成相反的效果,Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419,--

11、--AHA關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明,,如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训?難治性高血壓,,調(diào)整利尿劑,,,,4藥聯(lián)合方案?,,,利尿劑加量,,噻嗪型改為噻嗪樣,,噻嗪樣改為袢利尿劑,,A+C+D,難以控制的高血壓加用螺內(nèi)酯降壓療效顯著,n=1411，難治性高血壓，在已有三種降壓藥基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均劑量為25 mg）降壓，中位數(shù)治療時間為1.3年,難以控制的高血壓,,,,,160,140,120,100,80,60,40,20,0,聯(lián)

12、合螺內(nèi)酯前,聯(lián)合螺內(nèi)酯后,聯(lián)合螺內(nèi)酯前,聯(lián)合螺內(nèi)酯后,平均血壓（mmHg）,159.1,135.1,85.3,75.8,,△SBP=21.9（95%CI 20.8,23.0）,,△DBP=9.5（95%CI 9.0,10.1）,Hypertension 2007;49;839-845,ASCOT-BPLA難治性高血壓亞組,PATHWAY-2試驗,納入的難治性高血壓患者已經(jīng)聯(lián)合使用3種藥物的最大耐受劑量：ACEI/ARB、CCB和噻嗪

13、類利尿劑在基線血壓治療的基礎(chǔ)上，患者隨機順序接受12周的螺內(nèi)酯（25-50mg）、比索洛爾（5-10mg）、多沙唑嗪（4-8mg）和安慰劑治療。在每個治療周期的基線、6周和12周，分別記錄診室和家庭血壓主要終點為平均家庭SBP，次要終點為診室SBP,PATHWAY-2試驗：螺內(nèi)酯的全勝！,在314名患者中，與安慰劑相比，螺內(nèi)酯組HSBP下降8.70 mmHg（P<0.001），多沙唑嗪組下降4.03 mmHg（P<0.0

14、01），比索洛爾組4.48 mmHg（P<0.001），后兩組平均下降4.26 mmHg（P<0.001）。,總體來說，3/4的難治性高血壓患者服用螺內(nèi)酯血壓控制得到較大的改善，60%的患者達到血壓控制標準（P<0.001）。,- 8.70,- 4.26,,ESH 指南不推薦慢性腎病患者常規(guī)服用醛固酮受體拮抗劑，尤其是聯(lián)合使用 RAS 系統(tǒng)抑制劑KDIGO指南也列出了醛固酮受體拮抗劑潛在風(fēng)險建議 eGFR ≥ 30

15、 ml/min/ 1.73m² 且血鉀≤ 4.5 mmol/l 的慢性腎病患者可使用低劑量醛固酮受體拮抗劑，并且嚴密監(jiān)測血鉀及肌酐水平,,對于年齡 < 80 歲且不存在可治愈病因的難治性高血壓患者，推薦啟動四聯(lián)降壓治療，包括螺內(nèi)酯 12.5～25 mg（確定不存在禁忌證的情況下作為一線用藥）。需監(jiān)測血鉀和肌酐水平。若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無效或治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，建議使用 β 受體阻滯劑、α 受體阻滯劑或

16、中樞降壓藥。（2C 類推薦，等級 ++）,2016法國高血壓學(xué)會 / 法國心血管學(xué)會（FSH/FSC）專家共識聲明：難治性高血壓管理要點 J Hum Hypertens. 2016 Jan 28,A+C+D,,如何確?；颊叩慕祲褐委熓亲罴训?難治性高血壓,,調(diào)整藥物劑

17、量,,,,4藥聯(lián)合方案,,RDN,第５種,,,血壓140-159/90-99mmHg的低、中?；颊?血壓160-179/100-109mmHg的中、高?；颊撸?級高血壓,高于靶目標值20/10mmHg的很高?；颊?單藥,繼續(xù)單藥治療,spc,將spc中的一種成分增加劑量,將spc增至2片,換用另一種spc,維持治療隨訪,Spc+第三種藥,按難治性高血壓處理,血壓達標,SBP>140和/或DBP>90mmmHg,血壓達標,血壓