難治性便秘的藥物治療

1、難治性便秘的藥物治療,北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 方秀才,難治性慢性便秘Intractable/ Refractory Chronic Constipation,便秘癥狀持續(xù)，嚴(yán)重影響生活常規(guī)治療措施效果不佳依賴刺激性瀉劑或灌腸,許琳，等. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床 2008,28:387Yalcin S，et al. Bratisl Lek Listy 2009,110:35,慢性便秘患者對治療的滿意度,顯著 6%,較明顯 41%,不明顯

2、 43%,無效 10%,北京10家醫(yī)院對門診慢性便秘患者調(diào)查（n=522），53%患者報告對以往的治療不滿意！,劉巍，等.胃腸病學(xué) ，2010, 15：95,常用通便藥的療效調(diào)查,1,N=909療效評分：1= 無效，2= 部分有效， 3= 明顯有效，4= 非常明顯絕大多數(shù)便秘患者對所用的通便藥物療效不是很滿意,張軍，等. 2011年全國消化會議,難治性便秘的原因,疾病復(fù)雜性 患者特殊性 醫(yī)生關(guān)注度,對癥狀的

3、全面評估引起便秘的原因可能病理生理機(jī)制影響療效的因素恢復(fù)正常排便生理患者的感受,結(jié)腸無力多種功能性排便障礙傳輸延緩＋排便障礙合并結(jié)構(gòu)改變 直腸前突 直腸黏膜脫垂,生活飲食習(xí)慣排便習(xí)慣治療信心和耐心經(jīng)濟(jì)原因合并其他慢性疾病合并精神心理問題,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評價新藥的療效藥物治療的地位,內(nèi) 容,

4、根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評價新藥的療效藥物治療的地位,功能性便秘：癥狀譜提示可能的病理生理機(jī)制,方秀才，劉寶華. 慢性便秘. 2015,難治性（功能性）便秘的病理生理,N＝131,Mertz，et al. Am J Gastroenterol 1999, 94: 610,功能性便秘：根據(jù)可能病理生理機(jī)制選擇治療,方秀才，劉寶華. 慢性便秘. 2015,聚乙二醇 v

5、s 乳果糖治療功能性便秘—多中心隨機(jī)對照研究,方秀才，等. 中國新藥雜志 2002，11：479,2周 4周 顯 效,2周 4周 有 效,小麥纖維素顆粒和聚乙二醇 治療老年人功能性便秘的療效比較,全面采集病史的重要性,是否便秘：解釋正常排便生理主要癥狀群：選擇藥物治療，進(jìn)一步檢查特異性癥狀：提示特殊病因、

6、機(jī)制警報癥狀：有針對性檢查排除器質(zhì)性疾病患者感受：制定治療目標(biāo)精神心理狀態(tài)：改善心理障礙,警報征象(Alarm sign),>40歲新發(fā)病者便血/大便潛血陽性：痔？貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評價新藥的療效藥物治療的地位,中國慢性便秘診治指南,輔助檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料

7、對于科學(xué)評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的在以科研為目的時，這些檢查方法能提供客觀的觀察、評估指標(biāo)對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常,排除器質(zhì)性疾病常規(guī)化驗(yàn)和結(jié)腸鏡結(jié)腸鋇劑造影 CT結(jié)腸鏡腹盆腔其他影像學(xué)檢查評估結(jié)直腸和肛門功能胃腸傳輸時間測定（GITT）肛門直腸壓力測定（ARM）球囊逼出試驗(yàn)排糞造影 肛

8、腸肌電圖會陰神經(jīng)終末運(yùn)動潛伏期,功能性排便障礙合并形態(tài)學(xué)改變,長期功能異常導(dǎo)致直腸前突？在直腸前突的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)性排便？有些直腸前突患者并無便秘癥狀,對難治性便秘患者要注意合并形態(tài)結(jié)構(gòu)的 改變加重便秘、使藥物治療效果效果下降,功能性和/或形態(tài)結(jié)構(gòu)改變輔助檢查,根據(jù)輔助檢查調(diào)整治療方案,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評價新藥的療效藥物治療的地位,提

9、高藥物治療療效的舉措,啟動治療 清除腸道梗阻 足劑量 備用藥、應(yīng)急措施聯(lián)合用藥足夠療程保證纖維素和水的攝入量培養(yǎng)便意和規(guī)律排便習(xí)慣逐漸減藥、停藥，必要時最小劑量維持,刺激性瀉劑使用原則,比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物（番瀉葉、大黃、蘆薈、何首烏、決明子、鼠李、丹參）、蓖麻油能刺激腸蠕動，增加腸動力，減少吸收易出現(xiàn)藥物依賴、電解質(zhì)紊亂等長期應(yīng)用可引起結(jié)腸黑變病建議：短期、間斷使用,關(guān)注患者的感受和精神心理狀態(tài),功

10、能性便秘患者的心理狀態(tài)（n=28）,辛海威，等.胃腸病學(xué)，2012，17:87許琳，等. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床 2008, 28:387,59%難治性便秘患者合并精神心理障礙精神心理障礙影響綜合治療效果,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評價新藥的療效藥物治療的地位,治療慢性便秘的新藥及其療效,,Tack J, et al. Gut 2009, 58:357Ke

11、MY，et al. Neurogastroenterol Motil, 2012,24:999Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ, et al. NEJM.2011;365:527,新藥和“老藥”的療效,普蘆卡必利12周療效,利那洛肽12周療效（>9周）,魯比前列酮2周、4周療效,Camilleri M，et al. Expert Opin

12、 Pharmacother. 2011,11:451 Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ, et al. NEJM.2011;365:527,小麥纖維素顆粒、聚乙二醇周、8周療效,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評價新藥的療效藥物治療的地位,病 例（1）,女性，39歲。首診日

13、期：2013-11-20便秘20年6年前：排便3日1次，成形便，排便費(fèi)力（用力排便時直腸沒有力量將大便推出體外）近6年：灌腸400ml后憋2小時，同時飲水500ml 憋尿，刺激排便--黃色成形，不費(fèi)力，無不盡感；否則，1日不排便則心煩雙下肢乏力、疼痛。全面關(guān)節(jié)、免疫檢查無異常,病 例（2）,鋇灌腸和結(jié)腸鏡：結(jié)腸冗長MRI：恥骨直腸肌肥厚GITT：結(jié)腸傳輸延緩ARM：不協(xié)調(diào)性排便,能停用灌腸和憋尿嗎？能！聚乙二醇 20

14、g bid，1周后 可自主排便,手術(shù)治療指證：頑固性便秘結(jié)腸冗長、傳輸延緩恥骨直腸肌肥厚,服用黛力新 1# qd 5月 無效賽樂特 7.5mg-10mg-20mg qd,自主排便：1-3次/日，成形情緒樂觀，仍夜尿雙下肢知覺恢復(fù),HAMA 21，HAMD 22,4周后,病 例（3）,小 結(jié),首先要明確“難治”的原因根據(jù)主要癥狀群選擇藥物根據(jù)輔助檢查結(jié)果調(diào)整治療方案足劑量、足療程，聯(lián)合用藥有針對性選用新藥

15、強(qiáng)調(diào)個體化的綜合治療,第十四屆北京協(xié)和醫(yī)院 胃腸功能性疾病和心理障礙研討會 （國家繼續(xù)教育項(xiàng)目） 2015年11月21日星期六 —北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 胃腸功能和動力性疾病臨床研究中心