難治性心力衰竭的治療

1、難治性心力衰竭的治療,基礎(chǔ)治療,絕對(duì)臥床休息:包括體力、腦力、精神上的合理休息。嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量（除非有低鈉血癥）每天測(cè)量體重、記錄24小時(shí)尿量 調(diào)整利尿劑的使用劑量 觀察水鈉潴留的控制情況 并控制入液量在750ml/d以下,,不同病因的治療,治療前首先分析影響心排血量的六大因素：　心肌收縮力；　心率；　心臟前負(fù)荷；　心臟后負(fù)荷；　心臟結(jié)構(gòu)；　心臟比鄰的心外

2、結(jié)構(gòu),前負(fù)荷改變,前負(fù)荷過(guò)重 瓣膜返流或分流性病變 甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、腳氣病等高心排血量狀況 積極治療原發(fā)病 加強(qiáng)利尿 選用小靜脈擴(kuò)張劑,,前負(fù)荷不足,持續(xù)應(yīng)用利尿劑、 心衰患者 進(jìn)食不足或伴惡心嘔吐、 加用血管擴(kuò)張

3、劑或使用過(guò)度 心排血量減少 加重心力衰竭,,,,,停用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，或予以減量，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量,后負(fù)荷過(guò)重,高血壓肺栓塞,,,積極降壓和選用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑,根據(jù)肺動(dòng)脈造影選擇溶栓、抗凝或介入治療。,心肌收縮的嚴(yán)重不協(xié)調(diào),冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收縮的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)所致的RHF，則應(yīng)爭(zhēng)取作室壁瘤切除及冠脈旁路手術(shù),二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血,如為二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血，實(shí)為左心房衰竭。如給予洋地黃

4、治療，當(dāng)患者是竇性心律時(shí)，并無(wú)明顯治療作用。 相反，由于右心室收縮力的增強(qiáng)，右心排血量的增多而加重肺淤血。 血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管、肺靜脈導(dǎo)致肺淤血進(jìn)行性加重，回心血量減少心排量降低，以上兩種藥物均可使呼吸困難癥狀加重,成為心力衰竭難以糾正的重要原因。,二尖瓣狹窄所致的肺循環(huán)淤血,正確的治療是首先用應(yīng)用β受體阻滯劑，減慢心率，延長(zhǎng)左心室的舒張期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收縮，從而減輕肺淤血和緩解癥

5、狀，對(duì)于存在水腫及呼吸困難難以緩解的患者應(yīng)給予利尿劑治療，爭(zhēng)取手術(shù)治療是其治療的關(guān)鍵,急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭,急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時(shí)，常無(wú)水鈉潴留所致的前負(fù)荷過(guò)度，急性缺血的心肌對(duì)洋地黃既不敏感又易致毒性反應(yīng)，因此宜選用擴(kuò)血管治療為主,肺心病發(fā)生RHF時(shí),肺心病發(fā)生RHF時(shí)，由于缺血致肺血管收縮引起右室后負(fù)荷的加重及心肌收縮力的抑制，對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)很差。 應(yīng)予改善呼吸（必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸）糾正缺氧 輔

6、以血管擴(kuò)張劑和小劑量利尿劑 治療誘因，抗感染，糾正電解質(zhì)失調(diào),心室舒張功能減退所致的心力衰竭,見(jiàn)于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黃和其他正性肌力藥物無(wú)助于心室舒張功能的衰竭，相反可導(dǎo)致惡化，不宜選用。鈣離子拮抗劑及β受體阻滯劑具有改善心室舒張功能的作用,冠心病、高血壓病引起的RHF,診斷評(píng)價(jià)存在冠心病、陳舊性心肌梗死或高血壓病史以及相關(guān)證據(jù)；具有難治性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；床旁超聲心動(dòng)圖（UCG）：左室射血分?jǐn)?shù)L

7、VEF≤40％，左室舒張末容積（LVEDV）增大、血漿腦鈉素（BNP）水平明顯增高；了解血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平；評(píng)價(jià)有否誘發(fā)因素及相關(guān)并發(fā)癥。,治療方案,血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油或?yàn)趵貭柍掷m(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）。腎功能正常者西地蘭0.2～0.4mg Qd或地高辛0.125～0.25mg Qd,腎功能異?；颊叨久ㄗ榆誎 0.125mg Bid 更為安全。,治療方案,速尿靜脈輸入,同

8、時(shí)注意補(bǔ)鉀或者服用相同劑量的安體舒通,根據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量（注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及體重變化）。,治療方案,臨床癥狀改善, 水鈉潴留消退,逐漸停止靜脈血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量，停止靜脈速尿的應(yīng)用，腎功能正?？诜p氫克尿塞，腎功能異?？诜倌颍笳呖诜搀w舒通易導(dǎo)致高血鉀，應(yīng)當(dāng)小心使用，并且監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。心功能改善至Ⅲ級(jí)以內(nèi)時(shí)，開(kāi)始應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量至改善癥狀的最小

9、劑量。,風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫,1 介入治療或手術(shù) 國(guó)際上心臟瓣膜病HF治療的一致意見(jiàn)是：對(duì)所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜（因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入治療或手術(shù)是有效的，提高長(zhǎng)期存活率）；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損也應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)。,2 無(wú)法手術(shù) 無(wú)法手術(shù)的患者往往為晚

10、期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬化造成頑固性低蛋白血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透壓降低,造成循環(huán)血容量不足，進(jìn)一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達(dá)到利尿效果，此外患者對(duì)洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過(guò)調(diào)整洋地黃的劑量達(dá)到治療效果。,治療方案：,注意祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因。糾正失調(diào)的電解質(zhì)水平，如果存在嚴(yán)重的低鈉血癥，血清鈉在125mmol/L以下

11、應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充1.5％～3％的氯化鈉溶液。嚴(yán)格限制輸液量，每日輸液量不應(yīng)超過(guò)250ml，輸液的目的僅限于靜脈使用利尿劑、調(diào)整電解質(zhì)失調(diào)及糾正低蛋白血癥等治療。,糾正頑固的低蛋白血癥，間斷補(bǔ)充白蛋白,提高膠體滲透壓，提高循環(huán)血容量，積極應(yīng)用利尿劑，主要是靜脈應(yīng)用速尿，其用藥劑量根據(jù)尿量調(diào)整可間斷靜脈注射或24小時(shí)持續(xù)泵入（如速尿40mg靜脈推入后，5～10mg/h持續(xù)靜脈泵入），最大劑量不超過(guò)1.0g/d，根據(jù)尿量，血清鉀水平及血清肌酐

12、的變化情況決定口服安體舒通的劑量。隨著尿量的增多，水腫的逐漸消退及心臟前負(fù)荷的減輕，HF的臨床癥狀可得到緩解。,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，電解質(zhì)情況，因隨著尿量的增多容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心臟驟停及呼吸衰竭。也應(yīng)注意循環(huán)血容量不足導(dǎo)致的腎前性腎功能不全,藥物應(yīng)用中注意的問(wèn)題,（1）磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類慎用，硝普鈉、烏拉地爾禁用于嚴(yán)重瓣膜狹窄的患者，因以上藥物可導(dǎo)致體肺循環(huán)淤血的進(jìn)一步加重及心排量的進(jìn)一步降低?！　　　。?

13、）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，治療慢性HF 的長(zhǎng)期臨床實(shí)驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病HF患者入選在內(nèi)，因此，沒(méi)有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來(lái)替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。,藥物應(yīng)用中注意的問(wèn)題,3）血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患者，減輕后負(fù)荷增加心排血量而減少返流。用于①④有癥狀的重度HF因其他疾患而無(wú)法手術(shù)者。②重度HF換瓣術(shù)前短期治療。③無(wú)

14、癥狀的AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期。④已經(jīng)手術(shù)置換瓣但持續(xù)收縮功能異常。,藥物應(yīng)用中注意的問(wèn)題,4）ACEI有擴(kuò)血管作用，慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過(guò)度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。5）負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者。β受體阻滯劑僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。6） 二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。,肺心病RHF,肺心病心力衰竭的主要誘因

15、是呼吸道感染和缺氧。 因此控制感染，改善通氣情況，糾正缺氧和CO2潴留是治療的重點(diǎn)，如能及時(shí)糾正以上誘因，可以防止發(fā)展成難治性心力衰竭。,1）通暢呼吸道,氧療，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼吸功能。 盡早給予足夠的抗菌素治療,采取降階梯治療原則，有效控制感染，多數(shù)患者癥狀能夠隨之緩解。 對(duì)治療效果不佳發(fā)展成難治性心力衰竭的患者考慮應(yīng)用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血管藥物,2）利尿劑：消腫、減少血容量和

16、減輕右心負(fù)荷。利尿劑宜在監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況下,小量,間斷使用。以免因利尿過(guò)快過(guò)猛,造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。\一般輕度水腫可不用利尿劑；中度水腫可用氫氯噻嗪12．5～25mg，安體舒通10～20mg，每日1～2次。個(gè)別重度水腫口服治療無(wú)效者，可應(yīng)用呋塞米20～40mg肌肉或靜脈注射，視具體情況每日1～2次,注意補(bǔ)充氯化鉀，以防低鉀低氯性堿中毒發(fā)生。水腫大部消退后應(yīng)及時(shí)停用利尿劑。,3）強(qiáng)心劑：對(duì)肺心病右心

17、衰竭療效差，且因低氧血癥易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑，劑量宜小，一般為洋地黃常規(guī)劑量的1／2～2／3。常用的制劑有毛花苷丙 0．2mg，或毒毛旋花子甙K 0．125mg，加于葡萄糖液20mL中靜脈緩慢推注。注意糾正缺氧，必要時(shí)補(bǔ)鉀，以防洋地黃中毒。因肺功差可引起心率快，不能以心率減慢與否作為洋地黃用量是否足夠的唯一指征，應(yīng)結(jié)合臨床。,4）非洋地黃類正性肌力藥物：①磷酸二酯酶抑制劑：最常用的是米力農(nóng)，

18、通過(guò)選擇性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，而cAMP又可使Ca2+從肌漿網(wǎng)及鈣池中動(dòng)員出來(lái)，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度升高，因而增加心肌收縮力。 ②β受體興奮劑：臨床應(yīng)用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通過(guò)興奮β1和／或β2受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加，并解除支氣管痙攣，而改善肺通氣功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及誘發(fā)心律失常之弊，應(yīng)予注意。,4）血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，緩

19、解肺動(dòng)脈高壓，對(duì)肺心病難治性心力衰竭有一定療效。 應(yīng)選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑，減輕肺動(dòng)脈高壓。血液動(dòng)力學(xué)資料顯示靜脈應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉、米力農(nóng)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、均可起到較好的降低肺動(dòng)脈高壓的作用，其統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異，開(kāi)搏通12.5mg Q6h含服即可達(dá)到相似的治療效果且用藥方便,經(jīng)濟(jì),可靠。,血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動(dòng)脈，具有降低血壓，加快心率，降低血氧分壓，升高二氧化碳分壓

20、等副作用。盡量選用對(duì)心率和周圍血壓影響較小或無(wú)影響的制劑，治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心功能及動(dòng)脈血?dú)狻?最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，肺毛細(xì)血管楔嵌壓>15～18mmHg，肢體動(dòng)脈壓>90～100mmHg效果較好，并從小劑量開(kāi)始，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，逐漸加大劑量。伴有肺性腦病者不宜用擴(kuò)血管治療，有效血容量不足或休克者必須查清原因，糾正后方慎重考慮使用。有出血傾向或器官有活動(dòng)性出血者忌用。,在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦

21、病、難治性低鈉、低鉀、低氯血癥，為死亡及HF難以控制的原因，因此及時(shí)糾正電解質(zhì)失調(diào)，十分重要，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)特別是血清鈉、血清鉀水平保持在正常值狀態(tài)。,,監(jiān)測(cè)電解質(zhì),3．?dāng)U張型心肌病RHF,1）以左心衰為主，超聲心動(dòng)圖（UCG）左室 收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，預(yù)后相對(duì)較好。合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效果；而長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB，β-受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)

22、的進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較重要的作用。,3．?dāng)U張型心肌病RHF,,3．?dāng)U張型心肌病RHF,2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者，UCG全心明顯擴(kuò)大，室壁搏動(dòng)明顯減弱，LVEF< 25％者預(yù)后很差，治療應(yīng)限制入液量并加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用。以上療效較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)用血液濾過(guò)或血液透析的方法。治療參考（難治性心衰伴頑固性水腫的治療）。非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺（2～5μg

23、/kg/min）或米力農(nóng)（0.75mg/kg稀釋后靜注，繼以0.5μg/kg/min靜滴4h），適用于短期治療HF（一般不超過(guò)5天）。,3．?dāng)U張型心肌病RHF,）擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對(duì)緩解HF能起到一定的治療效果。應(yīng)用此方法的適應(yīng)證如下：擴(kuò)張型心肌病患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ級(jí)，左心室舒張末期內(nèi)徑≥65mm），左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.35），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波≥120ms），超聲心

24、動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰融合。,擴(kuò)張型心肌病RHF雙腔起搏器植入,禁忌證：重度主動(dòng)脈返流，全身感染性疾病，感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外治療的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)用雙心室起搏，對(duì)于多數(shù)患者可以改善血流動(dòng)力學(xué)，其確切療效特別是遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，目前臨床應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。,心血管病并發(fā)癥及心外因素所致RHF,慢性風(fēng)濕性心瓣膜病患者并發(fā)風(fēng)濕活動(dòng)、原

25、有器質(zhì)性心血管病患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、冠心病并發(fā)乳頭肌功能不全或大面積心肌梗死導(dǎo)致泵衰竭心源性休克、室間隔缺損并發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂或主動(dòng)脈竇瘤破裂、二尖瓣脫垂綜合征并發(fā)自發(fā)性腱索斷裂等等,心血管病并發(fā)癥及心外因素所致RHF,心外因素，包括其他系統(tǒng)或器官的病變，也可使心力衰竭加重或持續(xù)。如慢性支氣管和肺部炎癥、腎功能不全，特別是糖尿病腎病導(dǎo)致腎功能障礙及高度浮腫，泌尿系感染、肝硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、貧血、低蛋白血癥、肥胖、攝鹽過(guò)多等，

26、多次反復(fù)發(fā)生的肺動(dòng)脈血栓性心力衰竭也是導(dǎo)致心力衰竭持續(xù)與難治的重要原因。,電解質(zhì)紊亂，其中以低血鉀、低血鎂和低血鈉癥最為常見(jiàn)。前兩者可導(dǎo)致室性心律失常，尤其在使用洋地黃的病例中，可使心力衰竭加重。低鈉血癥，無(wú)論是稀釋性還是缺鈉性低鈉血癥，雖其血清鈉都降低并有疲倦、惡心嘔吐、淡漠嗜唾等臨床表現(xiàn)，但稀釋性低鈉血癥多伴有水腫，一般無(wú)口渴或皮膚脫水現(xiàn)象，血細(xì)胞比容常低于正常，兩種低鈉血癥都可使利尿劑失去利尿作用，后者成為頑固性水腫難以消退心衰