難治性心力衰竭的治療吉大二院心血管內(nèi)科

1、難治性心力衰竭的治療 吉大二院心血管內(nèi)科 陳麗娟,引 言,心力衰竭(Heart Failure，HF) 不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病

2、人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,,流行病學(xué)資料,? 重癥HF一年的死亡率達(dá)50%?約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個月內(nèi)死亡?住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。,重癥HF死亡的主要原因,,? 體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌 注不足

3、 ? 急性肺水腫? 心源性休克? 繼發(fā)性室顫、心臟停搏,心衰患者治療方法的選擇,評價左室功能(超聲/心室造影),,如果EF<=40%,評價循環(huán)血容量,,有水儲留的癥狀和體征,無水儲留的癥狀和體征,利尿劑(根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量),Digoxin,Β-阻滯劑,,,,,,,,1、風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室衰竭期全身高度浮腫,1 介入治療或手術(shù) 國際上心臟瓣膜病HF治療的一致意見是：對所有有癥狀的瓣膜性心臟

4、病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜（因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入治療或手術(shù)是有效的，提高長期存活率）；嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損也應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)。,2 無法手術(shù) 無法手術(shù)的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。因高度浮腫，心源性肝硬化造成頑固性低蛋白血癥，又因胃腸道淤血及攝入不足往往存在嚴(yán)重的低鈉血癥，以上兩種因素使血漿滲透

5、壓降低,造成循環(huán)血容量不足，進(jìn)一步加重少尿與全身水腫，盡管使用大劑量的速尿也難以達(dá)到利尿效果，此外患者對洋地黃制劑的有效劑量與中毒劑量十分接近，難以通過調(diào)整洋地黃的劑量達(dá)到治療效果。,2、肺心病RHF,肺心病心力衰竭的主要誘因是呼吸道感染和缺氧。 因此控制感染，改善通氣情況，糾正缺氧和CO2潴留是治療的重點(diǎn)，如能及時糾正以上誘因，可以防止發(fā)展成難治性心力衰竭。,1）通暢呼吸道,氧療，必要時呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼

6、吸功能。盡早給予足夠的抗菌素治療,采取降階梯治療原則，有效控制感染，多數(shù)患者癥狀能夠隨之緩解。對治療效果不佳發(fā)展成難治性心力衰竭的患者考慮應(yīng)用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血管藥物,2）利尿劑：消腫、減少血容量和減輕右心負(fù)荷。利尿劑宜在監(jiān)測電解質(zhì)情況下,小量,間斷使用。以免因利尿過快過猛,造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。一般輕度水腫可不用利尿劑；中度水腫可用氫氯噻嗪12．5～25mg，安體舒通10～20mg，每日1～2次。

7、個別重度水腫口服治療無效者，可應(yīng)用呋塞米20～40mg肌肉或靜脈注射，視具體情況每日1～2次,注意補(bǔ)充氯化鉀，以防低鉀低氯性堿中毒發(fā)生。水腫大部消退后應(yīng)及時停用利尿劑。,3）強(qiáng)心劑：對肺心病右心衰竭療效差，且因低氧血癥易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑，劑量宜小，一般為洋地黃常規(guī)劑量的1／2～2／3。注意糾正缺氧，必要時補(bǔ)鉀，以防洋地黃中毒。因肺功差可引起心率快，不能以心率減慢與否作為洋地黃用量是否足夠的

8、唯一指征，應(yīng)結(jié)合臨床。,4）非洋地黃類正性肌力藥物：①磷酸二酯酶抑制劑：最常用的是米力農(nóng)，通過選擇性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，而cAMP又可使Ca2+從肌漿網(wǎng)及鈣池中動員出來，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度升高，因而增加心肌收縮力。 ②β受體興奮劑：臨床應(yīng)用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通過興奮β1和／或β2受體，使心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加，并解除支氣管痙攣，而改善肺通氣功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及

9、誘發(fā)心律失常之弊，應(yīng)予注意。,4）血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，緩解肺動脈高壓，對肺心病難治性心力衰竭有一定療效。 應(yīng)選擇有效的肺動脈及肺小血管擴(kuò)張劑，減輕肺動脈高壓。血液動力學(xué)資料顯示靜脈應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉、米力農(nóng)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、均可起到較好的降低肺動脈高壓的作用，其統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異。,血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體循環(huán)動脈，具有降低血壓，加快心率，降低血氧分壓，

10、升高二氧化碳分壓等副作用。盡量選用對心率和周圍血壓影響較小或無影響的制劑，治療過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、心功能及動脈血?dú)狻?在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低鉀、低氯血癥，為死亡及HF難以控制的原因，因此及時糾正電解質(zhì)失調(diào)，十分重要，監(jiān)測電解質(zhì)特別是血清鈉、血清鉀水平保持在正常值狀態(tài)。,,監(jiān)測電解質(zhì),3、擴(kuò)張型心肌病RHF,1）以左心衰為主，超聲心動圖（UCG）左室 收縮功能減弱為特征，伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病H

11、F，預(yù)后相對較好。合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效果；而長期應(yīng)用ACEI或ARB，β-受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較重要的作用。,擴(kuò)張型心肌病RHF,2）癥狀以全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者，UCG全心明顯擴(kuò)大，室壁搏動明顯減弱，LVEF< 25％者預(yù)后很差，治療應(yīng)限制入液量并加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用。以上療效較差并存在著嚴(yán)重水腫的患者可應(yīng)用血液

12、濾過或血液透析的方法。治療參考（難治性心衰伴頑固性水腫的治療）。非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）或米力農(nóng)（0.75mg/kg稀釋后靜注，繼以0.5μg/kg/min靜滴4h），適用于短期治療HF（一般不超過5天）。,擴(kuò)張型心肌病RHF,3）擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全的患者采取雙腔起搏器植入使左右心室同步收縮對緩解HF能起到一定的治療效果。應(yīng)用此方法的適應(yīng)證如下：擴(kuò)張型心肌病患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ級

13、，左心室舒張末期內(nèi)徑≥65mm），左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.35），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波≥120ms），超聲心動圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰融合。,擴(kuò)張型心肌病RHF,禁忌證：重度主動脈返流，全身感染性疾病，感染性心內(nèi)膜炎和敗血癥，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。當(dāng)前國內(nèi)外治療的經(jīng)驗(yàn)是對于伴有血流動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)用雙心室起搏，對于多數(shù)患者可以改善血流動力學(xué)，其確切療效特別是遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，目前臨

14、床應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。,雙腔起搏器植入,急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭,急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭時，常無水鈉潴留所致的前負(fù)荷過度，急性缺血的心肌對洋地黃既不敏感又易致毒性反應(yīng). 因此宜選用擴(kuò)血管治療為主,冠心病、高血壓病引起的RHF,診斷評價存在冠心病、陳舊性心肌梗死或高血壓病史以及相關(guān)證據(jù)；具有難治性左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；床旁超聲心動圖（UCG）：左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤40％，左室舒張末容積（LVEDV）增大、血漿

15、腦鈉素（BNP）水平明顯增高；了解血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；評價有否誘發(fā)因素及相關(guān)并發(fā)癥。,治療方案,血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油或?yàn)趵貭柍掷m(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）。腎功能正常者西地蘭0.2～0.4mg Qd或地高辛0.125～0.25mg Qd,腎功能異常小劑量應(yīng)用 更為安全。,心室舒張功能減退所致的心力衰竭,見于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黃和其他正性肌力藥物無助于心室舒張功能的衰竭

16、，相反可導(dǎo)致惡化，不宜選用。鈣離子拮抗劑及β受體阻滯劑具有改善心室舒張功能的作用,其他改善心衰藥物及措施,新活素,人腦利鈉肽與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷苷酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合, 引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷的濃度升高和平滑肌的舒張。cGMP作為第二信使, 能擴(kuò)張動脈和靜脈, 迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓, 從而降低心臟的前后負(fù)荷, 并迅速減輕心力衰竭患者的呼吸困難程度和全身癥狀。,腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系

17、統(tǒng)的天然阻滯劑, 它可以拮抗心肌細(xì)胞、心纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮等過度激活產(chǎn)生的心臟毒性。它主要通過受體內(nèi)源性清除, 在利尿排鈉的同時,增加腎臟濾過率, 但不增加腎臟負(fù)擔(dān)。它可減少腎素和醛固酮的分泌, 亦拮抗后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。它參與血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié), 增加血管通透性, 降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量, 從而降低了心臟前、后負(fù)荷,并增加心輸出量。人腦利鈉肽沒正性肌

18、力和正性心率作用, 不增加心肌的耗氧, 也不致心律失常。,重組人腦利鈉肽的主要作用是: ①通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結(jié)合, 促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP) 的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張,cGMP 作為第二信使也使動脈和靜脈擴(kuò)張。②重組人腦利鈉肽可以拮抗心肌細(xì)胞、心臟纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮,它通過擴(kuò)張腎小球的入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收,提高了腎小球?yàn)V過率,增強(qiáng)了鈉

19、的排泄,產(chǎn)生明顯的利尿作用;以上機(jī)制降低了體循環(huán)的阻力,減低了心室的后負(fù)荷。③重組人腦利鈉肽可以減少腎素和醛固酮的分泌,拮抗垂體后葉素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用,從而降低了循環(huán)容量,減低了心室的前負(fù)荷,改善血管和腎臟的血流動力學(xué)平衡。,托伐普坦,托伐普坦是一種口服型選擇性非肽類精氨酸加壓素V2 受體拮抗劑,它可以競爭性的阻止精氨酸加壓素與V2受體結(jié)合,從而抑制精氨酸加壓素誘導(dǎo)的腎臟對水的重吸收。口服托伐普坦能明顯減輕患

20、者體重和水腫,且不破壞人體的電解質(zhì)平衡,并能有效地改善充血性心力衰竭患者并發(fā)的低血鈉癥狀。托伐普坦的耐受性好,治療中不必限制水的攝入,用藥后8 h內(nèi)可顯著增加患者體內(nèi)血鈉水平,這種效果持續(xù)時間可長達(dá)30 d。該藥常見的不良反應(yīng)為口干、渴感、暈眩、惡心、低血壓等。,CRRT,血液凈化技術(shù)治療頑固性心力衰竭, 可超濾脫水, 直接超濾淤血狀態(tài)的靜脈系統(tǒng)水分, 直接減輕心臟前負(fù)荷, 改善心功能還可濃縮血液, 提高膠體診透壓, 降低靜水壓, 有

21、利于組織間、漿膜腔的水分吸收而且可糾正組織、器官因無氧代謝所致的酸中毒狀態(tài), 并透出增加的血兒茶酚胺類物質(zhì)、血管緊張素、醛固酮等, 達(dá)到降低血管通透性, 增加心臟對藥物及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)敏感性的療效, 減少藥物用量。,機(jī)械通氣,由于嚴(yán)重的心力衰竭, 心肌收縮無力, 輸出量顯著減少, 左室舒張末期容積增加, 導(dǎo)致肺淤血是難治性心力衰竭引起低氧血癥的主要病理生理過程機(jī)械通氣可迅速糾正低氧血癥和酸中毒, 減少呼吸作功,緩解腎上腺素能刺激，