高血壓的聯(lián)合治療

1、高血壓的聯(lián)合降壓治療,徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科徐州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室 王向東徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所,降壓治療與心血管危險控制的基本觀點,,,,,,,,,,降壓治療的益處,收縮壓降低10~12mmHg或舒張壓降低5~6mmHg,,目前公認的降壓目標(biāo),高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療 (1),,,,,,,,,,高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療（2）,,,,,,,,,,高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療（3）,,,,,,,,,

2、,高血壓為什么需要聯(lián)合降壓治療（4）,,,,,,,,,,,,INVEST,,聯(lián)合治療是高血壓臨床實踐中最廣泛應(yīng)用的治療方案,臨床上常用的降壓藥,利尿劑:排鉀利尿劑,保鉀利尿劑CCB:DHP-CCB,NDHP-CCBß受體阻滯劑:美托洛爾,比索洛爾,阿替洛爾等ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等ARB:氯沙坦,厄貝沙坦,替米沙坦等 а1受體阻滯劑:特拉唑嗪,多沙唑嗪等抗交感神經(jīng)藥物:利血平等中樞降

3、壓藥:可樂定,甲基多巴,莫索尼定等,高血壓聯(lián)合治療的原則,,,,,,,,,,,血壓形成機制,,根據(jù)不同作用機制選擇聯(lián)合用藥(1),CO SVR利尿劑 CCB ACEIß受體阻滯劑 AR

4、B,,,,,,,,,,,,根據(jù)不同作用機制選擇聯(lián)合用藥(2),減少血容量 RAAS抑制 D ACEI

5、 ARB CCB β-B,,,,,,,,,,,ESC/ESH聯(lián)合用藥選擇,,利尿劑,α1B,βB,CCB,ARB,ACEI,,,,,,,,,,,,,,,,紅線為最值得推薦的聯(lián)合綠線為目前證據(jù)不足的聯(lián)合,,ABCD聯(lián)合治療方案,,,,,,,,,,

6、,,,,年齡<55歲和非黑人,NICE聯(lián)合治療方案,,,,,,,,,A,老年收縮期高血壓聯(lián)合治療方案,,D,,,,,,,D,,,,,B+D+C,糖尿病伴高血壓聯(lián)合治療方案,糖尿病伴高血壓,,,ACEI,,,ACEI +D,,,ACEI+D+C,,,,,,ARB+C+B,,螺內(nèi)脂＋C,腎素,,（>10mU/L),腎素,,（≤10mU/L),,,,,,螺內(nèi)脂＋C+ARB,,,螺內(nèi)脂＋C+ARB+多沙唑嗪,不宜聯(lián)合應(yīng)用的幾種情況

7、,,,,,,,,,,聯(lián)合治療方案 (1)ACEI/ARB+利尿劑（NICE指南推薦的兩種聯(lián)合治療方案之一）,,,,,,,,,,聯(lián)合治療方案 (2)ACEI/ARB + CCB （NICE指南推薦的兩種聯(lián)合方案之一）,,,,,,,,,,聯(lián)合治療方案 (3)CCB+β受體阻滯劑,,,,,,,,,,聯(lián)合治療方案 (4)NDHP-CCB+利尿劑,,,,,,,,,,聯(lián)合治療方案 (5)β受體阻滯劑+利尿劑,,,,,,,,,,聯(lián)

8、合治療的方案 (6),ACEI/ARB+ ß受體阻滯劑降壓療效:有待進一步積累經(jīng)驗,血管緊張素原,ßB,腎素,AⅠ,AⅡ,ACE,ACEI療效,相互拮抗,血管緊張素原,ßB,腎素,AⅠ,AⅡ,相互加強,ACE,ACEI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)合治療的方案 (6),ACEI/ARB+ ß受體阻滯劑,高血壓合并心衰:已證明有效COMET: а1 ß

9、受體阻滯劑+ACEIVal-HeFT: ARB+ß受體阻滯劑三聯(lián)治療: ß受體阻滯劑+ ACEI+ ARB 未證明有效(Val-HeFT),聯(lián)合治療方案 (7),ACEI+ARB,血管緊張素原,AⅠ,AⅡ,ACEI,AT1,AT2,ARB,ARB可消除ACEI引起的AⅡ ,醛固酮升高,因而可能有協(xié)同降壓作用,,,,,,,,旁路

10、,聯(lián)合治療的方案 (7) ACEI+ARB,器官保護方面的協(xié)同保護作用心功能,蛋白尿CALM, Val-HeFT,CHARM-added,聯(lián)合治療的方案 (7) ACEI+ARB,目前只用于重度高血壓或合并心衰,蛋白尿病人的最后選擇,聯(lián)合治療的方案 (8)抗交感神經(jīng)藥物+利尿劑,,,,,,,,,,聯(lián)合治療的方案 (9)保鉀利尿劑+排鉀利尿劑,,,,,,,,,,臨床上最值得推薦的聯(lián)合治療方案,ACEI+利尿劑NDH

11、P-CCB+利尿劑ß受體阻滯劑+利尿劑DHP-CCB+ ß受體阻滯劑ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP),小劑量聯(lián)合治療方案的優(yōu)點,,,,,,,,,,單藥增量方案的缺點,,,,,,,,,,合并各種臨床情況時聯(lián)合降壓方案的選擇,JNC-Ⅶ 適應(yīng)癥,高血壓合并糖尿病,,,,,,,,,,高血壓合并腦血管病,,,,,,,,,,高血壓伴左室肥大,,,,,,,,,,高血壓伴心肌梗死后,,,,,,,,,,高血壓伴心衰

12、,,,,,,,,,,高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛,,,,,,,,,,高血壓伴高脂血癥,,,,,,,,,,降壓藥對血脂的影響,NCNC,NCNC,NCNC,ARBCCB,NC,NC,NC,ACEI,5~20%10%,8~25%10%,0~5%NC,ß受體阻滯劑卡維地洛,4%,8%,4%,外用а受體阻滯劑,NC,10~20%,3~11%,利尿劑,HDL,TG,TC,降壓藥,,,,,,,,,,,,,,,,NC:no chan