重癥患者譫妄管理專家共識

1、重癥患者譫妄管理專家共識,中國冷靜治療研究組2019,GRADE系統(tǒng)評價方法,推薦意見最終綜合評分以0～9計分0～3分為不推薦4～6分為弱推薦7～9分為推薦,3,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,譫妄概論,譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)，主要特征為意識障礙和認(rèn)知功能改變。,推薦意見,1. 譫妄不僅是精神改變，還是一種多伴有病理生理改變過程的臨床綜合征［推薦強(qiáng)度：（7.63±0.94

2、）分］譫妄發(fā)生的機(jī)制有許多學(xué)說：如乙酰膽堿合成受損、膽堿能突觸的損傷、多巴胺水平升高、血漿氨基酸（色氨酸、酪氨酸）濃度的改變、膿毒癥導(dǎo)致神經(jīng)毒性反應(yīng)等。由此可見，譫妄未來的管理不應(yīng)僅滿足于控制精神癥狀，而應(yīng)從病理生理機(jī)制出發(fā)，尋找根本上的解決方法。,推薦意見,2. 譫妄是意識障礙的一種亞型，是腦功能異常的表現(xiàn)［推薦強(qiáng)度：（7.59±0.88）分］人的意識活動由意識水平和意識內(nèi)容兩部分組成，二者之一出現(xiàn)異常均屬于意識

3、障礙。譫妄患者意識水平高低不等，意識內(nèi)容雜亂無章，因此譫妄是意識障礙的具體表現(xiàn)形式之一，能反映腦功能的異常。有研究認(rèn)為，暴露于應(yīng)激源后，腦功能的崩潰及大腦連通性和可塑性的損害最終導(dǎo)致了譫妄的發(fā)生。而譫妄持續(xù)時間的延長亦與影響腦功能的組織學(xué)改變，如腦容量下降、腦白質(zhì)破壞等密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)譫妄管理，縮短譫妄持續(xù)時間，是保護(hù)腦功能的重要手段。,7,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,推薦意見,3. 疼痛是

4、重癥患者發(fā)生譫妄的常見原因，抑制疼痛可延緩譫妄的發(fā)生發(fā)展［推薦強(qiáng)度：（7.56±1.01）分］大部分患者在ICU期間會經(jīng)歷中至重度的疼痛，疼痛作為能產(chǎn)生不良應(yīng)激的軀體刺激因素，是引起重癥患者譫妄的重要原因重癥患者由于機(jī)械通氣、麻醉蘇醒延遲等原因，常無法主動表達(dá)，導(dǎo)致患者的疼痛常被忽略。緩解患者疼痛是降低譫妄發(fā)生率行之有效的方法之一。,推薦意見,4. 焦慮或抑郁是重癥患者發(fā)生譫妄的重要因素［推薦強(qiáng)度：（7.19±

5、;1.18）分］譫妄的發(fā)生是患者的易感性（易患因素）、疾病本身和應(yīng)激事件（促發(fā)因素）綜合作用的結(jié)果。焦慮或抑郁二者相互作用，導(dǎo)致記憶力下降及睡眠障礙，影響大腦皮質(zhì)功能，進(jìn)而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。而焦慮或抑郁本身又可加強(qiáng)疼痛感覺，增加譫妄的發(fā)生率。因此焦慮或抑郁是引發(fā)院內(nèi)譫妄的重要原因，應(yīng)引起足夠重視。,推薦意見,5. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物與譫妄發(fā)生的相關(guān)性不確定［推薦強(qiáng)度：（6.66±1.64）分］不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能與譫

6、妄更加相關(guān)。阿片類藥物可能與增加藥物劑量及藥物蓄積有關(guān)。苯二氮類（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮）藥物似乎是可引起ICU譫妄的危險因素，但其原因亦是藥物應(yīng)用/使用方法不當(dāng)所致，且與藥物劑量相關(guān)。丙泊酚影響譫妄的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明,推薦意見,6. 應(yīng)重視譫妄與撤藥反應(yīng)的關(guān)系［推薦強(qiáng)度：（7.75±0.88）分］撤藥反應(yīng)是指使用某種藥物后，機(jī)體對藥物產(chǎn)生了適應(yīng)性，一旦停藥或減量過快使機(jī)體調(diào)節(jié)功能失調(diào)，而導(dǎo)致的功能紊亂，病情或癥

7、狀反跳、回升，疾病加重等現(xiàn)象。撤藥反應(yīng)可表現(xiàn)為躁動、定向力障礙、幻覺等，常被認(rèn)為是譫妄中的一種亞類。撤藥反應(yīng)治療上恢復(fù)使用該藥物即可使癥狀消失。因此重視重癥患者譫妄與撤藥反應(yīng)的關(guān)系，關(guān)注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇、用法、用量及鎮(zhèn)靜深度。從低劑量開始，滴定至有效鎮(zhèn)靜目標(biāo)為止，定期回顧用藥劑量，逐漸減量、停藥，或采用不同鎮(zhèn)靜藥物的序貫療法，才能從根本上避免撤藥引起的譫妄。,推薦意見,7. 應(yīng)重視譫妄與依賴/戒斷反應(yīng)的關(guān)系［推薦強(qiáng)度：（7.47

8、±0.92）分］依賴反應(yīng)是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，包括軀體依賴和心理依賴。軀體依賴是由于反復(fù)使用成癮物質(zhì)所造成一種病理性適應(yīng)狀態(tài)。心理依賴是指長期應(yīng)用成癮物質(zhì)者會產(chǎn)生一種愉快滿足的或欣快的感覺，驅(qū)使其為尋求這種感覺而反復(fù)使用，表現(xiàn)所謂的渴求狀態(tài)。戒斷反應(yīng)是在依賴的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，是酒精、煙草、毒品等成癮后突然停止或減少使用成癮物質(zhì)所出現(xiàn)的特殊癥狀群，引起精神癥狀、軀體癥狀、或社會功能受損。重視重癥患者譫妄與依賴/

9、戒斷反應(yīng)的關(guān)系，選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。當(dāng)超過預(yù)定劑量時，可選用其他藥物，以延遲耐藥和依賴性的發(fā)生，并采取合理的有計劃的撤藥方法。,推薦意見,8. 睡眠剝奪可誘發(fā)譫妄［推薦強(qiáng)度：（8.06±0.62）分］ICU的患者很容易出現(xiàn)睡眠剝奪。雖然患者有足夠的睡眠時間，但是睡眠時間常被碎片化，且睡眠結(jié)構(gòu)異于正常。睡眠剝奪作為強(qiáng)烈的應(yīng)激，是譫妄的危險因素之一。此外睡眠剝奪、睡眠?清醒周期紊亂還可導(dǎo)致褪黑素晝夜分泌紊亂，造成認(rèn)知功能

10、損害，抑郁或焦慮的精神狀態(tài)，進(jìn)而引起譫妄。因此采取改善睡眠質(zhì)量的非藥物措施，包括控制燈光、噪音；提倡護(hù)士避免睡眠時間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理活動，操作動作輕柔等減少對患者睡眠周期的刺激；使用眼罩和耳塞等改善睡眠環(huán)境，也可有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。,推薦意見,9. 對持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的譫妄，需警惕尚未發(fā)現(xiàn)的潛在危險因素［推薦強(qiáng)度：（7.63±1.16）分］因此，所有類型的譫妄，均需鑒別危險因素和病理生理狀態(tài)，尤其對反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的譫妄

11、更加重要。,推薦意見,10. 重癥相關(guān)的譫妄可影響原發(fā)病的診治，也可隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而緩解［推薦強(qiáng)度：（7.62±1.10）分］ICU中更常見的是重癥相關(guān)的譫妄，是由于重癥疾病內(nèi)在的病理生理機(jī)制影響腦功能。如果將譫妄的管理視為重癥疾病整體治療策略的一部分，盡快干預(yù)、解決原發(fā)病，可將譫妄的危害降至最低。,17,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,推薦意見,11. 急性意識改變和注意力受損是診斷譫妄

12、的必要條件［推薦強(qiáng)度：（7.84±0.99）分］注意力是指人的心理活動指向和集中于某種事物的能力。注意力受損表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，不能集中注意力，同時注意力保持、分配和轉(zhuǎn)移也有障礙。譫妄時意識的改變則表現(xiàn)為意識水平和/或意識內(nèi)容出現(xiàn)波動。,推薦意見,12.CAM?ICU 和ICDSC 聯(lián)合評估有利于提高譫妄，尤其是亞臨床譫妄診斷的敏感性［推薦強(qiáng)度：（7.53±1.48）分］,CAM-ICU

13、（ICU意識模糊評估法）,ICDSC評判標(biāo)準(zhǔn),RASS評分,推薦意見,13. 早期識別和干預(yù)亞臨床譫妄，可降低其進(jìn)展為臨床譫妄的風(fēng)險［推薦強(qiáng)度：（7.59±1.41）分］亞臨床譫妄是介于正常意識與譫妄之間的過渡狀態(tài)。14. 每日評估有助于早期發(fā)現(xiàn)譫妄［推薦強(qiáng)度：（7.63±1.04）分］,推薦意見,15. 抑制型譫妄和混合型譫妄并不少見，應(yīng)給予重視［推薦強(qiáng)度：（7.91±0.78）分］美國精神病

14、協(xié)會制定的DSM?5將譫妄分為3個亞型，即興奮型、抑制型和混合型。興奮型譫妄以躁動、煩躁不安、試圖拔除各種管路為特征；抑制型譫妄以感情淡漠、言語減少、嗜睡為特征；混合型則是患者具備兩者的典型特征。,推薦意見,16. 譫妄可伴有腦電的改變，有條件的ICU 可使用床旁腦電監(jiān)測［推薦強(qiáng)度：（6.88±1.43）分］有研究發(fā)現(xiàn)，腦電的變化可反映疼痛程度、情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等譫妄影響因素，手術(shù)中腦電抑制是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素

15、。腦電的監(jiān)測對精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛、平復(fù)焦慮（他人無法察覺的內(nèi)、外專注過高）、保證充足睡眠等方面可起到準(zhǔn)確指導(dǎo)作用。同時對臨床癥狀不典型，不易發(fā)覺的腦異常放電也可早期發(fā)現(xiàn)，有助于排除癲癇等腦部疾病引起的精神障礙，避免盲目治療。,推薦意見,17. 重視譫妄與癡呆、抑郁癥的鑒別［推薦強(qiáng)度：（7.16±1.17）分］18. 重視譫妄的快速篩查方案在譫妄管理中的作用［推薦強(qiáng)度：（7.84±0.92）分］DSM?5是目前診斷譫妄的金標(biāo)

16、準(zhǔn)19. 譫妄嚴(yán)重程度的評估是診斷譫妄必不可少的組成部分［推薦強(qiáng)度：（7.31±1.51）分］目前最常用的評估工具是譫妄分級量表?98版（ DRS?R?98 ）,28,目錄,02,原因及危險因素,04,防治,概述,01,診斷,03,譫妄的防治,所有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療策略均應(yīng)圍繞著控制應(yīng)激反應(yīng)、降低譫妄發(fā)生率、減少譫妄危害來制定。譫妄的防治是一個多項目、多目標(biāo)、多手段組成的系統(tǒng)診療方案，既涵蓋了ICU固有環(huán)境的改進(jìn)，又包含了重癥

17、康復(fù)的理念，甚至突出強(qiáng)調(diào)了以往易被重癥醫(yī)生忽略的人文關(guān)懷和精神慰藉。,推薦意見,20. 對因治療是譫妄管理的關(guān)鍵［推薦強(qiáng)度：（7.78±1.16）分］積極處理原發(fā)病在譫妄的管理過程中至關(guān)重要。疼痛、焦慮、不合理鎮(zhèn)靜均是促發(fā)譫妄的因素，有效的鎮(zhèn)痛及合理鎮(zhèn)靜對減少應(yīng)激所致的生理和心理功能障礙可起到積極作用。而譫妄的對癥治療只是在對因治療發(fā)揮作用過程中的有效輔助和補(bǔ)充。,推薦意見,21. 改善ICU 環(huán)境因素、提高患者舒適度有助

18、于減少譫妄的發(fā)生［推薦強(qiáng)度：（7.91±0.89）分］通過燈光的晝夜調(diào)節(jié)、降低病房內(nèi)噪音、維持舒適的溫度等可減少患者的不適主訴。因此改善環(huán)境因素、提高患者舒適度有助于減少譫妄的發(fā)生。,推薦意見,22. 早期活動既可降低譫妄的發(fā)生率，又可縮短譫妄的持續(xù)時間［推薦強(qiáng)度：（8.09±0.73）分］早期活動目前主要指患者患病后2～5 d內(nèi)開始進(jìn)行活動。運(yùn)動可以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，改善腦部血供，預(yù)防大腦發(fā)生缺血性損害；

19、還可以增加皮質(zhì)內(nèi)膽堿能纖維密度，增加體內(nèi)抗炎物質(zhì)的產(chǎn)生。有研究顯示，早期活動可縮短譫妄持續(xù)時間早期活動既可給予患者心理支持，也可增強(qiáng)軀體器官功能，減少并發(fā)癥，已成為譫妄患者集束化管理策略中的一項重要舉措。,推薦意見,23. 重視和強(qiáng)化與患者的溝通和交流，家庭成員的參與有助于減少患者譫妄的發(fā)生，促進(jìn)譫妄的恢復(fù)［推薦強(qiáng)度：（7.83±1.01）分］因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早進(jìn)行解釋溝通，最大程度減少來自疾病本身及治療引起的精神創(chuàng)傷

20、和心理應(yīng)激，從而預(yù)防譫妄的發(fā)生。家庭成員提供類似的干預(yù)措施，也有潛在的療效。,推薦意見,24. 應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠管理在譫妄防治中的作用［推薦強(qiáng)度：（8.22±0.75）分］鎮(zhèn)靜藥物經(jīng)常不能改善睡眠，有時還會使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步惡化。合理的睡眠管理推薦，通過聲光的管控及放松療法等非藥物方式進(jìn)行。,推薦意見,25. 右美托咪啶可縮短譫妄持續(xù)時間，或可預(yù)防譫妄發(fā)生［推薦強(qiáng)度：（7.13±1.74）分］右美托咪啶是一種高選擇

21、性α2腎上腺素受體激動劑，其通過藍(lán)斑內(nèi)的受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，此外通過脊髓內(nèi)α2腎上腺素受體還可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還具有減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用。,推薦意見,26. 應(yīng)用抗精神病藥物治療譫妄時，應(yīng)警惕其對心律的影響［推薦強(qiáng)度：（7.34±0.97）分］傳統(tǒng)抗精神病藥（主要是氟哌啶醇）和苯二氮類藥物均曾用于譫妄（特別是興奮型譫妄）的治療。苯二氮類可能會惡化患者的清醒程度及行為障礙，因此除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄，應(yīng)

22、避免單一使用苯二氮類藥物，而氟哌啶醇的錐體外系反應(yīng)和抗膽堿作用也限制了其使用。有研究顯示非典型抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平等，對譫妄有一定的療效。 但此類藥物可導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，還可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。,推薦意見,27. 譫妄管理應(yīng)關(guān)注腦功能鍛煉［推薦強(qiáng)度：（7.13±1.19）分］腦功能鍛煉是指在限定的時間內(nèi)通過重復(fù)特定的程序或活動來增強(qiáng)認(rèn)知能力，其主要包括注意力訓(xùn)練、工作記憶、習(xí)慣糾正訓(xùn)練等。譫妄作為腦功能紊亂

23、的一種表現(xiàn)形式，其發(fā)生不僅影響患者的近期預(yù)后，亦對患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成嚴(yán)重影響，如影響患者的記憶功能、生活質(zhì)量等。。因此對譫妄患者的腦功能狀態(tài)給予早期有效的管理，并進(jìn)行腦功能鍛煉尤為重要。,推薦意見,28. 與非重癥相關(guān)譫妄比，重癥相關(guān)譫妄的緩解不會一蹴而就［推薦強(qiáng)度：（7.06±1.11）分］發(fā)生譫妄的危險因素眾多，臨床表現(xiàn)也多種多樣，其糾正方法是個體化的、多維的。從疾病的治療?生命體征的維持，從營造舒適環(huán)境?心理疏導(dǎo)等，涉

24、及ICU治療單元的方方面面。,推薦意見,29.ABCDEF、eCASH、ESCAPE 等綜合管理策略有助于譫妄的防治，并改善重癥患者的預(yù)后［推薦強(qiáng)度：（7.84±0.92）分］ABCDEF策略包括疼痛的評估、預(yù)防和管理；自主覺醒試驗和自主呼吸試驗；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇；譫妄的評估、預(yù)防和管理；早期活動及家庭關(guān)懷六方面。eCASH 概念 —— 以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略。eCASH：early comfort using

25、analgesia ,minimal sedatives and maximal humane care.早期的舒適鎮(zhèn)痛、最小程度的鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷。最近提出的ESCAPE策略（圖2），著重強(qiáng)調(diào)了早期活動、睡眠管理和精神狀態(tài)評估（認(rèn)知功能評估）在譫妄管理中的重要性，使譫妄患者的管理策略更加全面。,附：ESCAPE策略,推薦意見,30. 縮短譫妄持續(xù)時間可減少遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生［推薦強(qiáng)度：（7.50±0.98）分］

26、譫妄的發(fā)生與炎癥和凋亡相關(guān)，可能會引起腦萎縮。長時間的譫妄持續(xù)狀態(tài)，是遠(yuǎn)期認(rèn)知功能和執(zhí)行能力下降的獨(dú)立危險因素，因此縮短譫妄時間對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙具有重要意義。,推薦意見,31. 多專業(yè)合作、持續(xù)管理質(zhì)量改進(jìn)可提高譫妄管理水平［推薦強(qiáng)度：（7.58±1.24）分］譫妄的管理涉及評估、監(jiān)測、干預(yù)和預(yù)防等多方面內(nèi)容。由于譫妄的管理涉及神經(jīng)、精神、麻醉、重癥、藥理等多系統(tǒng)、多專業(yè)理論，因此多學(xué)科合作展現(xiàn)出了越來越廣闊的發(fā)展前景