帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識

1、帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識,,定義,帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN) 定義為帶狀皰疹 (Herpes Zoster, HZ) 皮瘆愈合后持續(xù) 1 個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN 是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。,,PHN 的發(fā)病率及患病率因疼痛持續(xù)時間和強度的定義不同而異。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為 3～5‰。約 9%～34

2、76;% 的帶狀皰疹患者會發(fā)生 PHN。帶狀皰瘆和 PHN 的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢，60 歲及以上 的帶狀皰疹患者約 65% 會發(fā)生 PHN，70 歲及以上 者中則可達 75%。,,發(fā)病機制,帶狀皰疹的病原體是水痘 - 帶狀皰疹病毒 (Varicella-Zoster Virus，VZV)，病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結膜侵入人體引起全身感染，初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)

3、感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏， 當機體免疫功能低下時，潛伏的病毒再活化，大量復制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴散，發(fā)生帶狀皰瘆。,,受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導致疼痛。,臨床表現(xiàn),1. 疼痛的臨床表現(xiàn) 帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)復雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點如下：,,疼痛部位：常見于單側胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部，其中胸部占 50%，頭面部、頸部 及腰部分

4、別各占 10%～20%，骶尾部占 2%～8%， 其他部位,,疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。可以一種疼痛為主， 也可以多樣疼痛并存。,疼痛特征,（1）自發(fā)痛：在沒有任何刺激情況下， 在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。 （2）痛覺過敏： 對傷害性刺激的反應增強或延長。 （3）痛覺超敏：非 傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。 （4）感覺異常： 疼痛部位常伴有

5、一些感覺異常，如緊束樣感覺、麻 木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動覺異常，感覺遲鈍或減退。,病程,30%～50% 患者的疼痛持續(xù)超過 1 年， 部分病程可達 10 年或更長。,,診斷主要依據(jù)帶狀皰瘆病史和臨床表現(xiàn)，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。,,鑒別診斷,需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、 椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。,治

6、療 PHN 治療目的是,盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。PHN 的治療應規(guī)范化，其原則是：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療，許多患者的治療可能是一個長期持續(xù)的過程。藥物治療是基礎，應使用有效劑量的推薦藥物， 藥物有效緩解疼痛后應避免立即停藥，仍要維持治療至少 2 周。,1. 藥物治療,本共識推薦治療 PHN 的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和 5% 利多卡因貼劑，

7、二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。,,PHN 治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥 物的療效、可能的不良反應、伴隨的睡眠及情感障 礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用的風險及治療,（1）鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴丁）,減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。加巴噴丁的起始劑量為每日 300 mg，常用有效劑量為每日 900～3600 mg，患者有腎功能不全的應減量， 主要不良反應為嗜睡和頭暈，需要數(shù)周緩慢滴定至 有效劑量。

8、,（2）三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs),（2）三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs) 三環(huán)類抗抑郁藥通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和 5- 羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和 α 腎上腺素受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導下行通路， 發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。藥物起效較慢，主要不良反應有過度鎮(zhèn)靜、認知障礙和心臟毒性（竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死），限制了其臨床使用。 最常用的藥物為阿米替林，首劑應睡前服用，每次 12.5～25 mg

9、，根據(jù)患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量 150 mg。應注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用。青光眼、尿留、自殺等高風險患者應慎用。,（3）利多卡因貼劑,利多卡因阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少 PHN 患者痛覺。利多卡因貼劑起效快（≤ 4 h）。,（4）曲馬多,曲馬多具有雙重作用機制，可同時作用于 μ- 阿片受體和去甲腎上腺素 /5- 羥色胺受體以達到鎮(zhèn)痛效果。曲馬多可顯

10、著緩解 PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯，其療效弱于強阿片類藥物，而耐受性優(yōu)于強阿片類藥物。不良反應與劑量相關，包括惡心、 嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡和頭痛等。,（5）阿片類鎮(zhèn)痛藥,臨床研究數(shù)據(jù)表明阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療 PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，考慮到誤用和濫用的風險及耐藥的產(chǎn)生，推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。,2. 微創(chuàng)介入治療,微創(chuàng)介入治