射頻治療帶狀皰疹后神經痛的初步觀察

1、神經射頻加阿霉素注射治療帶狀皰疹后神經痛的初步觀察,江蘇省蘇北人民醫(yī)院疼痛康復醫(yī)學中心揚州大學臨床醫(yī)學院 李昌熙地址：揚州市南通西路98號電話：0514－7937169Email：lichangyi@medmail.com.cn,背 景,急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個月者或急性期后陣法性疼痛超過3個月(即出疹開始4個月)者。Dworkin和Portenoy提出將帶狀皰疹性疼痛分為三個時期，即急性期、亞急性期和慢性

2、期。（1）急性期：帶狀皰疹急性痛，定義為出疹最初30天內產生的疼痛。（2）亞急性疼痛：急性期后持續(xù)疼痛未超過3個月者。（3）皰疹后神經痛（PHN）：急性期后持續(xù)疼痛超過3個月(即出疹開始4個月)者。,背 景,PHN的藥物治療：①三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥及利多卡因貼劑為一線用藥；②阿片類及曲馬多為二線用藥；③辣椒素貼劑和丙戊酸鈉(德巴金)為三線藥物。PHN的非藥物治療：①局部皮內阻滯②神經阻滯：腦神經、體神經、交感神經

3、阻滯。③鞘內阻滯。④電生理及神經調節(jié)技術。⑤化學性神經松解術。⑥脈沖射頻和臭氧治療⑦物理治療⑧免疫療法⑨物理治療?？傊R床上雖治療方法繁多，但效果并不是很理想。本研究通過神經射頻加阿霉素注射治療后，觀察其臨床療效，并評估應用價值。,納入標準,帶狀皰疹的皮疹愈合后持續(xù)性疼痛超過1個月或陣法性疼痛超過3個月者。年齡、性別不限。同意自愿參與研究。患者自愿簽署知情同意書 。具有理解并回答研究所用問卷的能力。同意入院治療。,排除標

4、準,不能回答問題和隨訪的患者。有嚴重的心、腦、血管或其它疾病，不能耐受手術者。,一般資料—患者的特征,一般資料—合并癥,,,- 真實病例收錄，除禁忌癥外，沒有特別排除有心血管危險因素的病人，其中高血壓有將近80 %、糖尿病有 32%。,注：收錄病人是2008年1月至2011年1月間入院治療病人。,治療分組及治療方法的選擇,根據入院前后順序隨機分為：⑴常規(guī)治療組（n=25）⑵射頻組（ n=25 ）常規(guī)治療組：口服加吧噴丁、塞來昔布

5、、泰勒寧或曲馬多；硬膜外阻滯、皮下感受器阻滯，三叉神經周圍支阻滯或半月節(jié)阻滯。射頻組：口服加吧噴丁、塞來昔布、泰勒寧或曲馬多；選擇性神經根射頻（頸部和腰部脈沖射頻，胸部 標準射頻），面部行半月神經節(jié)脈沖射頻加阿霉素注射治療。,治療方法的選擇1,胸神經根——60°、65°、70°標準射頻2分鐘，各三個周期+0.33%阿霉素注射0.5ml,治療方法的選擇2,頸神經根——脈沖射頻三個周期+ 0.25%阿霉素注射

6、0.5ml,治療方法的選擇3,半月神經節(jié)——脈沖射頻+0.25%阿霉素注射星狀神經節(jié)——脈沖射頻,治療方法的選擇4,腰神經根——脈沖射頻，3個周期+0.25%阿霉素注射,觀察指標（1）,治療前后應用視覺模擬評分(VAS)測定患者的疼痛程度：0一10分。治療前，治療后1d，7d，15d，30d，60d測試VAS評分。出院時填寫生活質量調查表（滿分為12分）,觀察指標（2）,觀察并發(fā)癥,結 果,所得數據采用均數±標

7、準差表示，統(tǒng)計應用SPSS 13.0和SAS 8.0統(tǒng)計軟件進行分析。各組不同時點行為學痛反應閾值和體重的比較，采用重復測量數據的兩因素多水平分析；組間多重比較，采用SNK檢驗；組內兩兩比較，采用配對t檢驗。 P＜0.05，表示有統(tǒng)計學差異。,統(tǒng)計分析,,注：＃常規(guī)組與射頻組比較P＜0.01，有統(tǒng)計學意義?！Ｒ?guī)組：治療前和治療后比較P＜0.01，有統(tǒng)計學意義，而治療后1d、7d、15d、30d、60d比較P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

8、▲射頻組：治療前和治療后比較P＜0.01，有統(tǒng)計學意義，而治療后1d、7d、15d、30d、60d比較P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。,生活質量的比較,出院時病人生活質量的比較────────────────────────── 樣本名 例數 均數 ± 標準差 方差 ──────────────────────────常規(guī)組 25 5.88

9、± 1.4236 2.0267 射頻組 25 10.08±1.5524 2.4100 ─────────────────────── 合計 50 7.98 2.5832 6.6731──────────────────────────,注：組間比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

10、,1常規(guī)組2射頻組,,,樣本 P25 P50 P75 最大值 最小值─────────────────────────── 1 5.0000 6.0000 7.0000 9.0000 4.0000 2 9.0000 10.0000 11.0000

11、 12.0000 7.0000───────────────────────────,,并發(fā)癥的觀察,除了阻滯區(qū)麻木外，無一例發(fā)生并發(fā)癥。,討 論,PHN外周病理改變：光學顯微鏡下，PHN患者病變神經節(jié)的細胞減少、膠原沉著、瘢痕形成。外周神經的炎性反應可以持續(xù)數周甚至數月，導致脫髓鞘、Wal1erian’s退行性改變，甚至硬化。退行性變的傷害性軸突是引起殘存的外周神經軸突和中樞神經系統(tǒng)內“幸存”的神經細胞致痛的

12、重要觸發(fā)因素。脫髓鞘導致裸露的神經軸突膜緊靠在一起，缺少了神經鞘的絕緣作用，動作電位從一個軸突傳遞到相鄰的軸突，此種異位沖動傳遞使得很小的刺激便可引起大面積動作電位。導致痛覺異常。,討 論,PHN中樞病理改變：PHN患者的脊髓背角有明顯的退行性改變。影像學和尸體解剖研究也揭示，PHN患者的脊髓背角萎縮，這種現象究竟是脊髓直接炎性反應的結果，還是通過突觸連接導致的退行性變尚不清楚。水痘一帶狀皰疹病毒(VZV)感染初級傳入神經元導

13、致的退行性變在PHN患者中最為重要。外周的傳人減少導致對應的中樞神經元電活動增加，這是一種適應機制．是對失去外周神經元的一種代償。一旦中樞敏化形成，即使是正常的非傷害性刺激都可以通過Aδ及Aβ低閾值機械受體(LTM)引起脊髓背角疼痛信號的產生。因此，在皰疹后神經痛階段外周神經的干預治療，往往效果并不是很理想的。,討 論,不同神經纖維對溫度耐受性存在差異:傳導痛覺的A-δ、C纖維在70一75℃時發(fā)生變性，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖

14、維A-β纖維則能耐受85℃以下的溫度。溫控射頻儀可產生連續(xù)的射頻電流，作用于組織產生熱量，使局部神熱損傷，破壞神經纖維而阻斷神經沖動的傳導，即連續(xù)（標準）射頻。,討 論,脈沖 射 頻 sluijter于1979年首次提出脈沖射頻(Pulsraiofiequency，PRF)的概念:使用2Hz、20ms的沖擊式的射頻電流并控制電極的最高溫度≤42℃。PRF的鎮(zhèn)痛機制目前還不十分明確。Higuohils]動物試驗發(fā)現脈沖射頻可誘

15、發(fā)脊髓后角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ層神經元c一fos上調。亦有學者認為脈沖射頻刺激與背根神經節(jié)P物質水平的下調和脊髓P物質水平上調以及抑制周圍神經C纖維傷害性沖動傳人和激活腦干下行性抑制系統(tǒng)而產生鎮(zhèn)痛作用有關。,討 論,阿霉素具有軸突逆行運輸作用和對感覺神經節(jié)具有高度選擇性破壞作用，從而阻斷神經沖動的傳導，產生對神經的阻滯作用。 阿霉素作用于周圍感覺神經節(jié)細胞核及核仁DNA。Zagoren等在體外培養(yǎng)大鼠的背根節(jié)細胞觀察到，阿霉素快速接

16、近神經節(jié)細胞并且優(yōu)先與神經細胞核的核仁連接。Cavanagh等認為，阿霉素必須與神經節(jié)細胞核的DNA及核仁DNA廣泛連接，干擾核仁功能才在細胞核中產生“清除”區(qū)域并導致致密染色質的改變。 阿霉素作用于神經元細胞后，引起核孔變化及核孔復合體(NPC)亞細胞結構的改變。由于NPC在核質的物質交換中起重要作用，NPC亞細胞結構改變后，必然影響核及核仁的功能，從而引起蛋白質合成功能障礙，最終導致神經細胞的死亡。 阿霉素對周圍神經節(jié)細胞的作用

17、存在劑量－效應的關系，劑量大則神經節(jié)細胞的壞死率高。,討 論,本研究結果顯示，射頻組的效果優(yōu)于常規(guī)組并且有統(tǒng)計學差異?？赡艿脑蚴巧漕l產生即時鎮(zhèn)痛作用，而持續(xù)鎮(zhèn)痛作用與阿霉素的作用有關。,小 結,神經射頻加阿霉素注射治療是一種帶狀皰疹后神經痛的安全而有效的治療方法。胸神經根和半月節(jié)射頻較頸、腰神經根射頻效果更佳?？赡艿脑蚴桥c射頻的種類有關。遠期效果有待于觀察。,本文的不足,未設安慰劑對照。未設單純射頻對照組。