重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察.pdf

1、背景：
　　神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic Pain, NeP)是最常見最頑固最難治的慢性疼痛之一，由于其機(jī)制尚不十分清楚，現(xiàn)有治療方法療效欠佳。神經(jīng)病理性疼痛可根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的部位分為中樞性和外周性神經(jīng)病理性疼痛。其中外周性神經(jīng)病理性疼痛以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia, PHN)、三叉神經(jīng)痛和糖尿病性周圍神經(jīng)痛等多發(fā)常見。PHN作為一種典型的外周性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹(Herp

2、es Zoster，HZ)最常見也最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。患者長期遭受精神和身體的折磨而苦不堪言，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。
　　經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是由Barker等人于1985年首次提出的一種使用皮層刺激，影響和改變大腦功能的電生理技術(shù)。其原理主要是基于法拉第電磁感應(yīng)定律，通過刺激器的時(shí)變磁場產(chǎn)生的磁脈沖，作用于頭部，幾乎無衰減無創(chuàng)的穿過頭皮顱骨，到達(dá)大腦皮層，然后產(chǎn)生感

3、應(yīng)電流，影響皮層細(xì)胞的動(dòng)作電位，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性變化，從而影響大腦代謝以及神經(jīng)的電活動(dòng)，進(jìn)而發(fā)揮生物刺激作用。經(jīng)顱磁刺激早期主要用來治療一些精神或神經(jīng)疾病，近年來也有用于鎮(zhèn)痛治療的報(bào)道。
　　經(jīng)顱磁刺激是一種安全且副作用小，無創(chuàng)無痛且操作方便的治療方法，近年來有臨床病例報(bào)道提示其對(duì)中樞性神經(jīng)病理性疼痛及部分周圍性神經(jīng)病理性疼痛有短期鎮(zhèn)痛作用。
　　目的：
　　鑒于目前經(jīng)顱磁刺激在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的應(yīng)用僅限于零散的臨床觀

4、察病例報(bào)道，本課題擬用經(jīng)顱磁刺激進(jìn)行前瞻性、單中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，觀察其對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的療效，為開展多中心臨床研究做準(zhǔn)備。評(píng)價(jià)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的安全性，以及在藥物治療的基礎(chǔ)上，觀察其對(duì)PHN患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。
　　方法：
　　本課題研究對(duì)象為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，即急性帶狀皰疹臨床治愈后超過1個(gè)月的皮損區(qū)持續(xù)性疼痛患者。利用經(jīng)顱磁刺激治療儀，分為真、假刺激組及無刺激組(也即對(duì)

5、照組)，進(jìn)行一個(gè)療程(15天)的治療。視覺模擬量表(Visual Analague Scale，VAS)是疼痛的一種評(píng)估手段，本試驗(yàn)過程中根據(jù)VAS評(píng)分的變化，來調(diào)整患者口服普瑞巴林藥物的劑量，并進(jìn)行長達(dá)3個(gè)月的隨訪評(píng)估疼痛。其中主要療效觀察指標(biāo)為患者對(duì)治療的總體評(píng)價(jià)，次要觀察指標(biāo)為VAS、簡化McGill疼痛問卷、神經(jīng)阻滯次數(shù)和口服普瑞巴林的劑量變化。分兩個(gè)階段進(jìn)行觀察，即短期療效觀察為治療期及治療結(jié)束后一周，長期療效觀察為治療后1個(gè)

6、月至3個(gè)月的隨訪期。根據(jù)患者來門診的就診順序，將納入資格審查的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，自愿簽署知情同意書，收集一般資料后進(jìn)行治療。整個(gè)治療過程中患者不知道真假刺激情況，試驗(yàn)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并分析。
　　結(jié)果：
　　從2015年1月至2016年1月，共納入51名PHN患者，其中rTMS真刺激組患者21名，對(duì)照組患者18名，rTMS假刺激組患者12名。共有41名患者完成該3個(gè)月的試驗(yàn)研究，其中rTMS真刺激組患者17名，對(duì)照組患者16名

7、，rTMS假刺激組患者8名。短期療效：治療結(jié)束1周時(shí)PGIC改善率比較，rTMS真刺激組患者認(rèn)為病情“明顯改善”的改善率高于對(duì)照組和假刺激組，組間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1=0.0120，P2=0.0400)；VAS評(píng)分比較，在治療結(jié)束和隨訪1周時(shí)，rTMS真刺激組患者評(píng)分下降更為明顯，組間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0080和P=0.0017)；并且在治療結(jié)束1周時(shí)，rTMS真刺激組VAS評(píng)分下降超過2cm者明顯多于對(duì)照組和假刺

8、激組患者，組間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P1=0.0080， P2=0.0020)；SF-MPQ評(píng)分評(píng)分比較，在治療結(jié)束和隨訪1周時(shí)，組間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0220和P=0.0485)。長期療效：隨訪第3個(gè)月時(shí)的PGIC人數(shù)比較，rTMS真刺激組認(rèn)為病情“明顯改善”的患者人數(shù)明顯多于對(duì)照組和假刺激組，組間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異((P1=0.0210，P2=0.0070))。而隨訪第1，2，3個(gè)月時(shí)的VAS和SF-MPQ評(píng)分，組

9、間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；在隨訪第3個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分下降超過2cm的患者，組間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；此外，三組患者神經(jīng)阻滯次數(shù)，以及口服普瑞巴林藥物劑量的組間比較，顯示也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。整個(gè)試驗(yàn)過程中，僅有1例真刺激組患者在rTMS治療期間主訴一過性頭痛，通過調(diào)整刺激強(qiáng)度后消失，其余患者未訴有任何不良反應(yīng)。
　　結(jié)論：
　　本研究是一項(xiàng)使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的前瞻性R