后循環(huán)缺血教學查房

1、后循環(huán)缺血教學查房 ---個案分析,神經(jīng)內(nèi)科 32區(qū),一般資料,護理評估,姓名：魯海兵性別：男年齡：40歲籍貫：鹽城婚姻狀況：已婚,主訴,因”頭暈2天，加重伴行走不穩(wěn)3小時”入院,入院時：患者神志清，瞳孔2.5靈敏，生命體征正常，雙眼水平眼震，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，指鼻試驗可疑陽性，予一級護理，病重，床邊監(jiān)護，低鹽低脂飲食，治療上予抗血小板凝聚，降脂，改善循環(huán)，抗自由基對癥治療。DVT：11分，B

2、arthel 70分，壓瘡評分17分，跌倒墜床評分5分。,護理評估,目前患者神志清，瞳孔2.5靈敏，主訴頭暈，生命體征，雙眼水平眼震，口齒清晰，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準，伸舌居中，頸軟無抵抗，四肢肌力5級，治療上予拜阿司匹靈，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治療卒中，胞磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，可定調(diào)脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前 DVT：11分，Barthel 70分，壓瘡評分17分，跌倒墜床評分5分。,護理評估,既往史 否認“高血壓

3、、糖尿病、心臟病”史家族史 無 過敏史 否認食物藥物過敏史心理狀態(tài): 經(jīng)濟條件可，家庭支持，配合治療,護理評估,輔助檢查 MRA: 延髓右側(cè)急性梗死可能 頂葉局部缺血改變 右側(cè)椎動脈纖細 B超：脂肪肝

4、 血生化:甘油三脂1.81mmol/l 凝血酶時間23.3s 診斷 后循環(huán)缺血,護理評估,腦血管病的概述,定義：腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙 特

5、點：發(fā)病率高、 死亡率高（死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原 因之一） 致殘率高（50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴重殘疾） 發(fā)病：與年齡、性別、環(huán)境因素、飲食習慣、 氣候(緯度)、遺傳等因素有關。,,,動脈粥樣硬化血栓病:世界上首位死亡原因,動脈硬化血栓病(血管性疾病),感染性疾病,肺部疾病,癌癥,

6、暴力死亡,愛滋病,死亡數(shù) (x 106),Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,*世界8個發(fā)達和發(fā)展中地區(qū),腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬 患病率719~745.6/10萬 死亡率116~141.8/10萬 男:女=1.3~1.7:1 發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

7、 65歲以上人群增長極顯著 75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍,流行病學,我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料,流行病學,發(fā)病率與環(huán)境\飲食習慣\氣候(緯度)等因素有關 總體分布呈北高南低\西高東低的特征,緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬 \死亡率增加6.6/10萬,腦血管病的分類,,急性(中風/卒中/腦血管意外),慢性,,缺血性,出血性,,腦血栓形成,腦栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作,,腦

8、出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,—— 如腦動脈硬化癥、血管性癡呆,腦血液供應,圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應,圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應,腦的血液供應,頸內(nèi)A系統(tǒng) (前循環(huán)),眼A,后交通A,脈絡膜前A,大腦前A,大腦中A,眼部及大腦半球前3/5(額、顳、頂葉和基底節(jié))。,椎基底A系統(tǒng) (后循環(huán)),小腦后下A脊髓前/后A,小腦前下A,腦橋支,內(nèi)聽A,小腦上A,大腦后A,腦干、小腦。,大腦半球后2/5 (枕、顳葉基底面，枕

9、葉內(nèi)側(cè)及丘腦)。,,,,,,,椎A,基底A,,,(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應大腦半球前3/5,眼動脈(→眼部) 脈絡膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體 \大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等) 后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動脈 大腦中動脈,主要分支,腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),大腦前動脈 頸內(nèi)動脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸,眶前動脈 眶后動

10、脈 額極動脈 額葉內(nèi)側(cè)動脈 胼周動脈 胼緣動脈,主要分支,(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),左&右大腦前動脈--前交通動脈相連,大腦前動脈皮質(zhì)支供應 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì),深穿支供應 內(nèi)囊前肢 部分膝部\尾狀核\豆狀核前部,(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),大腦中動脈,主要分支,大腦半球背外側(cè)2/3 額葉\頂

11、葉\顳葉\島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核\蒼白球\尾狀核,眶額動脈 中央溝動脈 中央溝前動脈 中央溝后動脈 角回動脈 顳后動脈,,供應,(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),供應大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后 肢后1/3\全部腦干&小腦,椎動脈 (鎖骨下動脈根部發(fā)出) C6~C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底

12、動脈,圖8-4 腦基底部動脈,,,腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),脊髓后動脈 脊髓前動脈 延髓動脈 小腦后下動脈,椎動脈分支,基底動脈分支,小腦前下動脈 腦橋支 內(nèi)聽動脈 小腦上動脈 大腦后動脈,(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),大腦后動脈分支,深穿支 丘腦穿通動脈 丘腦膝狀體動脈 中腦支 后脈絡膜動脈,大腦后動脈是基底動脈終支,皮質(zhì)支 顳下動脈

13、 距狀動脈 頂枕動脈,(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),腦血液供應,頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎-基底動脈系統(tǒng),1. 腦動脈系統(tǒng),圖8-1 腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬 化好發(fā)部位),腦血液供應,2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應 頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內(nèi)--頸外動脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動脈--(頸外A)顳淺

14、動脈 (頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈 椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側(cè)支循環(huán) 大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差,腦血液供應的特點,1. 中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄,腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）,腦循環(huán)及病理生理,成人腦重約1500g，占體重2~3%血流量750~1000ml/min，占心輸出量的20%耗氧量占全身的20% ~30%耗糖量占全身的25%,幾乎無

15、氧和葡萄糖儲備缺氧2min→腦活動停止缺氧5min→不可逆損傷血供減少至臨界水平以下， 腦細胞功能只能維持數(shù)分鐘,病因,血管壁病變：動脈硬化/動脈炎/動脈瘤/先天性血管病/血管損傷等。心臟病/血液動力學改變：高血壓/低血壓/血壓急驟波動/心臟疾患 致心功能障礙(如心衰/房顫/傳導阻滯)等。血液成分/血液流變學改變1) 粘度增高：高血脂/高血糖/高蛋白血癥/脫水/RBC增多癥/白血

16、 病等。2) 凝血異常：Plt減少性紫癜/血友病/DIC/抗凝劑/高凝狀態(tài)(妊娠/ 產(chǎn)后/手術后/口服避孕藥/惡性腫瘤)等。其他血管外因素：腦血管受壓/外傷/痙攣等。顱外形成的各種栓子：脂肪/空氣/癌細胞/寄生蟲栓子。病因不明。,腦血管病危險因素,年齡性別高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史高脂血癥肥胖吸煙和酗酒其他：卒中家族史/飲食/口服避

17、孕藥/種族/氣候/少運動等。,,頸內(nèi)動脈狹窄,,,,,,,,,小動脈病變,房顫,心瓣膜病變,心室血栓,心源性栓子,主動脈弓栓塞,頸內(nèi)動脈栓塞,顱內(nèi)動脈硬化,缺血性腦卒中發(fā)生機制,治療,腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(

18、2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內(nèi)有適應證者可溶栓治療。,,缺血性腦卒中（OCSP）臨床分型標準：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)； 同向偏盲；對側(cè)三個部位(面、上肢與下肢)較嚴重的

19、運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。,,3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性

20、輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙－構音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。,卒中的預后,1Sacco RL. Neurology. 1997;49(Suppl 4):S39–S44.2Viitanen M et al. Eur Neurol. 1988;28:227–231.,% 患者比例,死亡1,15–25,再次中風1,5–14,心梗2,7,1 年,5 年,,40–80,25–40,19,是急

21、癥 !!,護理診斷,1.腦灌注量改變：與腦梗死導致組織缺血缺氧有關,2.意外受傷的可能：與頭暈有關,3.自理能力的下降：與頭暈臥床有關,護理診斷,3.焦慮：與擔心疾病預后有關,4.知識缺乏：缺乏腦梗相關知識,5.潛在并發(fā)癥：壓瘡，深靜脈血栓,護理措施,,1.腦灌注量改變：與腦梗死導致組織缺血缺氧有關,急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動避免情緒波動安排在安靜，光線柔和的病房，減少探視抬高床頭15-30°，促進腦部血

22、液回流，減輕腦水腫密切觀察患者意識，瞳孔。生命體征的變化監(jiān)測生命體征,,護理措施,意外受傷的可能：與頭暈有關,1.向病人詳細介紹醫(yī)院，病房，病室及周圍環(huán)境2.將病人的常用物品置于易拿取的地方3.保持病室周圍環(huán)境光線充足，寬敞，無障礙物4.協(xié)助病人改變體位，洗漱，飲食和排泄5.囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位,1.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3. 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。4. 提供病

23、人適合就餐的體位。5. 保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6. 及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7. 鼓勵病人逐步完成各項自理活動。,護理措施,自理能力的下降：與頭暈臥床有關,與病人溝通，進行語言非語言的情感交流鼓勵病人說出其焦慮認真聽取病人的主訴，向病人提供有關本病的治療知識關心體貼病人，耐心回答病人提出的問題，分散其注意力減輕焦慮,護理措施,焦慮：與擔心疾病愈合有關,1.通過交談確認病人對疾

24、病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指定2.運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。3.定時發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需的學習材料。4.鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。,護理評價,知識缺乏：缺乏腦梗相關知識,1.給予低脂、富含維生素的飲食,多飲水,保持大便通暢,必要時給予緩瀉劑。 2.活動 臥床患者至少每2h翻身一次,鼓勵并督促其在床上主動伸屈健側(cè)下肢,做屈趾、屈背、內(nèi)外翻以及足踝的翻轉(zhuǎn)運動,被動按摩患側(cè)

25、下肢比目魚肌和腓腸肌。 3.穿刺部位的選擇 靜脈輸液或采血時,應避免在下肢靜脈穿刺。 4.藥物預防 用肝素、阿司匹林等抗凝藥降低血液黏滯性、預防血栓形成。 5.嚴密觀察DVT的癥狀,護理措施,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓,,護理措施,潛在并發(fā)癥：壓瘡,1.定時按序協(xié)助病人更換體位，落實翻身拍背q2h。2.床單位保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；3.指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；4.增加營養(yǎng)攝入;5.必要時

26、用氣墊床，安普貼保護,后循環(huán)缺血的定義,后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。,后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機制,? 動脈粥樣硬化：是PCI 最常見的血管病理改 變，主要有血栓形成、動脈源性栓塞、大 動脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見，動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。 栓塞：是PCI 常見的病因，約占40%，

27、栓子 主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。 最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動 脈遠端。 深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動 脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好 發(fā)于橋腦、中腦和丘腦,后循環(huán)缺血的癥狀（poci）,后循環(huán)缺血的常見癥狀頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構音/吞咽障礙、視野

28、缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。,頭暈的鑒別,后循環(huán)缺血,BBPV,良性陣發(fā)性位置性眩暈(BBPV),定義：是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變。亦稱為管石癥或耳石癥,,臨床特點,1、發(fā)病特點：時間性及位置性,2眩暈特點：（1）潛伏期：頭位改變后數(shù)秒后才出現(xiàn)癥狀。（2）持續(xù)期--漸強、漸弱、短暫、可逆、疲勞（3）適應性（易疲