高齡老年人血壓管理中國專家共識

1、高齡老年人血壓管理中國專家共識,臨沂市沂水中心醫(yī)院心內(nèi)三科楊帆2016年10月,,我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，根據(jù)2013年的統(tǒng)計(jì)，80歲以上高齡人口超過2 300萬，并以每年5％的速度遞增，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)到3 067萬，2040年將增加到7 400多萬人。隨著年齡的增長，高血壓的患病率顯著增加。80歲以上人群中，70％～90％患有高血壓。高血壓是心血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一，也是危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。,,我國每年有200

2、萬人死于高血壓，腦卒中導(dǎo)致的死亡71％與高血壓相關(guān)，冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。?dǎo)致的死亡53％與高血壓相關(guān)。目前，許多國家和地區(qū)對老年高血壓的診斷和治療提出了建議。然而，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏，80歲以上高齡老年患者的血壓管理仍然處于相對滯后狀態(tài)，血壓達(dá)標(biāo)率低于80歲以下人群。,,1 定義（1）年齡≥80歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mm

3、Hg，定義為單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）。（2）診室以外的血壓測量（包括家庭自測血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓）有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。,,2 高齡高血壓的特點(diǎn)2.1 收縮壓升高為主ISH占高齡高血壓的67.6％～90.0％。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，老年患者降壓治療更應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)。2.2 脈壓增大可

4、達(dá)70～100 mmHg。脈壓與總病死率和心腦血管事件呈正相關(guān)，脈壓增大也預(yù)示患癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加。,,2.3 晝夜節(jié)律異常表現(xiàn)為夜間血壓下降20％，甚至夜間血壓不降反較白天升高，靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。2.4 血壓波動(dòng)大高齡高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)、溫度、體位的變化、進(jìn)餐等而出現(xiàn)明顯波動(dòng)?？杀憩F(xiàn)為：,,（1）體位性血壓波動(dòng)：體位性血壓波動(dòng)既包括體位性低血壓，也包括體位性高血壓的現(xiàn)象。體位性低血壓是指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3 mi

5、n內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗。一旦發(fā)生體位性低血壓，往往導(dǎo)致不良事件增加。而體位性高血壓，即體位由臥位轉(zhuǎn)為直立后收縮壓升高超過20 mmHg，也是老年血壓調(diào)節(jié)能力下降的表現(xiàn)之一。,,（2）清晨高血壓：老年人清晨高血壓指老年患者清晨醒后1 h內(nèi)的家庭自測血壓或起床后2 h的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135/85 mmHg；或早晨6:00-10:00的

6、診室血壓≥140/90 mmHg。（3）餐后低血壓：餐后2 h內(nèi)收縮壓比餐前下降20 mmHg以上；或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后<90 mmHg；或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。,3 高齡高血壓的治療策略,3.1 降壓治療的臨床證據(jù) 高齡高血壓患者進(jìn)行合理的降壓治療，不僅能夠保護(hù)靶器官，降低非致死性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠顯著降低死亡率。,,盡管早期的歐洲工作組老齡人群高血壓研究（EWP

7、HE）顯示，80歲以上人群不能從降壓治療中獲益，后續(xù)研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高齡人群降壓治療顯著降低腦卒中和腦卒中致死的風(fēng)險(xiǎn)，但是總死亡率并無減少。2015年美國收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）亞組分析顯示，對75歲以上高血壓患者（平均年齡79.8歲）強(qiáng)化收縮壓控制（<120mmHg）可以降低心血管事件和全因死亡率。目前為止，唯一的針對80歲以上高齡人群降壓治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)HYVET證實(shí)，降壓治療降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)30％，心血管死亡率下降

8、23％，總死亡率下降21％。,3.2,（1）本共識建議，高齡患者治療前，首先由接診醫(yī)師綜合考慮其健康狀況、并存疾病、多重用藥風(fēng)險(xiǎn)以及依從性，繼而決定是否開始藥物治療。治療過程中，密切監(jiān)測血壓，并關(guān)注降壓治療對患者的影響和耐受性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。,,（2）起始藥物治療的血壓水平：≥160/90 mmHg。（3）降壓治療目標(biāo)值①不合并臨床并存疾病的高齡患者（如慢性腦血病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等），血壓目標(biāo)值&l

9、t;145-150/90 mmHg。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降到＜140/90 mmHg。③高齡患者血壓不宜低于130/60 mmHg。,3.3 降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng),（1）首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低。（2）應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物。如利尿劑、長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊

10、張素受體拮抗劑（ARB）。INVEST和老齡人群認(rèn)知功能障礙與預(yù)后研究（SCOPE）結(jié)果證實(shí)，長效鈣拮抗劑和ARB均適合高齡老年高血壓患者使用。,,（3）若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥。在HYVET中，小劑量利尿劑不能達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量ACEI可以使血壓達(dá)標(biāo)率加倍。我國人群難治性高血壓的比例低，比較適合初始單藥必要時(shí)小劑量聯(lián)合的治療方案。小劑量單片復(fù)方制劑如ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/長效鈣拮抗劑、AR

11、B/長效鈣拮抗劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性。,,（4）高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用β受體阻滯劑。（5）伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性高齡高血壓患者，亦可以選用α受體阻滯劑。（6）應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)。,,（8）季節(jié)和室外溫度變化對高齡老年人血壓的影響較其他年齡人群更為顯著，隨著氣溫的升高，血壓呈降低的趨勢；溫度變化越大，血壓波動(dòng)越明顯。因此，在季節(jié)交替、遭

12、遇極端天氣或外出旅行時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測血壓，并及時(shí)調(diào)整治療方案。（9）治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓（包括立位血壓）并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受的情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強(qiáng)度，尤其是在聯(lián)合用藥時(shí)。,,4.1 高齡老年人生活方式干預(yù)非藥物療法有助于血壓的控制，如限鹽、合理膳食、控制總熱量攝入、戒煙、限酒、減輕體質(zhì)量、適度運(yùn)動(dòng)等等。應(yīng)該注意的是，高齡老年常合并有營養(yǎng)不良，體質(zhì)量迅速降低有可能引起老年衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增

13、加；過度強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的膳食控制和限制食鹽攝入可能導(dǎo)致高齡老年的營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂；已廣泛提倡的有氧運(yùn)動(dòng)并非適用于所有高齡、已出現(xiàn)軀體功能減退和并存疾病的患者。因此，對于高齡人群的生活方式干預(yù)，需采取個(gè)體化的原則。,,4.3 推進(jìn)家庭、社區(qū)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支持（1）隨著年齡的增長，高齡高血壓患者的血壓類型表現(xiàn)多樣，除常見的合并高收縮壓的低舒張壓，還有血壓節(jié)律異常，在血壓管理上更需要加強(qiáng)家庭血壓監(jiān)測。（2）高齡患者的反應(yīng)能力、活動(dòng)能力下