老年人原發(fā)性高血壓降壓方案

1、老年人原發(fā)性高血壓降壓方案,作者：迷途小書童,高血壓病分級,血壓水平分類和定義（單位：mmHg）,高血壓患者心血管危險分層,動態(tài)血壓監(jiān)測,診斷高血壓的標準是：24h平均收縮壓/舒張壓≥130/80、白天≥135/85或夜間≥120/70mmHg。,老年患者高血壓的特點,我國流行病學(xué)調(diào)查顯示60歲以上人群高血壓患病率為49%。容易合并多種臨床疾病收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓差大血壓波動性大，容易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓血壓晝夜

2、節(jié)律異常、白大衣高血壓和假性高血壓相對常見——適合動態(tài)血壓監(jiān)測,降壓治療原則,小劑量起始優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合用藥個體化,降壓藥物分類（五大類）,利尿劑(Diuretics)β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑（主要指二氫吡啶類CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑,臨床常見的其他降壓藥,α受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪中樞性降壓藥：代表藥物可樂定交感神經(jīng)末梢抑制藥：代表藥物利血平直接血管擴張劑：代表藥物肼屈嗪,基層

3、醫(yī)院常用復(fù)方制劑,北京降壓0號：每片含氫氯噻嗪12.5mg、氨苯喋呤12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg、利血平0.1mg。珍菊降壓片：中西藥復(fù)方制劑，每片含鹽酸可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg。復(fù)方羅布麻：中西藥復(fù)方制劑，每片含氫氯噻嗪1.6mg、硫酸雙肼屈嗪1.6mg、鹽酸異丙嗪1.05mg等。,我院常用的口服降壓藥物,利尿劑：氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯片、吲達帕胺緩釋片(納催離)、呋塞米片、托拉塞米膠囊(麗芝)。β

4、受體拮抗劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克)、酒石酸美托洛爾緩釋片(托西爾康)、富馬酸比索洛爾片(康忻、蘇萊樂)。鈣通道阻滯劑：硝苯地平片、硝苯地平緩釋片(得高寧)、硝苯地平控釋片(拜新同)、鹽酸尼卡地平緩釋膠囊(佩爾)、尼莫地平片(尼莫同)、苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)、苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧達)、馬來酸左旋氨氯地平片(玄寧)、非洛地平緩釋片(波依啶)、拉西地平分散片(息洛新)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利片(開搏通)、福辛

5、普利鈉片(蒙諾)、鹽酸貝那普利片(洛汀新)、培哚普利片(雅施達)。血管緊張素II受體拮抗劑：纈沙坦膠囊(代文)、氯沙坦鉀片(科素亞)、厄貝沙坦片(安博維)、替米沙坦片(美卡素、迪賽平)、坎地沙坦酯片(維爾亞)。復(fù)合制劑：纈沙坦氨氯地平片(倍博特)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾)等。,我院常用的靜脈降壓藥物,鈣通道阻滯劑：尼莫地平注射液、鹽酸尼卡地平注射液(佩爾)α受體阻滯劑：鹽酸烏拉地爾注射液(亞寧定)、甲磺酸酚妥拉明注射液血管擴

6、張劑：注射用硝普鈉、硝酸甘油注射液,1級高血壓降壓藥物選擇,部分1級高血壓，通過低鹽飲食、控制體重、改善生活方式可不用藥。國人1級高血壓，起始治療最常選用CCB，也可視情況選擇ACEI/ARB、利尿劑、β受體拮抗劑。,為什么CCB最常用？,我國老年高血壓患者多為容量性高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓，常合并動脈粥樣硬化，這些藥理學(xué)特點更適合用CCB。CCB 可用于各年齡段、各種類型的高血壓患者，降壓效果明確，

7、控制血壓達標率較高，療效的個體差異較小，只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證。對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者。,2級高血壓降壓藥物選擇,血壓超過160/100mmHg，通常需要兩種以上的藥物聯(lián)合降壓最常見的組合為：CCB+ACEI/ARB 噻嗪類利尿劑+ACEI/ARB CCB+β受體拮抗劑

8、 CCB+噻嗪類利尿劑次要聯(lián)合方案：利尿劑+β受體拮抗劑 保鉀利尿劑+CCB 保鉀利尿劑+噻嗪類利尿劑 α受體拮抗劑+β受體拮抗劑,降壓藥聯(lián)合應(yīng)用原理,降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用可以提高降壓效果，減少副

9、作用。ACEI/ARB、利尿劑可減輕CCB出現(xiàn)的踝部水腫。β受體拮抗劑可減輕CCB出現(xiàn)的反射性心率增快。利尿劑與ACEI/ARB聯(lián)用可減少血鉀異常。,不同降壓藥聯(lián)合用藥,2007年歐洲高血壓聯(lián)合用藥指南,2013年歐洲高血壓聯(lián)合用藥指南,3級高血壓降壓藥物選擇,選擇兩種以上的藥物聯(lián)合降壓兩種藥物降壓效果不佳時，選用3種藥物3種藥物聯(lián)合必須包含利尿劑部分高血壓可能需要4-5種降壓藥物,頑固性高血壓定義：使用了三種以上合適劑量降

10、壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標水平。,血壓降下來后可否減量或停藥?,采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般患者在初始治療后3~6個月內(nèi)達到血壓控制目標值?？梢詼p量：血壓平穩(wěn)控制1~2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種和劑量。不能停藥：停服降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又回復(fù)到原來的高血壓水平。另外，不要頻繁改變治療方案！,高血壓急癥與亞急癥,高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過1

11、80/120mmHg），伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害。,高血壓急癥與亞急癥的降壓治療,高血壓急癥：靜脈給藥一、硝普鈉（每支50mg，粉劑） 用法：50mg硝普鈉+NS/GS 50ml，初始劑量2ml/h泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。二、硝酸甘油（5mg：1ml） 用法：硝酸甘油15mg稀釋至50ml，初始泵入劑量為2ml/h，相當(dāng)于10u

12、g/min，可逐漸加量。最大用量200ug/min。三、烏拉地爾（25mg：5ml） 用法：烏拉地爾100mg加NS 30ml，以3ml/h泵入，根據(jù)血壓調(diào)整用量。四、尼卡地平（2mg：2ml） 用法：直接泵原液，起始劑量0.5ug/kg/min，最大劑量6ug/kg/min。 50kg：1.5ml/h起 60kg：1.8 ml/h起

13、 70kg：2.1 ml/h起五、酚妥拉明（10mg：1ml）用法：酚妥拉明10mg稀釋到50ml，以5ml/h泵入，再根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。高血壓亞急癥：靜脈給藥或口服給藥,高血壓合并其他臨床情況,高血壓伴冠心病 推薦β受體阻滯劑（ⅠA）和ACEI（ⅠA）/ARB（ⅠB）作為首選，鑒于CCB具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦β受體阻滯劑和CCB聯(lián)用（ⅠA）。高血壓伴房顫 ACEI

14、和ARB推薦用于預(yù)防房顫的發(fā)生和進展，單藥控制不良時，優(yōu)先推薦ACEI/ARB與CCB或噻嗪類利尿劑聯(lián)用。,高血壓合并其他臨床情況,高血壓伴腎病 ACEI或ARB為CKD1～2期患者的首選藥物，若腎功能明顯受損，如血肌酐＞ 265.2μmol/L 或GFR＜30 ml/（min?1.73m2）或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑可改用袢利尿劑（如呋塞米），必要時增加α/β受體阻滯劑。,高血壓合并其他臨床情況

15、,高血壓與卒中 目前認為，5 種一線降壓藥物——利尿劑、CCB、ACEI、ARB及β受體阻滯劑均可作為卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防的降壓治療藥物，單藥治療或聯(lián)合用藥。高血壓伴心力衰竭 優(yōu)先選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。推薦采取聯(lián)合治療，ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用，或ACEI/ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。,頑固性高血壓怎樣處理,生活方式是否改變？降壓治療方案是否合理？是否有其

16、他藥物干擾？（糖皮質(zhì)激素、促紅素、抗抑郁藥等）容量超負荷？胰島素抵抗？繼發(fā)性高血壓？,老年患者高血壓降壓目標,目前一般主張控制目標值為＜140/90mmHg老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制＜150mmHg糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓，控制目標值＜130/80mmHg,外科手術(shù)及麻醉對血壓控制的要求,一般要求血壓控制在160/100mmHg以內(nèi)。,低舒張壓的收縮期高血壓降壓目標,收縮壓控制在150mm

17、Hg，舒張壓不要低于70mmHg。降壓速度宜緩，逐漸增加藥物劑量。,舒張壓過低怎么辦？,老年人舒張壓變化與中青年人不同，常與心血管事件呈逆相關(guān)。舒張壓過低 脈壓差增大，脈壓差增大是心腦血管疾病的獨立危險因素。舒張壓過低 冠脈、腦血流灌注下降。舒張壓低與動脈硬化、大動脈彈性減退相關(guān)。,,,舒張壓過低怎么辦？,用藥策略：選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物。鈣通道阻滯