原發(fā)性高血壓護(hù)理查房

1、原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理,開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院感染科陸靜,查房?jī)?nèi)容：原發(fā)性高血壓病的護(hù)理查房目的：1.熟悉高血壓的定義、病因、診斷、臨床表現(xiàn)。2.掌握高血壓的護(hù)理措施及健康教育相關(guān)內(nèi)容。3.護(hù)士能夠根據(jù)護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁﹤€(gè)性化的整體護(hù)理。,病例,患者馬XX女，72歲。 “反復(fù)胸痛、心悸四年，活動(dòng)后氣促2年，頭昏半天”入院。一天前于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈，自測(cè)血壓為188/102mmHg，病來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳,床旁查體,T：36.2℃

2、， P：62次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg，體型 偏胖，心臟稍向左下擴(kuò)大，二尖瓣區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。,【定義】,高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。休息5分鐘以上，2次以上非同日測(cè)得的血壓>=140/90mmHg可以診斷為高血壓。,【分類(lèi)】,從醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)

3、,高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)性增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓病因不明，稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上。繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高血壓，多為暫時(shí)的，在原發(fā)的疾病治療好了以后，高血壓就會(huì)慢慢消失。,按WHO的標(biāo)準(zhǔn)，人體正常血壓為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓在140～149mmHg和（或）舒張壓在90～

4、99mmHg之間為臨界高血壓。正常人的收縮壓隨年齡增加而升高，故高血壓病的發(fā)病率也隨著年齡的上升而升高。,上表：2009年中國(guó)高血壓防治指南中血壓水平定義和分類(lèi) 　　注：若收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,【流行病學(xué)】,1、高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，可能危及每一個(gè)人的健康，因此成年人每年至少應(yīng)測(cè)量一次血壓。 2、2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人高血壓的患病率為18.8％，即全國(guó)約有1

5、.6億高血壓患者，每5個(gè)成人就有一人患高血壓，高血壓已成為我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病。 3、隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高，主要是居民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國(guó)高血壓的患病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。與1991年相比，2002年我國(guó)高血壓患病率上升了31%，高血壓患病人數(shù)增加約7000多萬(wàn)。 4、目前我國(guó)農(nóng)村高血壓患病率正在快速上升，“城鄉(xiāng)差別”明顯減少。 5、 我國(guó)年輕人高血壓患病率上升趨勢(shì)比老年人更為明顯，高

6、血壓發(fā)病低齡化值得關(guān)注。,6、女性在更年期和更年期后高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率顯著增高，應(yīng)引起高度重視和有效防范。 7、兒童高血壓也不少見(jiàn)，而且知曉率極低，往往被忽視。對(duì)兒童期高血壓的早期診斷、早期預(yù)防、早期治療十分重要。 8、美國(guó)弗明翰心臟流行病學(xué)研究提出，在55歲血壓正常的人群中，有90％的人以后可能會(huì)發(fā)展為高血壓，在美國(guó)每3個(gè)成年人中就有1人患高血壓。 9、 我國(guó)65歲以上人群，高血壓的患病率達(dá)5

7、0％左右。若不加強(qiáng)防治，高血壓將危害每一個(gè)人的健康。 作為最常見(jiàn)的心血管疾病, 高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。,【病因】,原發(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩?，可分為遺傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面。遺傳因素約占40%，環(huán)境因素約占60%。,（一）遺傳因素 高血壓具有明顯的家族聚集性。父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46%。約60%高血壓患者可詢(xún)問(wèn)到有高血壓家族史。（二）環(huán)境因素 1.飲食不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉

8、鹽平均攝入量顯著有關(guān)，攝鹽越多，血壓水平和患病率越高，鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素，動(dòng)物和植物蛋白質(zhì)均能升壓。飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/多不飽和脂肪酸比值較高也屬于升壓因素。飲酒量與血壓水平線(xiàn)性相關(guān)，尤其與收縮壓，每天飲酒量超過(guò)50g乙醇者高血壓發(fā)病率明顯增高。 2.精神應(yīng)激城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過(guò)體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，長(zhǎng)期生活在噪聲環(huán)境中聽(tīng)

9、力敏感性減退者患高血壓也較多。高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善。（三）其他因素1.體重超重或肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。2.避孕藥服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。35歲以上婦女容易出現(xiàn)血壓升高?？诜茉兴幰鸬母哐獕阂话銥檩p度，并且可逆轉(zhuǎn)，在終止避孕藥后3～6個(gè)月血壓?；謴?fù)正常。3.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS) SAHS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停。SAHS患者50%有高血壓，血壓高

10、度與SAHS病程有關(guān)。,（一）遺傳因素,【發(fā)病機(jī)制】,高血壓的發(fā)病機(jī)制，即遺傳與環(huán)境因素通過(guò)什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒(méi)有一個(gè)完整統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。目前高血壓的發(fā)病機(jī)制較集中在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。,（一）      交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。（二）      腎性水鈉潴留各種原因引起腎性水鈉潴留，通過(guò)全

11、身血流自身調(diào)節(jié)使外周血管阻力和血壓升高，壓力-利尿鈉機(jī)制再將潴留的水鈉排泄出去。也可能通過(guò)排鈉激素分泌釋放增加，意義在于將血壓升高作為維持體內(nèi)水鈉平衡的一種代償方式（三）      腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活RAAS對(duì)心臟、血管的功能和結(jié)構(gòu)所起的作用，可能在高血壓發(fā)生和維持中有更大影響。（四） 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，使血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)和平滑肌細(xì)

12、胞增生與肥大，血管阻力增高。（五）   胰島素抵抗約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的胰島素抵抗，在肥胖、血甘油三酯升高、高血壓與糖耐量減退同時(shí)并存的四聯(lián)癥患者中最為明顯。,【臨床表現(xiàn)】,1.癥狀原發(fā)性高血壓起病緩慢,初期多無(wú)癥狀,病人常因體檢或其他疾病就醫(yī)時(shí)才被發(fā)現(xiàn),可出現(xiàn)頭痛頭暈心悸后頸部疼痛后枕部或顳部博動(dòng)感,也可出現(xiàn)視力模糊鼻出血等較重癥狀.2.體征聽(tīng)診可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜

13、音或收縮早期喀刺音,長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音.3.惡性或急進(jìn)性高血壓發(fā)病急促血壓顯著升高,舒張壓可持續(xù)高于130mmHg，伴有頭痛，視力模糊，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)眼底出血，滲出和視頭水腫，腎損害突出可持續(xù)蛋白尿，血尿，管型尿，進(jìn)展迅速預(yù)后差。,【并發(fā)癥】,1.高血壓危象    病人表現(xiàn)為頭痛，煩燥，眩 暈,惡心，嘔吐，心悸，胸悶，氣急，視力模糊等嚴(yán)重癥狀。2.高血壓腦病3

14、.腦血管病4.心力衰竭5.慢性腎衰竭6.主動(dòng)脈夾層    為嚴(yán)重的血管急癥?？芍滤?。,,1.頸動(dòng)脈阻塞 2.頸動(dòng)脈竇部的血管內(nèi)膜明顯增厚（正面）3.（側(cè)面） 4.左心室向心性肥大,1.向心性左室肥厚 2.左心室肥厚的心肌細(xì)胞3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

15、 4.冠狀動(dòng)脈血栓和粥樣硬化,1.心肌梗塞 2.動(dòng)脈瘤3.大腦wills環(huán)處的草莓狀動(dòng)脈瘤 4.顱內(nèi)出血,1.腦出血 2.腦橋出血3.腦梗塞

16、 4.原發(fā)性高血壓之硬化,1.原發(fā)性高血壓腎入球腎小動(dòng)脈 2.入球小動(dòng)脈的玻璃樣變3.惡性高血壓腎小球出血 4.惡性高血壓患者的眼底,【診斷要點(diǎn)】,主要根據(jù)所測(cè)量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測(cè)量安靜休息坐位是上臂肱動(dòng)脈部位血壓。一般來(lái)說(shuō)，左，右上臂的血壓相差＜1.33~2.66/1.33

17、Kpa(10~20/10mmhg),右側(cè)＞左側(cè)。如果左，右上臂血壓相差較大，要考慮以側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端與阻塞性病變，例如大動(dòng)脈炎、粥樣斑塊。必要時(shí)，如疑似直立性低血壓的患者還應(yīng)測(cè)量平臥位和站立位（1秒和5秒后）血壓，是否血壓升高，不能僅憑1次或2次診所血壓測(cè)量值來(lái)確定，需要一般時(shí)間的隨訪(fǎng)，觀(guān)察血壓變化和總體水平。,【實(shí)驗(yàn)檢查】,鑒別高血壓的原因：凡遇到高血壓患者，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查，以排除癥狀性高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助原發(fā)性

18、高血壓病的診斷和分型，了解靶器官的功能狀態(tài)，尚有利于治療時(shí)正確選擇藥物。血尿常規(guī)、腎功能、尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)(尤其血鉀)、心電圖、胸部X線(xiàn)和眼底檢查應(yīng)作為高血壓病病人的常規(guī)檢查。,(一)血常規(guī)　紅細(xì)胞和血紅蛋白一般無(wú)異常，但急進(jìn)型高血壓時(shí)可有微血管病性溶血性貧血，伴畸形紅細(xì)胞、血紅蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并發(fā)癥(包括腦梗塞)和左心室肥大。(二)尿常規(guī)　早期病人尿常規(guī)正常，腎濃縮功能受損時(shí)尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、

19、紅細(xì)胞，偶見(jiàn)管型。隨腎病變進(jìn)展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24小時(shí)尿蛋白在1g以上時(shí)，提示預(yù)后差。紅細(xì)胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。(三)腎功能　多采用血尿素氮和肌酐來(lái)估計(jì)腎功能。早期病人檢查并無(wú)異常，腎實(shí)質(zhì)受損到一定程度可開(kāi)始升高。成人肌酐>114.3μmol/L，老年人和妊娠者>91.5μmol/L時(shí)提示有腎損害。(四)胸部X線(xiàn)檢查　出現(xiàn)高血壓性心臟病時(shí)有左室增大，有左心衰竭時(shí)左室增大更明顯，全心衰竭

20、時(shí)則可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水腫時(shí)則見(jiàn)肺間明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。(五)心電圖　左心室肥厚時(shí)心電圖可顯示左心室肥大或兼有勞損。(六)超聲心動(dòng)圖　目前認(rèn)為，和胸部X線(xiàn)檢查、心電圖比較，超聲心動(dòng)圖是診斷左心室肥厚最敏感、可靠的手段。(七)眼底檢查　測(cè)量視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓可見(jiàn)增高，在病情發(fā)展的不同階段可見(jiàn)下列的眼底變化： Ⅰ級(jí) ：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣　 Ⅱ級(jí)A：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度 B

21、 ：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化　 Ⅲ級(jí) ：Ⅱ級(jí)加 視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)　 Ⅳ級(jí) ：Ⅲ級(jí)加視神經(jīng)乳頭水腫(八)其他檢查　病人可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白膽固醇的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血癥。部分病人血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ的水平升高。（九）動(dòng)態(tài)血壓,【高血壓治療的原則及注意事項(xiàng)如下】,1、改善生活行為：①減輕體重，對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病高脂

22、血癥和左心室肥厚均有益；②減少鈉鹽攝入，每日每人食鹽量以不超過(guò)6克為宜；③合理膳食，減少膳食脂肪，多吃蔬菜、水果等含維生素和纖維素等豐富的食物，保持大便通暢，因用力解大便容易發(fā)生心絞病、腦出血，平時(shí)要攝入足量的鈣、蛋白質(zhì)、鉀、鎂等；④戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50克乙醇的量；⑤洗澡不用冷水或熱水，以減少血壓驟然變化，以洗溫水澡適宜。2、適量運(yùn)動(dòng)。3、臨界高血壓或輕型高血壓首選治療還包括以下幾種： ①松馳療法

23、：較為常用，包括排除雜念，全身放松，深慢呼吸， 反復(fù)訓(xùn)練等，它是直接針對(duì)高血壓的發(fā)病原因。 ②生物反饋療法：選用收縮壓，舒張壓或脈搏波速度等作為反饋信息，優(yōu)于放松訓(xùn)練。 ③氣功療法：其基本要領(lǐng)是心靜、體松、氣和、動(dòng)靜結(jié)合，辯證施功，秩序漸進(jìn)。關(guān)鍵在于認(rèn)真堅(jiān)持，每天1-2次，每次30分鐘。,4、降壓治療的對(duì)象：①高血壓2級(jí)或以上患者（≥160/100mmHg）;②高血壓合并糖尿病，或

24、已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；③凡血壓持續(xù)升高，改善生活習(xí)慣后，血壓仍未獲得有效控制患者。從心血管分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。5、血壓控制目標(biāo)值：①原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg；②糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg；③老年患者降壓目標(biāo)為：收縮壓為140-150mmHg,舒張壓＜90mmHg，但不低于65

25、-70mmHg，因舒張壓降得過(guò)低可抵消收縮壓下降得到的益處。6、多重心血管危險(xiǎn)因素，協(xié)同控制，其中性別、年齡、吸煙、血膽固醇水平、血肌酐水平，糖尿病和冠心病對(duì)心血管危險(xiǎn)的影響最明顯，因此，控制某種危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)注意盡可能改善或至少不加重其他心血管危險(xiǎn)因素，降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)顧及可能對(duì)糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等的影響。,【服藥指導(dǎo)】,（一） 利尿劑:有噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)。噻嗪類(lèi)使用最多，常

26、用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過(guò)排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥2--3周后作用達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓，在敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑能增強(qiáng)其他降壓藥的療效。主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過(guò)25毫克。不良反應(yīng)主要是乏力、

27、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。,,（二） 受體阻滯劑：有選擇性（）、非選擇性（兼有α受體阻滯三類(lèi)。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾。降壓作用通過(guò)抑制中樞和周 圍的RAAS,以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。β阻滯

28、劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高。治療的主要障礙是心動(dòng)過(guò)緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量β阻滯劑治療時(shí)突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。它能增加糖尿病患者的胰島素抵抗，還可掩蓋和延長(zhǎng)降糖治療過(guò)程中的低血糖癥，使用時(shí)加以注意，必須使用時(shí)，應(yīng)用高度選擇性β1受體阻滯劑。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷。,,（三） 鈣通道阻滯劑：按藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類(lèi)

29、和非二氫吡啶類(lèi)，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間，鈣通道阻滯劑分為短效和長(zhǎng)效。長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑長(zhǎng)半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂(lè)卡地平；緩釋或控釋制劑，例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài)L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。相對(duì)于其他降壓藥，鈣拮抗劑有以下優(yōu)勢(shì)：在老年患者有較好的降壓療效；高

30、鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類(lèi)抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長(zhǎng)期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。主要缺點(diǎn)是開(kāi)始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時(shí)。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。,,（五） 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、

31、替米沙坦。降壓作用主要通過(guò)阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6--8周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。除上述五大類(lèi)降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平、可樂(lè)定；直接

32、血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪；α1受體阻滯劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)仍在使用。,【高血壓急癥】,指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)天或數(shù)小時(shí)）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆轉(zhuǎn)性損害。,【治療原則】,1、   迅速降低血壓選擇適宜有效的降壓藥物，放置靜脈輸液管

33、，靜脈滴注給藥，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常不斷測(cè)量血壓或無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)。靜脈滴注給藥的優(yōu)點(diǎn)是便于調(diào)整給藥的劑量。如果條件允許，及早開(kāi)始口服降壓藥治療。2、   控制性降壓高血壓急癥時(shí)短時(shí)間內(nèi)血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。在隨后的約1~2周內(nèi)，再將血壓逐步降低到正常水平。3、   合理選擇降壓藥高血壓急癥處理對(duì)降壓藥的選擇

34、，要求起效迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)較小。硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液相對(duì)比較理想。在大多數(shù)情況下，硝普鈉往往是首選藥物。4、   避免使用的藥物應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于高血壓急癥，甚至有害。利血平肌內(nèi)注射的降壓作用起效較慢，如果短時(shí)間內(nèi)反復(fù)注射又導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的蓄積效應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重低血壓；引起明顯嗜睡反應(yīng)，干擾對(duì)神志狀態(tài)的判斷。因此，不主張用利血平治療高

35、血壓急癥。治療開(kāi)始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥。,【降壓藥選擇與應(yīng)用】,1.硝普鈉本品為一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷；硝普鈉可用于各種高血壓急癥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)。硝普鈉在體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長(zhǎng)期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損害者。注意事項(xiàng)1).本品對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并注意避光。新配溶液為淡棕色，如變

36、為暗棕色、橙色或藍(lán)色，應(yīng)棄去。溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。2).應(yīng)用本品過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常測(cè)血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行； 3).藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲。2.硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng): 頭痛; 偶可發(fā)生眩暈、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn);注意事項(xiàng): 1).小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時(shí)。易出現(xiàn)藥物耐受性。如果

37、出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。2).劑量過(guò)大可引起劇烈頭痛。3).靜脈滴注本品時(shí)，由于許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油，因此應(yīng)采用非吸附本品的輸液裝置，如玻璃輸液瓶等。4).靜脈使用本品時(shí)須采用避光措施。,,,3.尼卡地平 主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。4.地爾硫卓主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。注意事項(xiàng): 1).用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速，須心電圖監(jiān)測(cè)。 2).肝腎功能不全患者如需應(yīng)用，劑量應(yīng)特別謹(jǐn)慎。3

38、).皮膚反應(yīng)可為暫時(shí)的;如皮膚反應(yīng)持續(xù)應(yīng)停藥。5.拉貝洛爾主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥。,【幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則】,1.腦出血 腦出血急性期血壓明顯升高多數(shù)是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高，原則上實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，不實(shí)施降壓治療，因?yàn)榻祲褐委熡锌赡苓M(jìn)一步減少腦組織的血流灌注，加重腦缺血和腦水腫。只有在血壓極度升高的情況下，即>200/130mmHg，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于160/100

39、mmHg。2.腦梗死 腦梗死患者在數(shù)天內(nèi)血壓常自行下降，而且波動(dòng)較大，一般不需要做高血壓急癥處理。3.急性冠脈綜合征 部分患者在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高，大多見(jiàn)于前壁心肌梗死，主要是舒張壓升高，可能與疼痛和心肌缺血的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴(kuò)大梗死面積；有可能增加溶栓治療過(guò)程中腦出血發(fā)生率?？蛇x擇硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注，，也可選擇口服β阻滯劑和ACEI治療。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓<100

40、mmHg。4.急性左心室衰竭 降壓治療對(duì)伴有高血壓的急性左心室衰竭有較明顯的獨(dú)特療效，降壓治療后癥狀和體征能較快緩解。應(yīng)該選擇能有效減輕心臟前、后負(fù)荷又不加重心臟工作的降壓藥物，硝普鈉或硝酸甘油是較佳的選擇。需要時(shí)還應(yīng)靜脈注射利尿劑。,,（四） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：分為巰基、羧基和磷酸基三類(lèi)。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利和雷米普利。降壓作用主要通過(guò)抑制周?chē)徒M織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時(shí)

41、抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3--4周時(shí)達(dá)到最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。它有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫，停藥后可消失。,護(hù)理診斷,有受傷的危險(xiǎn)  與頭暈、視力模糊意識(shí)改變或發(fā)生直

42、立性低血壓有關(guān)。舒適度的改變：頭昏。睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢(mèng)。  營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 。焦慮  擔(dān)心病情惡化，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏服藥、飲食相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥：高血壓危象　 潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈粥樣硬化 潛在并發(fā)癥：腦血管意外,護(hù)理措施,,有受傷的危險(xiǎn),定時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓并做好記錄，病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外

43、出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上大小便。應(yīng)避免迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線(xiàn)暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑等因素，做完治療要及時(shí)把床欄固定好，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。習(xí)慣性便秘者，睡前飲白開(kāi)水一杯或口服輕瀉劑，避免長(zhǎng)期長(zhǎng)時(shí)間蹲位。用溫中藥包敷雙下肢時(shí)應(yīng)避免燙傷。 ? 預(yù)防直立性低血壓：避免長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)，改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢，服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段

44、時(shí)間再下床活動(dòng)，如在睡前服藥，夜間起床排尿應(yīng)注意，避免用過(guò)熱的水洗澡和蒸汽浴。若發(fā)生直立性低血壓時(shí)應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。,舒適度的改變,給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時(shí)必須臥床休息。協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要。改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)給予治療。,睡眠型態(tài)紊亂,消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭

45、、社交、醫(yī)院及病情），鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)?？茖W(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾睡眠。　遵醫(yī)囑給予安眠藥。指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書(shū)刊雜志等,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),指導(dǎo)患者合理飲食，告知控制體重的重要性，指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、軟體動(dòng)物、甲殼類(lèi)食物，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘。 忌肥甘甜

46、膩、過(guò)咸刺激、助火生痰之品：少甜味飲品、奶油蛋糕的攝入；忌食過(guò)多醬、咸菜等。忌生、冷、辛辣刺激性食物。 養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)飽，少吃零食等,飲食護(hù)理：(1).少食膽固醇含量高食物，如動(dòng)物內(nèi)臟和蛋黃等。每日脂肪量限制在40g以下禁用油炸食物肥肉豬油等(2).限制鈉鹽的攝入每天食鹽含量不超過(guò)2g（或醬油10ml)，禁用一切用鹽腌制的食品。每天低于500mg/d以下的鈉（1g鹽)可降低血壓，低鹽飲食與利尿劑合用可促進(jìn)利尿

47、劑的效果。(3).超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重者（標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105），攝取低熱量和中等熱量的均衡飲食以控制體重。補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，1g/kg/d，如瘦肉，魚(yú)肉等，魚(yú)類(lèi)蛋白具有降壓及預(yù)防腦卒中的作用。(4).保證充足的鉀鈣攝入，多食牛奶豆類(lèi)，蘑菇木耳蝦皮紫菜等。(5).增加粗纖維食物攝入預(yù)防便秘。多食芹菜，白菜等。(6).戒煙限酒，避免刺激性飲料，如咖啡濃茶可樂(lè)等。每天最多飲酒不超過(guò)25g白酒。,焦慮,向患者講清道理使其與醫(yī)生密切配合,對(duì)患者

48、多接近、多詢(xún)問(wèn)、多安慰和多鼓勵(lì)，耐心細(xì)致地為病人整理生活，針對(duì)病人不同的思想活動(dòng)、文化程度、工作崗位、病情輕重等，采取不同的措施，以真誠(chéng)的態(tài)度與病人交談，答疑解惑，使其自覺(jué)配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。,.心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)交談，陪伴等方式減輕病人的焦慮，讓病人通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)，閑聊，看書(shū)等消遣方式，緩解精神壓力，保持健康的心理狀態(tài)，以利于病人的血壓穩(wěn)定,知識(shí)缺乏,指導(dǎo)病人合

49、理用藥：　降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產(chǎn)生心、腦、腎的供血不足。必須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，并了解藥物的作用及副作用。當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥。應(yīng)用降壓藥物過(guò)程中，宜向病人說(shuō)明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。教會(huì)病人自測(cè)血壓。告知病人突發(fā)血壓升高時(shí)，應(yīng)全身放松，靜臥休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降壓藥物，稍覺(jué)緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木、無(wú)力、口角歪斜以

50、及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時(shí)就診。,【休息活動(dòng)指導(dǎo)】,根據(jù)病人的年齡病情血壓水平安排病人的休息和活動(dòng)方式。1級(jí)高血壓患者可堅(jiān)持工作，適當(dāng)參加體力活動(dòng)，但要合理安排工作和休息，避免長(zhǎng)期過(guò)度的緊張工作和勞累，注意環(huán)境安靜，保證充足睡眠。2級(jí)高血壓患者應(yīng)適當(dāng)休息，中度限制一般的體力勞動(dòng)，避免較強(qiáng)的活動(dòng)。3級(jí)高血壓患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息；緩解期提倡適當(dāng)體育活動(dòng)，如做操、散步、慢跑、太極拳等。散步適用于各種高血壓者，作較長(zhǎng)時(shí)間的步行后，舒張壓可

51、明顯下降，癥狀也可隨之改善。散步可在早晨、黃昏或臨睡前進(jìn)行，時(shí)間一般15-50分鐘，每日一兩次，速度可按個(gè)人身體情況而定。慢跑適用于輕癥患者，跑步時(shí)間可由少逐漸增多，以15-30分鐘為宜。太極拳適用于各期高血壓患者。但高血壓患者進(jìn)行體育鍛煉時(shí)，注意不要體位變化幅度過(guò)大以及用力屏氣的動(dòng)作，活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者的心臟功能、生活習(xí)慣和身體狀況而定，提倡循序漸進(jìn)，不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，如在活動(dòng)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、血壓升高、脈搏加快等時(shí)，則應(yīng)停止活動(dòng)，

52、并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征；由于動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)夜間突然起床時(shí)常伴有心肌缺血、心律失常和血壓升高的情況，并與心臟意外密切相關(guān)，因此提出三個(gè)半分鐘即夜間醒來(lái)安靜0.5 min，再坐起0.5 min，再雙下肢下垂床沿0.5 min，然后下地活動(dòng)。三個(gè)半小時(shí)指每天上午步行0.5 h，晚餐后步行0.5 h，中午午睡0.5 h。,（一）運(yùn)動(dòng)降低血壓的機(jī)制1.調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能2.降低外周阻力3.糾正高血壓的危險(xiǎn)因素（二）運(yùn)動(dòng)

53、降壓的原則1.安全性原則 2.個(gè)體化原則3.循序漸進(jìn)原則4.長(zhǎng)期堅(jiān)持原則5.全面性原則(三）禁忌 安靜時(shí)收縮壓>200mmhg,舒張壓>100mmhg四運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，常有指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到170-年齡判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的簡(jiǎn)便方法談話(huà)運(yùn)動(dòng)水平在運(yùn)動(dòng)時(shí)談話(huà)不伴明顯氣促即產(chǎn)生訓(xùn)練效果能唱歌說(shuō)明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不大,原發(fā)性高血壓的運(yùn)動(dòng)處方,HRmax最大心率：達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)的心率。VO2max最大攝氧量：竭盡

54、全力負(fù)荷時(shí)機(jī)體每分鐘吸入并被利用的氧量。METs代謝當(dāng)量安靜坐位代謝水平的倍數(shù)。1METs=3.5ml/(kg.min）PRE自覺(jué)勞累分級(jí),潛在并發(fā)癥：高血壓危象,絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)病人，告知病人緩慢改變體位。限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。持續(xù)高流量吸氧。遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。告訴病人避免屏氣用力。,潛在并發(fā)癥：動(dòng)脈粥樣硬化,進(jìn)行用藥指導(dǎo)，監(jiān)督用藥情況。指導(dǎo)病人及家屬安排每日飲食并督促執(zhí)

55、行。遵醫(yī)囑服用抗凝劑，如小劑量腸溶阿司匹林。遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不可隨意停藥。　按時(shí)復(fù)查。,潛在并發(fā)癥：腦血管意外,限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。 評(píng)估病人的活動(dòng)耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動(dòng)范圍?！?duì)行走不便的病人，將障礙物從病人活動(dòng)區(qū)域移開(kāi)，提供安全的活動(dòng)場(chǎng)所，夜間加床欄，防止墜床。外出時(shí)要有人陪伴?！∠丛杷疁夭灰诉^(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)產(chǎn)不宜過(guò)長(zhǎng)?！∪舫霈F(xiàn)肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施。絕對(duì)臥床休

56、息，頭稍抬高?！”３职察o，避免搬動(dòng)病人。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑?！』謴?fù)期要及早為病人進(jìn)行功能鍛煉?！∧X出血后由于植物神經(jīng)中樞受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種臨床并發(fā)癥病情變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識(shí)、肢體情況秦?zé)顣?【疾病指導(dǎo)】,讓病人了解自己的病情,包括高血壓危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況了解控制血壓的重要性和終身治療的必要性。教會(huì)病人和家屬正確的測(cè)量血壓的方法。每次就診

57、攜帶記錄，作為醫(yī)生調(diào)整藥量或選擇用藥的依據(jù)。指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，避免情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)血壓增高。家屬應(yīng)對(duì)病人充分理解寬容和安慰。指導(dǎo)病人正確服藥1強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)無(wú)癥狀者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)。2告知患者有關(guān)降壓藥物的名稱(chēng)劑量用法作用及不良反應(yīng)。囑病人必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。如果根據(jù)自覺(jué)癥狀來(lái)增減藥物，忘記服藥或在下次吃藥時(shí)補(bǔ)服上次忘記的量均可導(dǎo)致血壓

58、波動(dòng)。3不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到穩(wěn)定控制后，可逐漸減少劑量，但如果突然停藥可導(dǎo)致血壓突然升高，冠心病人突然停藥β受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛心肌梗塞。,【出院指導(dǎo)】,1.保持規(guī)律的生活方式和穩(wěn)定的情緒?？芍贫ㄉ畛绦虮砘顒?dòng)時(shí)間要相對(duì)固定，睡眠要充足進(jìn)餐要節(jié)制，服藥要按時(shí)。指導(dǎo)病人用松弛的方法平息激動(dòng)的情緒。2.注意適度保暖。3.指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)觀(guān)察血壓，教會(huì)病人自測(cè)血壓，正確判斷降壓效果，及時(shí)調(diào)整用藥合理安排生活方式。4.指導(dǎo)病人

59、熟悉降壓藥物的治療效果，辨別其副作用，便于及時(shí)調(diào)整用藥劑量或變更藥物。囑咐病人定期復(fù)診。5.預(yù)防便秘。用力排便極易誘使收縮壓升高，甚至導(dǎo)致血管破裂。因此指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天大便的習(xí)慣。增加蔬菜水果，高纖維食物的攝取。每日行腹部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。6.定期復(fù)診。根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分層及血壓水平?jīng)Q定復(fù)診時(shí)間，中，低危險(xiǎn)者每1—3個(gè)月隨診1次，高危者每個(gè)月1次。突發(fā)血壓升高或出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木，無(wú)力，口角歪斜以及夜尿增多，尿少均應(yīng)及時(shí)就診。