原發(fā)性高血壓的護(hù)理

1、新疆自治區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科,原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理（primary hypertension）,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握原發(fā)性高血壓的分類、定義、和心血管風(fēng)險水平分層。2、掌握原發(fā)性高血壓的身體狀況和治療原則。3、學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序?qū)υl(fā)性高血壓病人實施整體護(hù)理。4、能夠熟練的為原發(fā)性高血壓病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。,血壓（blood pressure，BP）,體循環(huán)動脈血壓簡稱血壓（blood pressure，BP）。血壓是血液在血

2、管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，稱為收縮壓（systemic blood pressure，SBP）。心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。,血壓波動,季節(jié)性波動：冬天血壓往往比夏天高晝夜波動：“兩峰一谷”受外因的影響,夜間血壓最低，清

3、晨起床活動后血壓迅速升高，在上午6-10時及下午4-8時各有一高峰，繼之緩慢下降。,5,,,病歷討論,6,病歷介紹,患者男性，48歲，司機(jī)，主訴：頭痛、頭脹一個月?；颊哂谝粋€月前情緒激動后出現(xiàn)頭頂部悶脹痛，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”就診，測血壓為160/110mmHg，診斷為“高血壓病”，給與復(fù)方降壓片口服。期間多次測量血壓，一直波動在140-170/90-110mmHg之間。自訴睡眠欠佳，血壓反復(fù)增高擔(dān)心影響工作。,

4、7,病歷介紹,既往史： 吸煙史二十余年，每天20支，無飲酒史，喜咸食。26歲結(jié)婚，育有一女，配偶及女兒均健康。家族史： 其父親50幾歲時發(fā)現(xiàn)高血壓，父親在3年前70歲時因腦出血去世，妹妹45歲時診斷為高血壓病。,8,病歷介紹,體格檢查： 體型微胖，步入病室，表情焦慮，神志清楚，查體合作。T 36.2℃ P 78次/分，血壓160/100mmHg。聽診主動脈瓣第二心音亢進(jìn)。輔助檢查： 心電圖：竇性心律，心電軸正常

5、，無ST-T改變。 超聲心動圖：各房室內(nèi)徑正常，左室壁及室間隔厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及運(yùn)動正常。 雙腎及腎上腺超聲：正常,9,問題,1.該患者初步診斷及診斷依據(jù)？2.請你提出3個護(hù)理診斷以及護(hù)理措施。,10,,主要內(nèi)容,,病因和發(fā)病機(jī)制,護(hù)理評估,輔助檢查及診斷,治療原則及主要措施,護(hù)理措施,概述,11,概 述,高血壓的患病率在歐美國家高于亞非國家，我國原發(fā)性高血壓發(fā)病率低于西方國家，但卻呈明顯上升趨勢。截至2010年

6、底，各地已管理高血壓病人3553．8萬。我國高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高，城市高于農(nóng)村，北方高于南方，沿海高于內(nèi)地，高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。高血壓防治工作仍然任重而道遠(yuǎn),12,,中國特色的高血壓防治現(xiàn)狀,14,患病率高,全國成年人高血壓患病率18.8%全國約有1.6億高血壓患者每5個成人就有1人患高血壓,,15,致殘率高,我國每年新發(fā)中風(fēng)患者200萬其中2/3致死或致殘現(xiàn)有中風(fēng)患者700萬,16,致死率高,

7、每年死于高血壓和心血管病的患者占總死 亡人數(shù)的41%,17,18,原發(fā)性高血壓——定義與分類,高血壓是一種常見的以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 原因不明的高血壓稱為原發(fā)性高血壓。占95%。 由某些明確獨(dú)立的疾病引起的血壓升高稱為繼發(fā)性高血壓。占5%。,,定義,,,原發(fā)性高血壓——定義與分類,診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓 ≥ 140Hg和（或）舒張壓≥ 90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又分為

8、1、2、3級。,,標(biāo)準(zhǔn),20,成人血壓水平的分類,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。,原發(fā)性高血壓——定義與分類,原發(fā)性高血壓——病因,遺傳因素約占40％，環(huán)境因素占60％1、遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。2、環(huán)境因素： 1）攝鹽過多； 高蛋白飲食； 飲酒； 高動物脂肪飲食。

9、 鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)； 低鈣飲食； 2）精神應(yīng)激,原發(fā)性高血壓——病因,3、其他：1）體重超重或肥胖；體重指數(shù)（BMI）=體重（kg)/身高（m）（以20-40為正常范圍）2）口服避孕藥；3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS),23,原發(fā)性高血壓——發(fā)病機(jī)制,血壓主要取決于心排血量和體循環(huán)周圍血管阻力平均動脈壓（MBP）＝心排血量*總外周血管阻力（

10、PR）,24,原發(fā)性高血壓——發(fā)病機(jī)制,2、高血壓的血流動力學(xué)特征主要是總外周血管阻力相對或絕對增高1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)2）腎性水儲溜3）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常4）胰島素抵抗5）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活6）其他：動脈彈性功能,,25,,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動脈阻力增加,,高血壓,,各種病因,發(fā)病機(jī)制,26,血

11、管緊張素原（肝）,腎素,血管緊張素I,,血管緊張素II,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,,小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加,刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮,,,血容量增加,,,,BP,,RAAS的影響,27,胰島素抵抗,,Na+,,腎小管,,重吸收,,（1）,增強(qiáng)交感神經(jīng)活動,（2）,Ca 2+Na+,,,（3）,（4）刺激血管壁增生肥厚,血壓,,,,,,28,,,,,身體狀況,心理社會狀況,輔助檢查,健康史,,（一）,（二）,（四）

12、,（五）,,,護(hù) 理 評 估,,,（三）,29,詢問病人有無高血壓家族史有無攝鹽過多、攝鈣和攝鉀過低、攝入高蛋白質(zhì)飲食和攝飽和脂肪酸過多的習(xí)慣有無煙酒嗜好了解病人個性特征、職業(yè)、人際關(guān)系，是否從事腦力勞動，或從事精神緊張度高的職業(yè)和長期噪聲環(huán)境中工作有無肥胖、心臟病、腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)等病史用藥情況,護(hù)理評估——健康史,30,護(hù)理評估——身體狀況,31,癥狀,起病緩慢，早期常無癥狀。部分患者可有頭痛、頭暈、疲勞

13、、心悸、耳鳴等癥狀。,,32,體征,血壓波動A2亢進(jìn)主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮收縮早期喀喇音,,33,心臟疾病,腦血管疾病,腎臟疾病,血管疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,,,,,,心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后心力衰竭,腦出血缺血性 腦卒中短暫性腦 缺血發(fā)作,糖尿病腎病血肌酐>177µmol/L>2.0mg/dl,主動脈夾層外周血管病,出血或滲出視乳頭水腫,并發(fā)癥,34,,,,35,

14、,,,36,,,,37,,,,38,,,,39,高血壓急癥,指高血壓病人在誘發(fā)因素的作用下血壓突然和顯著升高，≥180/120mmHg，同時伴有心、腦、腎等重要臟器出現(xiàn)進(jìn)行性功能障礙的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。,,40,高血壓亞急癥,指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，病人有血壓明顯升高所引起的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。,,41,（三）,

15、精神緊張、煩躁不安、焦慮及憂郁,護(hù)理評估——心理社會狀況,42,,,（四）,影像學(xué)檢查眼底檢查動態(tài)血壓監(jiān)測,輔助檢查,護(hù)理評估——輔助檢查,一、診斷注意點(diǎn)：定期而正確的測量是診斷高血壓的關(guān)鍵。排除由其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。二、心血管風(fēng)險分層,護(hù)理評估——診斷要點(diǎn),44,,,,高血壓危險度分層標(biāo)準(zhǔn),45,高血壓危險度分層,,低危,中危,高危,極高危,＜15%,15%～20%,20%～30%,＞30%,,10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事

16、件的概率,護(hù)理評估——治療原則及主要措施,控制血壓降到或接近正常范圍；防止和減少心腦血管和腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率一般需長期甚至終身治療,治療目的,47,治 療——治療目標(biāo),單純高血壓患者：140/90mmHg以下合并糖尿病或腎病患者：130/80mmHg以下老年收縮期高血壓： SBP 140-150mmHg、 65-70mmHg ≤ DBP< 90mmHg,有效的治療必須使血壓降至正常范圍,48,治

17、 療——內(nèi)容,1)合理膳食 2)減輕體重 3)適當(dāng)運(yùn)動、 4)減少精神壓力，保持心理平衡；戒煙限酒,非藥物治療：改善生活行為,49,藥物治療,小劑量開始逐步遞增劑量長期治療規(guī)范用藥聯(lián)合用藥推薦應(yīng)用長效制劑個體化,50,,,根據(jù)病情選擇一種一線藥物，小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量,方案選擇：選用下列藥物中的一種,高血壓藥物治療步驟

18、第一步：單藥應(yīng)用,鈣拮抗劑CCB,ACEI,β受體阻滯劑,利尿劑（雙克、吲噠帕胺）,ARB,51,理想的降壓藥,（1）能有效地降低血壓，不因連續(xù)用藥而產(chǎn)生耐藥性；（2）副作用少；（3）不增加各種危險因素；（4）能減少高血壓造成的并發(fā)癥；（5）降壓效果長久，24小時均衡降壓，服用簡便；（6）藥價適宜。,52,1．利尿劑,噻嗪類：氫氯噻嗪，12.5mg，qd/bid袢利尿劑：呋噻米，20mg， qd/bid保鉀利尿劑：氨苯蝶啶

19、，螺內(nèi)酯護(hù)理：檢測病人體重 記錄24h尿量 鼓勵病人進(jìn)食含鉀高食物（保鉀類除外） 收集有無高血鉀或低血鉀表現(xiàn),53,2．β受體阻滯劑,減慢心率、降低心排血量、抑制腎素分泌阿替洛爾12.5~50mg，qd/bid美托洛爾（倍他樂克）25~100mg，bid副作用：頭暈、心動過緩、支氣管痙攣、肢體發(fā)涼、血甘油三酯增加，HDL下降，并使胰島素敏感性下降等護(hù)理：注意心率，掩蓋低血糖征兆等

20、,54,３．鈣通道阻滯劑,阻滯鈣內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)鈣移動而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，降低心肌收縮性，擴(kuò)張外周血管，降低阻力硝苯地平（心痛定），15~60mg/d，分3次副作用：便秘、周圍性水腫、低血壓、頭疼、面部潮紅、眩暈,55,４．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,減少血管緊張素II生成卡托普利12.5mg，bid/tid依那普利2.5mg，bid副作用：干咳、味覺異常、皮疹等,56,５．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）,阻斷血

21、管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用氯沙坦：50~100mg，qd纈沙坦：80~160mg，qd伊貝沙坦：150~300mg，qd,57,其他,交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂定直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪α1受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪等,58,高血壓急癥的治療,短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

22、,迅速降壓，對癥處理,59,（四）高血壓急癥的治療,1．絕對臥床休息、避免搬動2．合適體位：高血壓腦病，側(cè)臥，頭偏；合并左心衰，半坐臥位；其余抬高床頭，與地面成30~40度角3、持續(xù)低濃度吸氧4、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，保證安全5、建立靜脈通道快速降壓6、有高血壓腦病時宜給脫水劑7、患者有煩躁、抽搐，則給予鎮(zhèn)靜劑，如地西洋（安定）、巴比妥鈉、水化氯醛等藥物,60,長期治療隨訪實施過程,繼續(xù)治療血壓控制一年以上可減少劑量,

23、增加劑量改用另一類降壓藥聯(lián)合治療,改用另一類降壓藥減少劑量,治療3個月后達(dá)到降壓目標(biāo)值,治療3個月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值,,有明顯 副作用,61,,,護(hù)理診斷與合作性問題,1．疼痛 2．知識缺乏3．焦慮4．潛在并發(fā)癥： 高血壓急癥,62,一般護(hù)理,健康指導(dǎo),病情觀察,心理護(hù)理,用藥護(hù)理,高血壓急癥的護(hù)理,1．休息與活動 ①適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，選擇合適的運(yùn)動，如慢跑或步行、打太極拳、氣功 等

24、，重癥的病人應(yīng)增加臥床休息，協(xié)助生活料理。 ②保持病室安靜，減少聲光刺激，限制探視；必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 ③避免受傷，如避免迅速改變體位等危險因素。,原發(fā)性高血壓——一般護(hù)理,2、環(huán)境 保持病室安靜，光線柔和，操作輕巧，避免勞累、情緒激動、精神緊張、吸煙、酗酒、環(huán)境嘈雜、不規(guī)律服藥等。,原發(fā)性高血壓——一般護(hù)理,65,3．飲食護(hù)理 ①減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量以不超過5g。 ②補(bǔ)充

25、鈣和鉀鹽，多吃新鮮蔬菜、多飲牛奶。 ③減少脂肪攝入。 ④限制飲酒，每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇。 ⑤控制體重BMI指數(shù)。,原發(fā)性高血壓——一般護(hù)理,66,預(yù)防肥胖,限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米 二兩 600千卡白酒 二兩 395千卡油 一湯匙 80千卡合理的飲食習(xí)慣

26、早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%,增加運(yùn)動量散步 2小時 300千卡蛙泳 38分鐘 300千卡體操 1小時34分鐘 300千卡,67,定期監(jiān)測血壓。密切觀察并發(fā)癥征象：血壓急

27、劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、意識障礙及肢體運(yùn)動障礙，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。3.監(jiān)測低血壓反應(yīng)。,原發(fā)性高血壓——病情觀察,68,①避免誘因②病情監(jiān)測：定期監(jiān)測血壓，密切觀察病情變化。安置病人于半臥位，抬高床頭， 絕對臥床休息，做好生活護(hù)理。 避免不良刺激和不必要的活動，保持呼吸道通暢，吸氧4-5L/min。 ③遵醫(yī)囑用藥：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝普鈉，測血壓/5 ～ 10min

28、，使血壓緩慢下降并保持在安全范圍安定病人情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。,迅速降壓，對癥處理,原發(fā)性高血壓——高血壓急癥護(hù)理,原發(fā)性高血壓——用藥護(hù)理,常用降壓藥、不良反應(yīng)及禁忌證,70,,※體位性低血壓的預(yù)防和處理告訴病人體位性低血壓的表現(xiàn)，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應(yīng)特別注意。指導(dǎo)病人預(yù)防體位性低血壓的方法。指導(dǎo)病人在發(fā)生體位性低血壓時如何處理。,,71,體位性低血壓的表現(xiàn)： 病人體位性低血壓的

29、表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應(yīng)特別注意。,,72,預(yù)防體位性低血壓的方法： 避免長時間站立，尤其在服藥后最初幾小時；改變姿勢，時動作宜緩慢；服藥時間可選在平靜休息時，服藥后繼續(xù)休息一段時間再下床活動；避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴，更不宜大量飲酒。,,73,發(fā)生體位性低血壓時的處理： 應(yīng)指導(dǎo)病人在體位性低血壓發(fā)生時應(yīng)采取頭低足高位平臥，可抬高下肢超過頭部，

30、以促進(jìn)下肢血液回流。,,指導(dǎo)病人學(xué)會自我調(diào)節(jié)，使用放松技術(shù)，如心理訓(xùn)練、音樂治療和緩慢呼吸等，減輕精神壓力，保持健康的心理狀態(tài)。對易激動的病人應(yīng)做好家屬工作，給病人以理解、寬容與支持，保證病人有安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境。,原發(fā)性高血壓——心理護(hù)理,75,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),,,,,2007. 01,,,,,,,疾病相關(guān)知識的指導(dǎo),,使病人和家屬了解血壓升高導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害的嚴(yán)重性，以引起病人足夠的重視。堅持長期的飲食、運(yùn)動、

31、藥物治療，血壓控制在接近正常的水平，以減少對靶器官的進(jìn)一步損害。,生活方式指導(dǎo)1：控制體重 控制體重不 僅能降低冠心病、糖尿病的患病率，也能降低血壓和減少降壓藥的劑量。 減少每天攝人的熱量 增加運(yùn)動，消耗體內(nèi)過多脂肪。一般采用慢跑、散步等運(yùn)動方式。,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),77,100克魚肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白質(zhì) 相當(dāng)于115 千卡熱量,100克

32、豬肉含 60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于 580千卡熱量,100克雞肉含 2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量,豬肉,雞肉,78,每100克食物中膽固醇的含量,蛋黃一個,250,毫克,,豬肝二兩,368,毫克,,豬肉二兩,肥,毫克,瘦,毫克,113,75,,豬腰二兩,毫克,368,,毫克,3100,豬腦二兩,鯉魚2兩58毫克,豆腐0毫克,蔬菜水果0毫克,生活方式指導(dǎo)2：低鹽飲食 高鈉飲食導(dǎo)致

33、體內(nèi)鈉增加，引起水鈉潴留、增加血容量和外周血管阻力而致血壓升高。高血壓病人鈉攝人量應(yīng)控制在70——120mmol/d折合食鹽為1.5– 3.0g/d?？擅黠@提高降壓效果，減少降壓藥的劑量，延緩和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),80,限制鈉鹽,5-6g/d將鹽集中放入一個菜中；糖醋調(diào)味；避免食用腌制品。,81,介紹幾種食物含鹽量,生活方式指導(dǎo)2：限酒戒煙 每天飲酒量超過40g酒精者，不僅增加高

34、血壓患病率，其并發(fā)癥腦卒中的發(fā)生率也大大提高，據(jù)統(tǒng)計，重度飲酒者腦卒中死亡人數(shù)比不經(jīng)常飲酒者多3倍。吸煙不僅造成血管內(nèi)皮損傷、血壓升高，且增加血漿纖維蛋白原，百害無一利。因此，應(yīng)向病人及家屬講解限酒戒煙的重要性，指導(dǎo)其限制酒精攝人量，并有計劃性地戒煙。,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),83,合理安排活動量,運(yùn)動方式 根據(jù)年齡和血壓水平選擇,運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo) =最大心率達(dá)到180（或170）-年齡,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),生活方式指導(dǎo)3

35、：運(yùn)動療法,84,,,,,2007. 01,,,,,,,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),指導(dǎo)病人正確服用藥物,①強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性. ②告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用，并提供書面材料。 ③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量。,85,定期復(fù)診,復(fù)診時間,低?；蛑形Ｕ?，每1～3個月隨診1次；高危者，至少每1個月隨診1次。,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),86,,,,,2007. 01,,,,,

36、,,教會病人及家屬正確測量血壓的方法及自我監(jiān)測病情，囑病人按醫(yī)囑服藥，如血壓控制不滿意或出現(xiàn)心動過緩等不良反應(yīng)隨時就診。,指導(dǎo)病人自我監(jiān)測血壓,原發(fā)性高血壓——健康指導(dǎo),87,小結(jié),掌握高血壓的臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及措施掌握高血壓病人的飲食指導(dǎo)熟悉高血壓病人心血管危險分級標(biāo)準(zhǔn),88,答案,1、臨床診斷：高血病3級，極高危險組診斷依據(jù)： （1）多次測量血壓>140/90mmHg，最高達(dá)170/110mmHg （2）高