原發(fā)性高血壓腎損害

1、高血壓腎病1例,,一般資料,譚XX, 女，79歲。主訴:血壓高30年,血透7年,胸悶、憋喘7天?，F(xiàn)病史：患者于30年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)180/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，7年前查血肌酐大于700umol/L，開(kāi)始規(guī)律血液透析治療，同時(shí)口服纈沙坦 80mg bid,7天前因受涼后出現(xiàn)胸悶、憋喘，伴咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，飲食差。,既往史：既往有高血壓病史30年，口服纈沙坦 80mg bid，既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬

2、化性心臟病10年，右腎腫瘤切除后5年，白內(nèi)障病史3年，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)有其它慢性病病史。,入院查體,T 37.3℃ P 106次/分 R 20次/分 BP 138/72mmHg。慢性病容，貧血貌，左眼視力下降，口唇輕度紫紺，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙肺肺底可聞及少量濕性羅音，心率106次/分，律不齊，房顫心律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處聽(tīng)診雜音及震顫良好。,入院診斷,1、原發(fā)性

3、高血壓 3級(jí) 極高危2、慢性腎衰竭（尿毒癥期） 腎性貧血 腎性骨病3、慢性缺血性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 心律失常 陣發(fā)性心房顫動(dòng) 心功能Ⅱ級(jí)(NYHA 分級(jí))4、右腎切除術(shù)后,藥物治療,纈沙坦80mg bid；蓋三淳 0.25ug qd；倍他樂(lè)克緩釋片 23.75m

4、g qd。,應(yīng)用RAAS抑制劑合適嗎？,Useofan ACEI oran ARB will commonly increaseserumcreati- nine and may produce other metabolic effects such as hyperkale- mia, particularly in patients with decreased kidneyfunction.Although anincreas

5、e increatinineorpotassiumlevel does not always require adjusting medication, use of reninangiotensin system inhibitorsinthe CKD populationrequiresmonitoringofelectrolyteand serum creatinine levels, and in some cases, may

6、 require reduction in dose or discontinuation for safety reasons.,ARB（纈沙坦）超越降壓的心腦腎保護(hù)作用,,纈沙坦腎保護(hù)作用源自其最高的AT1選擇性,入球動(dòng)脈,出球動(dòng)脈,AT1受體被阻斷,,出球動(dòng)脈舒張,AT2受體興奮,,入球動(dòng)脈舒張,RAAS抑制劑的腎臟保護(hù)機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 改善腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注、高濾過(guò)），擴(kuò)張腎小球出、入球小動(dòng)脈，且擴(kuò)出

7、>擴(kuò)入，能直接使腎小球內(nèi)的“三高”降低；非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 血管緊張素II能使腎小球?yàn)V過(guò)膜上的小孔變大； 血管緊張素II能刺激腎小球細(xì)胞增加細(xì)胞外基質(zhì)并減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解； 抑制旁路產(chǎn)生的血管緊張素II的有害作用； AT1被阻斷后，血管緊張素II將可以更多地與AT2受體結(jié)合發(fā)揮有益的效應(yīng)，舒張血管。因此，ARB不會(huì)導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓力驟然下降，腎小球?yàn)V過(guò)壓得以維持。,,中國(guó)慢性腎臟病患者,合

8、并白蛋白尿的比例高(50-80%),合并心血管疾病的比例高,,,北京：70.8%浙江：77.0%上海：53.1%廣州：61.4%,高血壓：77.1%左室肥厚：58.5%冠心?。?6.5%心衰：27.7%卒中：5.6%大血管病變：31.5%,Zhang LX, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:373-384.黃燕萍,等.中華腎臟病雜志 2008;24(12):872-877.陳葳,等.中華

9、腎臟病雜志 2007;23(3):147-151.郭蘭中,等. 中華腎臟病雜志 2007;23(3):152-156.侯凡凡等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005; 85(7): 458-463．,隨著尿白蛋白水平的增加，終末期腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加,10年ESRD危險(xiǎn)比,65589名成人受試者，隨訪10.3年,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,在不同eGFR水平的

10、患者中，隨著尿白蛋白水平的增加，終末期腎病的發(fā)生危險(xiǎn)均逐漸增加,隨著尿白蛋白水平的增加，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.Hillege et al. Circulation 2002;106(14):1777–82.,40548名成人受試者，中位隨訪961天,實(shí)線表示心血管死亡危險(xiǎn)比與尿白蛋白濃度的線性關(guān)系，虛線表示兩者線性關(guān)系的95

11、%可信區(qū)間,大部分慢性腎臟病患者在進(jìn)展至終末期腎病之前，已經(jīng)死于心血管疾病,Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663,患者（%）,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,,,,,,,,,,1.1,19.5,,,,,,,1.3,24.3,,,,,,,19.9,45.7,,,,,2期,3期,4期,K/DOQI CKD 分期,,,終末期腎病,死亡*,對(duì)27,998

12、例CKD患者進(jìn)行為期最長(zhǎng)66個(gè)月的隨訪,*死亡均為發(fā)展至終末期腎病之前的死亡，且死亡原因大部分均為心血管疾病,,RAAS抑制劑在慢性腎臟病患者中的作用,＋,高品質(zhì)降壓,,降低白蛋白尿,,全面保護(hù)臟器,＋,纈沙坦是ARB高品質(zhì)降壓的代表,強(qiáng)效：纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)，顯著優(yōu)于氯沙坦平穩(wěn)：纈沙坦平滑指數(shù)顯著高于替米沙坦和氯沙坦，平穩(wěn) 控制24小時(shí)血壓長(zhǎng)效：纈沙坦谷峰比值顯著高于氯沙坦，24小時(shí)持久降壓,Vi

13、berti et al. Circulation 2002; 106: 672-678.Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.Fogari et al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165Nishimura et al. Clin Ex

14、p Hypertens 2005;27(6):477-89,Viberti et al. Circulation 2002;106:672–8Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-60.,纈沙坦顯著降低尿白蛋白水平,纈沙坦80-160 mg,氨氯地平5-10 mg,24周時(shí)UAER較基線的變化%,44%,8%,n=146,n=145,p<0.001,,,,,,-50,-40,-3

15、0,-20,-10,0,,,,,,,,2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者,纈沙坦顯著降低微量白蛋白尿,P=0.03 vs 基線,3.53.02.52.01.51.00.5,0 12 24 52 76 104,安慰劑組,纈沙坦組,尿蛋白水平(g/d),HKVIN研究,IgA腎病患者,纈沙坦顯著降低尿蛋白水平,*p<0.05 vs 160 mg; **p=0.021 vs. 16

16、0 mg,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:1921?6,–25%,–57%,–66%*,30周時(shí)BP<130/80mmHg患者的UAER較基線的中位變化 (%),12%,19%,30周時(shí)UAER<20 ?g/min 的患者比例 (%),24%**,靶劑量纈沙坦更顯著降低白蛋白尿,纈沙坦160 mg,纈沙坦320 mg,纈沙坦640 mg,纈沙坦160 mg,纈沙坦

17、320 mg,纈沙坦640 mg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血壓的患者 隨訪 30周,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,2

19、5,30,,,,,,,,,n=44,n=32,n=32,n=131,,n=130,n=130,,,,,,,,,,,,0,65,70,75,80,85,90,95,,,,,,,,,,,,,,纈沙坦,安慰劑,,100,* p=0.009,月,無(wú)事件概率 (%),,,,,,,,13.2%危險(xiǎn)降低*,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;

20、40:1414-1421,,纈沙坦在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率與發(fā)病率,5010例心力衰竭患者，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月,,,,,,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,,1.000,月,無(wú)事件概率（%）,纈沙坦 (n=185),安慰劑(n=181),,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,366例未服用過(guò)ACEI的心力衰竭患者,,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,p<0.001,,,,基于Val –HeFT 研究的結(jié)果，纈沙坦被FDA批準(zhǔn)為心衰治療藥物,纈沙坦：目前唯一同時(shí)擁有FDA批準(zhǔn)的高血壓、心衰及心梗后三個(gè)適應(yīng)癥的ARB,,總結(jié),纈沙坦高品質(zhì)降壓：強(qiáng)效、平穩(wěn)、長(zhǎng)效。纈沙坦通過(guò)改善腎小球內(nèi)高壓，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性，減少蛋白尿及減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積而起到保護(hù)腎功能