原發(fā)性高血壓課件

1、,原發(fā)性高血壓,流行病學(xué),2006年心血管年度報(bào)告提示：目前全國高血壓患者約2.0億。,高血壓的診治現(xiàn)狀,高血壓概念,高血壓是指體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)性升高，是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排量和血容量增加為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓 臨床上可分為兩類：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓 發(fā)病不明原因的稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者總數(shù)的90%左右；約有近10%的高血壓患者是因?yàn)楸旧碛忻?/p>

2、確而獨(dú)立的病因及疾病所致一種臨床表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。,病 因,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,病 理,心臟：

3、左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化,臨床表現(xiàn),癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征

4、：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時(shí)可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,并發(fā)癥,1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突

5、然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫,3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一,血壓與心腦血管疾病的關(guān)系,,實(shí)驗(yàn)室檢查

6、,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查 24小時(shí)動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù) （收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg）鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分

7、級高血壓危險(xiǎn)分層,正確的血壓測量,不同地區(qū)血壓的定義和分類,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）,靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μ mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄,并

8、發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄,鑒別診斷,治 療,改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)

9、動,降壓藥治療對象：高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?血壓控制目標(biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90m

10、mHg但不低于65～70mmHg,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,1.利尿劑,包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí),2.β受體阻滯劑,包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各

11、種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非

12、二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過3mg/dl患者慎用,5.血管緊張素II受體阻滯劑（AR

13、B）,起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑 盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者

14、應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑聯(lián)合治療,慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制,頑固性高血壓治療,定義：使用了3種以上合

15、適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因： 血壓測量錯(cuò)誤 降壓治療方案不合理（如無利尿劑） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓,高血壓急癥,定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高 舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則： 迅速降低血

16、壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 在短期內(nèi)將血壓降至安全水平（1-4h降低血壓25%，24h內(nèi)將血壓降至160/100mmHg以內(nèi)，48h逐漸降至140-150/90-95mmHg以下。）但應(yīng)注意急性腦血管病的降壓治療有其特殊性。 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/