華西非臨床專業(yè)內(nèi)科原發(fā)性高血壓

1、原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension),四川大學華西醫(yī)院 崔凱軍,高血壓與原發(fā)性高血壓,指體循環(huán)動脈收縮壓或（和）舒張壓的持續(xù)升高分原發(fā)性（占95%）、繼發(fā)性（＜5%）為冠心病、心衰、卒中、腎衰等的重要危險因素非常常見，并逐漸增加，我國超過1億,3,血壓與冠心病死亡間的關系,4,舒張壓與心肌梗死和卒中間的關系,原發(fā)性高血壓,治療高血壓可顯著改善病人預后，降低并發(fā)癥，減少病人、家庭及社會的負擔但目前知

2、曉率、治療率、控制率很低,6,,血壓的測量,血壓水平的定義和分類,病因及發(fā)病機制,平均動脈壓=心輸出量×總外周血管阻力遺傳因素腎素血管緊張素系統(tǒng)激活鈉與高血壓,病因及發(fā)病機制,精神神經(jīng)因素血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗其它：肥胖、過量飲酒、吸煙、 低鉀、低鎂、低鈣,10,血壓,直接機制(自動調(diào)節(jié)),,腎上腺素能機制(?，?),,鹽機制(氯化鈉),,體液/激素機制(血管緊張素II、去甲腎上

3、腺素、內(nèi)皮素),,調(diào)節(jié)血壓的主要機制,--“DASH”,Direct,Adrenergic,Salt,Humours,,CCB,利尿劑,ACEIAT II,? & ?受體阻滯劑,11,交感神經(jīng)系統(tǒng),12,血管緊張素II在器官損害中的中心作用,GFR蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,A II AT1 受體,動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥厚內(nèi)皮功能障礙,左心室肥厚纖維化-重構細

4、胞凋亡動脈粥樣硬化,腦卒中,死亡,,,,,,,,,,*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.,高血壓,心力衰竭心肌梗死,腎衰竭,,,13,血管的收縮與舒張,14,腹型肥胖引起高血壓的機制,,,病理及并發(fā)癥,血管壁重構 動脈瘤、動脈夾層、

5、 動脈狹窄、閉塞 促進動脈粥樣硬化 冠心病，其它動脈狹窄、閉塞,16,平滑彈性好的動脈,高血壓的危害-- 粥樣硬化的征兆,僵硬粥樣硬化彈性差的動脈,,病理及并發(fā)癥,心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死腦梗死、腦出血、高血壓腦病腎小球毀損 腎衰視網(wǎng)膜出血、滲出 失明,18,主動脈夾層形成,臨床表現(xiàn),早期、輕度高血壓常無癥狀。僅嚴重高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥時

6、才出現(xiàn)癥狀。常見癥狀為頭昏、頭痛等。體征：血壓高，A2亢進，S4，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音，喀喇音,實驗室檢查目的,排除繼發(fā)性高血壓了解靶器官損害情況了解合并癥指導藥物選擇,,實驗室檢查常規(guī)項目,三大常規(guī)腎功、血脂、血糖血電解質(zhì)、血尿酸心電圖心三位片超聲心動圖眼底檢查,22,ECG,動態(tài)血壓,診斷白大衣高血壓了解血壓晝夜節(jié)律診斷發(fā)作性高血壓、低血壓評價降壓效果,診 斷,確定高血壓的有無注意有無繼發(fā)性高血壓線索綜

7、合評價，進行危險度分層,處 理,反復測血壓（方法正確）詳細詢問病史，全面查體常規(guī)檢查，必要的其它檢查危險度分層病人教育，診療計劃,,影響預后的因素（1）,心血管疾病的危險因素 用于危險性分層的危險因素 影響預后的其它危險因素靶器官損害相關臨床情況 腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、視網(wǎng)膜疾病,影響預后的因素（2）用于危險性分層的危險因素,血壓分級男性＞55歲女性＞6

8、5歲吸煙總膽固醇＞6.5糖尿病早發(fā)心血管病家族史,影響預后的因素（3）影響預后的其它危險因素,HDL膽固醇降低LDL膽固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖,久坐不動的生活方式纖維蛋白增高高危社會經(jīng)濟人群高危種族人群高危地區(qū),影響預后的因素（4）靶器官損害（TOD）,左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖、X片）蛋白尿和/或輕度血漿肌酐濃度升高（106~177mmol/L）X線或超聲發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊（

9、頸動脈、髂動脈、股動脈、主動脈）視網(wǎng)膜動脈狹窄,影響預后的因素（5）相關臨床情況（ACC) (靶器官疾?。?腦血管疾病 缺血性卒中、腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病 心肌梗塞、心絞痛、 心力衰竭 冠脈血運重建術腎臟疾病 糖尿病腎病、腎衰（Cr＞177）血管疾病 夾層動脈瘤、有癥狀的動脈疾病視網(wǎng)膜疾病 出血或

10、滲出、視乳頭水腫,表 定量預后的危險分層,降壓治療的目標,目的是最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。必須同時控制其它危險因素。血壓與心血管并發(fā)癥發(fā)生率呈連續(xù)線性相關。（正常人及高血壓病人）中、青年病人或糖尿病病人應降至130/85mmHg以下。（正?；蚶硐胙獕海├夏瓴∪酥辽俳抵?40/90mmHg以下。,非藥物治療,戒煙限制飲酒控制體重低鹽飲食 （＜6g/d）,堅持鍛煉飲食改變心理調(diào)節(jié),藥物治療原則,個體化原則

11、選藥小劑量開始單藥無效或不能耐受時應換藥24小時平穩(wěn)降壓，優(yōu)選長效藥物通常為終生治療常需聯(lián)合用藥,常用降壓藥,β-受體阻滯劑利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑鈣通道阻滯劑血管緊張素II受體拮抗劑α-受體阻滯劑其它：甲基多巴、中樞性降壓藥等,β-受體阻滯劑,強適應癥： 心絞痛、心肌梗塞后、快速性心律失?？赡苓m應癥：心力衰竭、妊娠、糖尿病禁忌癥： 哮喘、慢阻肺、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯可能禁忌癥：

12、 血脂異常、周圍血管疾病、運動員,利尿劑,強適應癥： 心力衰竭、老年患者、收 縮期高血壓可能適應癥：糖尿病禁忌癥：痛風可能禁忌癥： 血脂異常、 性功能旺盛的男性,血管緊張素轉換酶抑制劑,強適應癥： 心力衰竭、左心室功能異常 心肌梗死后、糖尿病腎病禁忌癥： 妊娠、高鉀血癥、 雙側腎動脈狹窄,鈣拮抗劑,

13、強適應癥： 心絞痛、老年患者、收縮期高血壓可能適應癥：周圍血管疾病禁忌癥： 心臟傳導阻滯（非二氫吡啶類）可能禁忌癥：充血性心力衰竭,血管緊張素II受體拮抗劑,強適應癥： 不能耐受其它藥物，特別是ACE抑制劑出現(xiàn)咳嗽者可能適應癥： 心力衰竭禁忌癥： 妊娠、雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥,α-受體阻滯劑,強適應癥： 前列腺肥大可

14、能適應癥： 糖耐量異常、血脂異?？赡芙砂Y： 體位性低血壓,常用有效的聯(lián)合用藥方案,利尿劑 + β受體阻滯劑ACEI（或AngⅡ拮抗劑）+ 利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 + β受體阻滯劑鈣拮抗劑 + ACEIα受體阻滯劑 + β受體阻滯劑（慎用非二氫吡啶類鈣拮抗劑 + β受體阻滯劑）,高血壓病治療原則,開始或持續(xù)生活方式改變沒有達到目標血壓（《140/90mmHg）初始藥物

15、選擇未達目標血壓換用另一種藥 加用不同類的第二種藥,,,,,,高血壓的器械治療,全新的治療方法針對難治性高血壓謹慎的樂觀,44,頸動脈刺激裝置,45,經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融,46,47,謝 謝！,繼發(fā)性高血壓的線索,青少年高血壓嚴重高血壓陣發(fā)性高血壓下肢血壓低于上肢向心性肥胖腹部腫塊常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常 如血鉀低、血細胞顯著增加、大量蛋白尿,49,常見的繼發(fā)性高血壓,腎性高

16、血壓內(nèi)分泌病性高血壓大動脈病變?nèi)迅甙Y。有確切的病因，治療原發(fā)病，可降低血壓,50,原發(fā)性醛固酮增多癥,51,嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）: ECG,52,嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）,53,腎動脈狹窄,主動脈縮窄,54,男性，19歲，高血壓半年，上肢血壓 180/110mmHg下肢動脈不能捫及,55,主動脈縮窄,,56,如何正確測量血壓,安靜休息5分鐘體位，肘部置于與心臟同一水平