妊娠高血壓綜合癥護理查房

1、妊娠高血壓綜合癥護理查房,婦產(chǎn)科2016.02.24,目錄,,病史、定義,病因病理生理,分型及臨床表現(xiàn),護理診斷及措施,,,,治療原則,,對母兒的影響,病史簡要,陳紅 女27歲 于2016年2月14號17時入院 住院號201658054 主訴：停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天?，F(xiàn)病史：孕婦停經(jīng)34+5周，自覺視物模糊，血壓升高2天，既往體建，無過敏史、無手術史。入院診斷：妊娠34+5周，G3P0，RO

2、A 子癇前期重度入院檢查：T:36.2 ℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：160/100mmhg。體重：81kg 身高：163cm?？茩z查：孕產(chǎn)史G3P0。末次月經(jīng)：2015.6.15 預產(chǎn)期：2016.3.22 宮高：32cm。腹圍：103cm。宮縮無。乳房發(fā)育正常。水腫：（+++），尿蛋白（++）。尿糖無。乙肝系列正常。骨盆外測量：24-27-19-9.,實驗室檢查,1. 血常規(guī)，凝血系列，肝腎功能

3、未見異常2. 尿常規(guī)：尿蛋白（++） 3.B超提示：晚孕頭位。雙頂徑：88mm，股骨長：67mm。心率：145次/分。羊水透聲佳。胎盤位于后壁，2級。,妊娠高血壓疾病的定義,妊娠高血壓綜合征簡稱妊高癥，是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。妊高癥是妊娠特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，目前他是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的第二位死因。中重度妊娠高

4、血壓患者需住院治療。,病因,病因----尚未闡明 易感因素有：1.初產(chǎn)婦2.年輕孕產(chǎn)婦（年齡≤20歲）或高齡孕產(chǎn)婦（年齡>35歲）者3.家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有妊娠高血壓史者4.有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦者5.營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者,6.體型矮胖者，體重指數(shù)〉24者 7.精神過度緊張、工作強度壓力大或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者 8.子宮張力過高（如羊水過多、雙

5、胎、巨大兒等）者 9.寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣溫升高時 10.種族差異，如美國非洲裔或西班牙裔多高于白人,病理生理,基本病理生理變化 全身小動脈痙攣 周圍小血管阻力增加 血壓增高全身小動脈痙攣 腎小球通透性增加

6、 蛋白尿 腎小動脈及毛細血管缺氧 腎小球慮過率下降鈉重吸收增 水腫,分類,1、妊娠期高血壓 2、子癇前期 （輕度、重度）3、子癇 4、慢性高血壓并發(fā)子癇前

7、期5、妊娠合并慢性高血壓,,妊娠期高血壓,臨床表現(xiàn),BP≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常；尿蛋白（ － ）；病人可伴有上腹部不適或血小板減少。,,臨床表現(xiàn),1.子癇前期 ： 輕度：BP≥140/90mmHg妊娠20周后出現(xiàn)；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+） 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或隨機尿蛋白≥ （+++）；持續(xù)性頭痛或視覺

8、障礙或其他腦神經(jīng)癥狀。 2.子癇：子癇進展迅速，前驅癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥，有節(jié)奏的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作，之后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，但意識恢復.,11,對母親的影響,胎盤早剝凝血功能障礙急性腎功能衰竭HELLP綜合癥 （溶血、肝酶升高、血小板減少）產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥,肺水

9、腫腦溢血心功能衰竭,對胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡,治療原則,17:05 心痛定10mg po Tid,復方降壓片1片 po Tid20:30 硫酸鎂 30ml+5%GS 500ml iv 舒樂安定1mg po Tid2016.02.15 03:20安定 10mg v推硫酸鎂 30ml+5%GS 500ml iv,

10、08:00地塞米松 5mg q12h甘露醇 250 ml 30分烏拉地爾 100mg+5%GS 20ml 9mg/h10:00硫酸鎂 30ml+5%GS 500ml iv,鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠以達到預防子癇的發(fā)生降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率及嚴重后遺癥的目的,護理措施,2016.02.1417:05 BP：160/100mmhg 護理：產(chǎn)前護理常規(guī)，一級護理，低鹽飲食，測血壓Q6H測血

11、壓，吸氧30分BID 20:30 150/100mmhg 絕對臥床休息，陪護1人，避免聲光等刺激，持續(xù)低流量吸氧，密觀呼吸，尿量，膝反射。2016.2.15 03:25分 BP：170/120mmhg安定10mg靜推，續(xù)硫酸鎂。08:00 BP：160/120mmhg特級護理，病重通知，保留尿管，記24小時尿量，心電監(jiān)護08:50 BP：160/110mmhg 請眼科會診，內(nèi)科會診，甘露醇250ml靜脈滴注30分鐘輸完

12、，脫水，降顱壓，烏拉地爾100mg+5%GS20ML靜脈推注9mg/h、10:00續(xù)硫酸鎂30ml12:00 BP：148/108mmhg擬定于15:00在會診麻醉下行剖宮產(chǎn)術給予術前準備：禁食水，備皮，備血，心理支持。,護理診斷,1、有窒息或受傷的危險：與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有 關2、潛在的并發(fā)癥：子癇 與病情進一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關3、胎兒受傷的危險：與妊娠高血壓疾病有關4、有藥物中

13、毒的危險：與使用硫酸鎂解痙降壓有關5、焦慮：與對環(huán)境不熟悉，擔心高血壓與其對母兒造成的危害有關6、知識缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關知識,一、有窒息或受傷的危險 與血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊有關護理目標：孕婦住院期間不發(fā)生跌倒、墜床等意外。護理措施：1、評估孕婦情況，盡量臥床休息加床檔，減少活動。2、介紹病區(qū)環(huán)境，安置距護士站、治療室近的單間病房。3、配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，保持血壓穩(wěn)定。4、指導孕婦緩慢改變

14、姿勢，如從平臥改成 坐姿或站立。5、保持地面干燥，減少障礙物,孕婦穿防滑鞋，以防摔傷。6、外出檢查時需有人陪伴。護理評估：2016 年2月15日 10：00孕婦主訴頭痛、頭暈、視物模糊，Bp:160/110mmhg,未發(fā)生跌倒、墜床等意外。,二、潛在的并發(fā)癥：子癇 與病情進一步發(fā)展，未能控制發(fā)生抽搐有關護理目標：護士及時發(fā)現(xiàn)子癇征兆，報告醫(yī)生及時處理。護理措施：1、評估孕婦血壓控制情況及有無子癇先兆（頭痛、頭暈

15、、眼花、視物模糊、惡心嘔吐等）。2、病房安靜，避光、避聲，治療及護理操作盡量輕柔、集中進行，減少對孕婦的干擾刺激。限制探視，陪護一人。3、遵醫(yī)囑對癥治療，做好用藥護理。4、絕對臥床休息，加強生活護理。如發(fā)生子癇應專人護理。5、床旁備齊搶救物品及藥品。··護理評價：2016年02月15日 14:00孕婦無頭痛、頭暈、視物模糊等不適，Bp:148/108mmhg,未發(fā)生抽搐。,三、胎兒受傷的危險 與妊

16、娠高血壓疾病相關護理目標：降低胎兒受傷的風險護理措施：1、評估胎兒宮內(nèi)情況及引起胎兒受傷的原因。2、監(jiān)測胎心，指導孕婦左側臥位、自測胎動，每日吸氧2次/30分鐘，如有胎動異常、陰道流血、流水、腹痛等情況，及時匯報醫(yī)生。3、囑孕婦減少活動，臥床休息。4、遵醫(yī)囑使用促胎肺成熟藥物。護理評價：2016年02月15日 15:00孕婦胎心、胎動好，無腹痛及陰道流血流水等情況發(fā)生。,：,四、有藥物中毒的危險 與使用硫酸鎂

17、解痙降壓有關護理目標：不出現(xiàn)鎂離子中毒癥狀。護理措施：1、評估孕婦呼吸、尿量、膝反射。2、用藥前及過程中均應做相關檢查：（1）膝反射存在。（2）呼吸每分鐘不少于16次。（3）尿量每小時不少于30ml 。3、嚴格掌握用量及滴速。4、應用硫酸鎂期間備好鈣劑。護理評價：2016年02月15日 10:00孕婦膝反射存在，尿量大于30ml/h, Bp：160/110mmHg ，硫酸鎂在進行中。,五、焦慮 與對環(huán)境

18、不熟悉，擔心高血壓與其對母兒造成的危害有關護理目標：減輕焦慮，增加舒適。護理措施：1、評估焦慮程度及原因。2、介紹環(huán)境、主管醫(yī)生及護士，減輕陌生感。3、適當告知孕婦情況，增加孕婦對病情、治療、護理的了解，積極配合。4、指導孕婦放松療法：如深呼吸等。5、保持病室安靜，減少刺激，陪護一人。6、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。護理評價：2016年02月15日 08:30孕婦熟悉環(huán)境，知曉床位醫(yī)生及護士，了解病情，積極配合治療，

19、焦慮改善。,六、知識缺乏 與妊娠高血壓疾病相關知識有關護理目標：孕婦能復述疾病相關知識護理措施：1、評估孕婦現(xiàn)有知識能力及接受能力。2、針對疾病提供一對一健康教育、注意事項，如留取尿標本、自覺癥狀（頭痛、頭暈、視物模糊等）、飲食、防跌倒措施等，耐心解答孕婦提出的問題。3、解釋留置尿管的重要性，防止受壓，脫落等，4、必要時終止妊娠 護理評價：2016年02月14日 18:30孕婦知曉疾病對母兒的影響、注意事

20、項、自我監(jiān)測等相關知識。,適時終止妊娠2016年02月15日 12:00 孕婦無頭暈、眼花、視物模糊等不適主訴 ，無腹痛及陰道流血，胎心好、胎動存在。BP：148/108mmhg擬定于15:00在會診麻醉下行剖宮產(chǎn)術。給予術前準備：禁食水，備皮，備血，心理支持。,目錄,,術后評估,護理診斷,護理目標,護理措施,健康指導,,,,護理評價,術后評估,手術中情況患者于2016.2.15日15；20在腰硬聯(lián)合麻醉下

21、行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中取一女活嬰，體重2000克，Apgav評分1分鐘評10分，10分鐘后評10分。因早產(chǎn)新生兒轉兒科。手術麻醉順利于16；10安返病房，術后醫(yī)囑予以抗感染降壓補液對癥治療。,術后身體評估T36.4℃ P92次/分 R20次/分 BP150/105mmHg腹部切口無滲出，子宮復舊好，宮底u-2F，陰道流血量5毫升，會陰處無水腫，保留尿管通暢，引出黃清尿液約100毫升,術后治療要點,1、降壓治療,2、抗感染，營養(yǎng)

22、支持等對癥處理,心電監(jiān)護，記24小時尿量,術后護理診斷,潛在并發(fā)癥；子癇有窒息和受傷的危險；與抽搐有關有產(chǎn)后出血的危險；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關疼痛；與手術創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術后麻醉消失有關有藥物中毒的危險；與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關有感染的危險；與手術及留置尿管有關體液過多 水腫； 與低蛋白血癥有關母乳喂養(yǎng)中斷；與新生兒轉科 母嬰分離有關焦慮；對產(chǎn)后環(huán)境不熟悉，擔心術后新生兒的健康有關營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量

23、與進食不足有關出院后?？浦R缺乏,一、潛在并發(fā)癥---子癇；有窒息和受傷的危險。與妊高癥治療不及時，病情進一步發(fā)展 抽搐有關,護理目標：產(chǎn)婦住院期間血壓控制穩(wěn)定，無產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐等發(fā)生。護理措施：1.積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時的應用解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，利尿等藥物. 2.盡量安全病人住單間，光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲光刺激，限制親友探視。 3.治療及護理操作盡量輕柔，相對集中，以減少對病人的干擾。

24、 4.囑病人 絕對臥床休息，加強落實生活護理。 5.術后床邊加護欄，備好急救用品，床邊備開口器。 6.密觀血壓，脈搏，呼吸及體溫，準確記錄出入量。注意觀察陰道流血及子宮復舊情況。 護理評價：（評價時間2.16日） 產(chǎn)婦術后一日，血壓控制平穩(wěn)，（BP波動在160/100—140/95mmHg.之間）未出現(xiàn)產(chǎn)后子癇，外傷，窒息及抽搐情況,二、有產(chǎn)后出血的危險；與妊娠引起子宮收縮欠佳有關,護理目標：產(chǎn)后子宮收縮好，陰道出血量少護理

25、措施：1.術后嚴密觀察患者的陰道流血及子宮收縮情況，注意宮底高度，防止血塊堵塞造成宮腔大量積血，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生積極處理。2.遵醫(yī)囑正確及時的應用促進子宮收縮的藥物。 3.密切觀察血壓，脈搏，呼吸及體溫，準確記錄出入量護理評價：（時間2.16日）產(chǎn)婦術后一日，子宮收縮好，陰道流血量少，肛門未排氣。加強飲食指導，囑其可食米湯，爛面，稀粥等無糖流質，以補充機體消耗。,三、疼痛；與手術創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術后麻醉消失有關,護理目標：產(chǎn)

26、婦主訴疼痛減輕或消失，舒適感增加護理措施：1.采取舒適臥位，2.及時系腹帶，減輕傷口張力3.必要時遵醫(yī)囑予止痛劑4.護理操作應輕柔，集中，減少移動病人將尿管和輸液管妥善固定，以防活動時牽拉疼痛。5.教會產(chǎn)婦有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口6.采取各種措施，轉移產(chǎn)婦對疼痛的注意力護理評價：（時間2.17日）產(chǎn)婦術后二日，主訴腹部切口疼痛減輕，肛門已排氣。,四、有中毒的危險；與長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關,護理目標：無硫酸鎂中毒情

27、況發(fā)生護理措施：1.注意觀察患者膝反射是否存在。2.注意觀察呼吸每分鐘是否大于16次。3.注意觀察尿量是否每小時大于30毫升或24小時大于600毫升。4.硫酸鎂過量將出現(xiàn)中毒癥狀，首先表現(xiàn)為膝反射的遲鈍或消失，而后出現(xiàn)呼吸抑制，心跳驟停。每次輸液前及輸液過程中監(jiān)測膝跳反射（常用扣診錘敲打的部位是膝蓋下位的韌帶）護理評價：（時間；2.18）產(chǎn)婦術后三日，血壓控制平穩(wěn)，膝跳反射存在，功能正常。產(chǎn)婦大便自解，色 量正常。,五、有

28、感染的危險；與手術及留置尿管有關有關,護理目標：無感染發(fā)生護理措施：1.每日遵醫(yī)囑使用抗感染治療，定時協(xié)助產(chǎn)婦翻身，拍背，每日外陰擦洗，保持會陰部清潔 干燥，防止感染。2.保持導尿管通暢，過度膨脹的膀胱可影響子宮的收縮，留置尿管24小時后拔管，并觀察尿量 尿色。3.專人護理，做好各種導管的護理，并班班交接。4.每日測量體溫，檢測體溫的變化。護理評價：（時間2.20日）產(chǎn)婦術后五日，腹部切口無滲出，切口外敷料干，生命體征正常

29、范圍，保留尿管已拔除，小便自解順利，無感染發(fā)生，。,六、體液過多 水腫；與妊娠子宮壓迫下腔靜脈血液回流受阻 蛋白丟失有關,護理目標:產(chǎn)婦水腫減輕護理措施：1.密切觀察病情，評估水腫情況2.指導產(chǎn)婦進食高蛋白，高維生素飲食，補充鐵，鈣劑，適當限制食鹽的攝入。3.每天觀察水腫消退情況，注意有無隱性水腫。4.遵醫(yī)囑補充蛋白，利尿，消腫治療。護理評價：（時間；2.20日）產(chǎn)婦術后五日，全身水腫減輕，二便正常。,七、母乳喂養(yǎng)中斷；與

30、母嬰分離有關,護理目標:保持泌乳護理措施:1.教會產(chǎn)婦學會擠奶，學會使用擠奶器避免發(fā)生產(chǎn)后乳汁淤積。2.講解母乳喂養(yǎng)知識，協(xié)助乳房護理，保持乳汁持續(xù)泌乳，便于日后繼續(xù)哺乳。3.飲食指導，囑其少食多餐，多食高蛋白 高維生素 高纖維少湯食物，以減少乳汁分泌量，保持泌乳。護理評價:（時間2.20日）產(chǎn)婦術后五日，雙乳泌乳通暢，無乳汁淤積發(fā)生,八、焦慮；與對環(huán)境不熟悉，擔心高血壓對其危害及新生兒健康有關,護理目標：2天內(nèi)產(chǎn)婦能描述自

31、己的焦慮，并主訴心理上和生理上的舒適感增加護理措施：1.理解同情病人的感受，耐心傾聽病人述說。 2.創(chuàng)造安靜無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的患者和親友接觸。3.介紹與病人有關的醫(yī)護人員，介紹環(huán)境同病室友，以減輕病人的陌生感。4.對病人及家屬進行適當安慰，表明醫(yī)務人員對其病情的詳細了解和關心，以增加病人的安全感。5.在治療過程中，給予病人適當?shù)男畔?；如病情得到控制，血壓穩(wěn)定，新生兒好轉情況，使其對病情有所了解，增加信任

32、感。護理評價：（時間；2.17日）產(chǎn)婦術后二日，情緒穩(wěn)定，積極配合護理 治療工作，對環(huán)境熟悉，焦慮情況有所緩解。,出院健康指導,產(chǎn)婦方面 新生兒方面,知識拓展 子癇病人的護理,,,,知識拓展,孕期宣教及預防,,,THANKS感謝各位,@YourName,,,子癇病人的護理1、協(xié)助醫(yī)生控制抽搐 硫酸鎂為首選藥物，必要時可加強有力的鎮(zhèn)靜藥物2、專人護理，防止受傷 ⑴ 首先保持呼吸道通

33、暢，并立即給氧； ⑵用開口器或纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌以防咬傷唇舌或設后綴的發(fā)生； ⑶ 取頭低側臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，必要時吸出黏液或嘔吐物，以免窒息。,3、減少刺激，以免誘發(fā)抽搐 安置于單人暗室，保持絕對安靜，以避免聲、光 刺激；治療活動 和護理操作盡量輕柔且相對集中，避免干擾病人 4、嚴密監(jiān)護 定時測量生命體征；準確記錄出入量，保持尿管通暢，注意尿量、顏色；觀察抽搐次數(shù)、持續(xù)時間

34、、間隔時間；注意有無先兆臨產(chǎn)及胎心音變化 5、為終止妊娠做好準備 觀察產(chǎn)程進展和陰道流血情況；如病情得以控制仍未臨產(chǎn)者，應在孕婦清醒后24~48h內(nèi)引產(chǎn)，或子癇病人經(jīng)藥物控制后6~12h，考慮終止妊娠,6、繼續(xù)硫酸鎂治療，加強用藥護理重癥病人產(chǎn)后應繼續(xù)硫酸鎂治療1~2天，產(chǎn)后24小時至5天仍有發(fā)生子癇的可能產(chǎn)前未發(fā)生抽搐的病人產(chǎn)后48小時也有可能發(fā)生，故產(chǎn)后48小時仍繼續(xù)治療使用大量硫酸鎂的孕婦，產(chǎn)后已發(fā)生子宮收縮乏力

35、，惡露較常人多，故嚴密觀察子宮復舊情況，嚴防產(chǎn)后出血,用藥護理硫酸鎂為目前治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物 1、用藥方法 ⑴肌內(nèi)注射：25%硫酸鎂溶液20ml(5g)，臀部 深部肌內(nèi)注射，每日1~2次 ⑵靜脈給藥： 25%硫酸鎂溶液20ml(5g)+10%葡 萄糖20ml，靜脈注射，5~10分鐘內(nèi)推注；

36、 或 25%硫酸鎂溶液20ml(5g)+5%葡萄糖200ml，靜脈注射（1~2g/h）,1日4次,用藥的注意事項用藥前及用藥過程中監(jiān)測血壓，同時監(jiān)測以下指：①膝腱反射必須存在；②呼吸不少于16次/分；③尿量不少于600ml/24h或25ml/h。 尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒 隨時備好解毒劑——10%葡萄糖酸鈣10ml，筋脈推注3min以上，必要時每小時重復一次，

37、直至呼吸、排尿和神經(jīng)抑制恢復正常，但24h內(nèi)不超過8次,預防,1、加強孕期教育 重視孕期健康教育工作，使孕婦及家屬了解妊娠期高血壓疾病的知識及其對母兒的危害，促使孕婦自覺于妊娠早期開始接受產(chǎn)前檢查，并主動堅持定期檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時得到治療和指導2、合理休息及飲食 孕婦采取左側臥位休息以增加胎盤絨毛血供，同時保持心情愉悅。 指導孕婦合理飲食，減少過量脂肪和鹽的攝入，增加蛋白質、維生素