護(hù)理查房新生兒呼吸窘迫綜合癥

1、護(hù)理查房,許昌市中心醫(yī)院NICU閆光霞,病情介紹,３２床，杜xx　男　生后３小時　 診斷:１、新生兒呼吸窘迫綜合征　住院號：１４０１３７５２　主管大夫　劉xx,,患兒于４月２號２０：２０分以“呼吸困難３小時”為主訴入院。３小時前，患兒因母親“雙胎”于許昌縣人民醫(yī)院行剖婦產(chǎn)產(chǎn)出，早產(chǎn)，具體孕周不詳，出生體重２２００ｇ，羊水清，無臍繞頸，無哭聲，生后呼吸困難，伴皮膚發(fā)紺，但阿氏評分不詳，給予“納洛同，洛貝林注射液”等藥物治

2、療后，急診轉(zhuǎn)入我科。,,入院查體： 體溫不升，ＨＲ：１０次／分　　　　Ｒ：１５次／分，ＢＰ：４７／２８ｍｍＨｇ，血氧飽和度５％，患兒處于淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑３ｍｍ，對光反射靈敏，全身皮膚發(fā)紺，呈抽泣樣呼吸，三凹征明顯，心音低鈍，報告大夫，,,立即置輻射臺搶救，吸痰，為白色粘痰，行心肺復(fù)蘇術(shù)，行心電監(jiān)護(hù)，并給于付腎素０.０３ｍｇ靜推，５分鐘后ＨＲ：５５次／分，再次給予付腎素０.０３ｍｇ靜推，持續(xù)心肺復(fù)蘇，２２

3、：３０時，患兒ＨＲ：１００次／分，由劉xx大夫在無菌操作下行氣管插管術(shù)，給予機(jī)械通氣，并入暖箱保暖。,,４月３日００：５０分時給予豬肺磷脂２４０ｍｇ氣管內(nèi)注入，之后患兒呼吸仍急促不規(guī)則，波動在６０－７０次／分之間，三凹征明顯，血氧飽和度波動在８５％－９２％之間，電解質(zhì)不穩(wěn)定，鈉，鈣低于正常值，持續(xù)機(jī)械通氣，禁食，血壓，血糖基本在正常范圍內(nèi)。,,４月５日患兒鼻詞糖水２ｍｌ／２小時。至４月６日，患兒病情稍穩(wěn)定，血氧飽和度波動在正常范圍，呼吸

4、機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，鼻飼奶２ｍｌ／２小時，患兒皮膚出現(xiàn)黃染，經(jīng)皮膽紅素：２６０ｕｍｏｌ／Ｌ，行藍(lán)光照射，,,４月８日１１：００撤機(jī)，改箱式吸氧３Ｌ／分，奶量逐漸增加，４月１０日１０：２０分停氧，４月１４日９時，患兒改人工喂養(yǎng)，患兒奶量約１５ｍｌ／２小時。皮膚粘膜仍輕度黃染，生命體征正常。患兒于4月19日治愈出院。,陽性化驗結(jié)果,４月２日?。校龋海?０４?。穑茫希玻海矗矗恚恚瑁纾穑希玻海矗叮恚恚瑁纭。拢牛海保福恚恚铮欤蹋崾荆捍x性酸

5、中毒　　　　　　　　　　　　　　　　 ＣＫＭＢ：８１４Ｕ／Ｌ｛０－２５Ｕ／Ｌ）　　　　　　　?。茫耍骸　。福埃常眨蹋玻矗保梗担眨蹋┨崾荆褐囟刃募p傷綜合征胸片：新生兒呼吸窘迫,,４月３日　游離鈣：０.５４ｍｍｏｌ／Ｌ提示：低鈣胸片：新生兒呼吸窘迫綜合征４月５日　血常規(guī)：Ｎ６７.７％?。龋樱茫遥校海保?９ｍｇ／Ｌ（０－２） 提示

6、：感染　血鈣：１.０３ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５）　　　　　　　　　 提示：低鈣４月７日　血鈣：１.４２ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５） 提示：低鈣４月１０日　腦電圖：低于５ｕｖ　　　　　　　　　　 提示　腦損傷４月１４日　患兒血常規(guī)，ＣＲＰ正常,主要用藥,：

7、維生素Ｋ１.－－－預(yù)防出血果糖二磷酸鈉注射液－－－－－營養(yǎng)心肌甘露聚糖肽－－－－－增加抵抗力氯化鈉／碳酸氫鈉－－－－預(yù)防口腔感染頭孢哌酮舒巴坦鈉－－－－抗感染鹽酸氨溴索－－－－－－促進(jìn)肺成熟葡萄糖酸鈣口服液－－－補鈣米達(dá)唑侖－－－－－－鎮(zhèn)靜，抑制呼吸神經(jīng)節(jié)苷脂－－－－－－營養(yǎng)腦神經(jīng)豬肺磷脂－－－－－－－補充肺表面活性物質(zhì)小兒復(fù)方氨基酸／水溶性維生素／脂溶性維生素－－－補充能量,新生兒呼吸窘迫綜合癥,一、概念

8、新生兒呼吸窘迫綜合癥又稱為新生兒肺透明膜病，多見于早產(chǎn)兒，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。,,臨床表現(xiàn) 出生時可以正常，也可無窒息表現(xiàn)。在生后6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，為代償性潮氣量減少而表現(xiàn)為呼吸急促（大于60次每分）。鼻翼扇動為增加氣道橫截面積，減少氣道阻力。呼氣性呻吟是由于呼氣時聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體儲留產(chǎn)生正壓，保留功能殘氣，防止肺泡萎陷。,,吸氣三凹征是呼吸肌參與的結(jié)果，以滿足增加肺的擴(kuò)張壓

9、。發(fā)紺反映氧合不足，提示還原血紅蛋白高于50 g每升。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點。聽診兩肺呼吸音降低，早期無羅音，以后可聽到細(xì)小水泡音。生后第2、3天病情加重，72小時后明顯好轉(zhuǎn)。,,病因及發(fā)病機(jī)制PS由肺泡2型上皮細(xì)胞合成及分泌，主要成分是磷脂。生理活性為降低肺泡表面張力，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管內(nèi)滲出。PS在孕18-20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35-36周迅速增加，故本病在胎齡

10、小于35周的早產(chǎn)兒多見。,,肺表面活性物質(zhì)的合成還受體液PH值、體溫、和肺血流量的影響，因此，圍生期窒息，低體溫，各種原因所致的胎兒血流量減少，均可誘發(fā)NPDS。PS的缺乏使肺泡壁表面張力增加，肺順應(yīng)性降低。呼氣時功能殘氣量明顯降低，肺泡易于萎縮，吸氣時肺泡難以充分?jǐn)U張，潮氣量和肺泡通氣量減少，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳儲留。,,由于肺泡通氣量較少，而肺泡逐漸萎縮，導(dǎo)致通氣不良，出現(xiàn)缺氧發(fā)紺。缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，阻力增加，導(dǎo)致在動脈導(dǎo)管

11、、卵圓孔水平發(fā)生右向左分流，青紫加重，缺氧明顯，同時也可導(dǎo)致肺動脈高壓。非灌流量下降使肺組織缺氧更加嚴(yán)重，毛細(xì)血管通透性增加，纖維蛋白滲出沉淀，透明膜形成，缺氧、酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)。,治療原則,１糾正缺氧　　２替代治療　?。尘S持酸堿平衡?。粗С种委?觀察要點,１、生命體征，尤其是呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、面色，血氧飽和度的觀察３、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察４、氧療效果的觀察５、雙肺呼吸音是否清晰，胸廓起伏是否對稱

12、６、痰液的顏色、性狀、量７、口腔黏膜情況,,8、出入液體量9、輸液速度10、胃腸道癥狀11、皮膚情況12、末梢循環(huán)13、各種管路的觀察14、心音是否有力,,15 、血糖的情況16 、呼吸機(jī)的運轉(zhuǎn)情況17 、各種異?；炛笜?biāo)18 、皮膚黏膜黃染的消退情況,護(hù)理問題,一　潛在并發(fā)癥　心臟驟停１、嚴(yán)密觀察心率，節(jié)律的變化及心音情況，加強監(jiān)護(hù)２、嚴(yán)格控制輸液滴速，避免加重心臟負(fù)擔(dān)３、遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)心肌的藥物４、備齊各

13、種搶救器材及藥物5、遵醫(yī)囑行心肺復(fù)蘇術(shù),,二　自主呼吸受損　　與ＰＳ缺乏導(dǎo)致的肺不張，呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒5天呼吸困難癥狀減輕或消失１、嚴(yán)密觀察患兒呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日通風(fēng)２次，每次２０－３０分鐘，溫度維持在２４－２６℃，濕度維持在５５％－６５％，減少水分損耗。３、保持患兒鼻息臥位，利于氣體通過４、遵醫(yī)囑應(yīng)用改善呼吸的藥物,,三　氣體交換受損　與缺乏ＰＳ，肺泡萎陷，肺透明膜形成有關(guān)

14、護(hù)理目標(biāo)：患兒氣促，發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)１、及時清除口／鼻／咽部分泌物，保持呼吸道通暢２、遵醫(yī)囑補充外源性ＰＳ物質(zhì)，用后6小時內(nèi)禁止吸痰。３、遵醫(yī)囑機(jī)械通氣，保持管路通暢4、觀察患兒面色，膚色，甲床顏色,,四　營養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量，與患兒攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間能夠得到充足的營養(yǎng)１、遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)，補充能量２、及時評估患兒胃腸道情況，及時開奶３、為患兒捏瘠及腹部按摩，促進(jìn)患兒胃腸蠕動４

15、、遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動力藥物,,五　潛在并發(fā)癥　呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎１、嚴(yán)格無菌操作２、嚴(yán)格落實手衛(wèi)生規(guī)范３、及時傾倒呼吸機(jī)管路里的冷凝水，呼吸機(jī)管路每４８小時更換一次，濕化罐內(nèi)添加滅菌蒸餾水。４、仔細(xì)觀察痰液的性狀／量，及時吸痰５、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素6、頭肩部抬高30°7、定時翻身、拍背、吸痰。8、遵醫(yī)囑及時采集痰標(biāo)本送檢。,,六 潛在并發(fā)癥　膽紅素腦?。薄?yán)密觀察患兒皮膚粘膜，鞏膜的色澤２、遵醫(yī)囑行藍(lán)光照射３