新生兒高膽紅素血癥護理查房

1、護理查房,新生兒高膽紅素血癥的護理 兒科：王小妹 2017年6月14日,,,本次查房的主題,膽紅素腦病的觀察,藍光治療的護理

2、,,,,病理性黃疸的原因及特點,本次查房的步驟,一、病史及病情匯報,1、主要診斷：新生兒高膽紅素血癥2、既往史：無3、現(xiàn)病史匯報：入院原因：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染6天，我科查房后收住入院，測經(jīng)皮膽紅素17mg/dL.其母血型0型。,一、病史及病情匯報,病情發(fā)展：患兒于2017年06月5日10:00收住我科。生命體征： 體溫：36.4℃ 心率：122次/分 呼吸：38次/分 體重：2.97千克 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，哭聲

3、響暢，全是皮膚重度黃染，鞏膜黃染，全身散在性皮疹。前囟平軟，四肢肌力、肌張力正常。醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、核黃素（輔助降黃）、酪酸梭菌 (調(diào)節(jié)腸道菌群)、藍光治療及完善相關(guān)檢查。,,病史及病情匯報發(fā)病情展：6.5：患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，偶有溢乳及惡心感。皮膚重度黃染，經(jīng)皮膽紅素17mg/dL，于11:00開始光療（24h）及心電監(jiān)護。11:15接化驗室電話報告：總膽紅素503

4、.2umol/L（危急值）,間接膽紅素492.0umol/L，醫(yī)囑給白蛋白靜脈滴注。晚上19:30接化驗室電話報告：總膽紅素416.6umol/L（危急值）,間接膽紅素406.9umol/L，醫(yī)囑未于特殊處理，繼觀。6.6:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.光療于11:00結(jié)束，未見不良反應(yīng)，全身皮疹無變化。光療結(jié)束給于復(fù)查總膽紅素:296.8umo

5、l/L。小夜班皮膚黃染，測經(jīng)皮膽紅素11.5mg/dL，醫(yī)囑給予光療20h。,,病情發(fā)展：6.7:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.光療于19:00結(jié)束，未見不良反應(yīng)，全身皮疹較前好轉(zhuǎn)。6.8患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.全身皮疹較前好轉(zhuǎn)，皮膚輕度黃染，測經(jīng)皮膽紅

6、素9.7mg/dL，醫(yī)囑給予光療12h及心電監(jiān)護，于晚上20:30結(jié)束，未見不良反應(yīng)。6.9患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.全身皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，經(jīng)皮膽紅素測定8mg/dL，給予出院。,二、護理評估,1、一般資料：患兒張某某之子，男，6天。2、個人史：出生史：第2胎第2產(chǎn)，孕38+3周胎膜早破剖宮產(chǎn)出生，產(chǎn)時及產(chǎn)后無窒息搶救史，Apgar評

7、分10分。3、喂養(yǎng)情況：母乳喂養(yǎng)4、黃疸出現(xiàn)時間：生后3天，無消退，黃疸進行性加重。5、疫苗接種情況：卡介苗、乙肝疫苗已接種。,,,,二、護理評估6各項護理評估,二、護理評估,7、護理體檢：6月5日入科時：1）生命體征：體溫：36.4℃ 心率：122次/分 呼吸：38次/分 體重：2.97千克2）皮膚黏膜：全身皮膚重度黃染，有散在性皮疹，無破潰，彈性正常?？谇火つす饣暾?。臀部皮膚正常。皮膚風(fēng)險評估9分。3）四肢

8、及神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)一般，四肢活動正常，肌力肌肌張力正常4）頭面部：面色黃染，頭圍34cm，前囟平軟.瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，有鞏膜黃染。,二、護理評估,7、護理體檢：5）反射活動：擁抱、覓食、吸吮、吞咽、握持反射均存在6）臍帶：未落，干燥7）哭聲：響暢,二、護理評估,06月07日1）生命體征：T：36.3℃、P：130次/分、R：40次/分。2）留置針：在位，通暢3）神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)可，四肢肌力肌張力正

9、常，前囟平軟。4）皮膚黏膜：口腔及黏膜完整，全身皮疹較入院時有所減少，皮膚輕度黃染。5）奶量：24小時奶量500ml。,,,二、護理評估6、生命體征及奶量（紅色均為預(yù)警值）,二、護理評估,7血常規(guī)檢查,二、護理評估8、生化檢查,,二、護理評估8、生化檢查,護理問題——已解決的護理問題,焦慮知識缺乏,1焦慮:與擔心疾病預(yù)后有關(guān) 6.5,預(yù)期目標：家長情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理措施：1、講解相關(guān)病例，鼓勵家長，樹立信心。2、

10、向家屬講解本病的病因，治療效果及預(yù)后，囑其配合治療。3、每日探視時間，告知患兒的治療及吃奶等情況評價：家長現(xiàn)情緒穩(wěn)定，能夠配合治療。6.5,2、知識缺乏：缺乏本病及相關(guān)知識6.5,預(yù)期目標：家長了解本病及相關(guān)知識護理措施：告知家長本病病因及發(fā)病機理，臨床過程，治療方法及效果，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)后良好。評價：家長了解本病的相關(guān)知識6.5,護理問題——現(xiàn)存的護理問題,1、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關(guān)。2、有皮膚完整性

11、受損的危險：與光療時患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān)3、有感染的危險：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。4、有窒息的危險：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān),,P1 潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關(guān)。 預(yù)期目標：患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。 護理措施： 1.嚴密觀察生命體征和黃疸的進展情況； 2.盡早安排光療，更換新燈管，保證光療的效果。 3.注意神經(jīng)系

12、統(tǒng)表現(xiàn)，觀察患兒精神反應(yīng)、納奶、肌張力等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。 4.觀察 大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，及時處理。 評價：2017.6.9患兒住院期間無膽紅素腦病的表現(xiàn)， 經(jīng)皮膽紅素：8mg/dL。,,知識延伸膽紅素腦病的概念：膽紅素腦病是由于血清中膽紅素濃度過高，其中未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素）的分子量較小，容易透過血腦屏障，與腦細胞結(jié)合并破壞其功能，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種嚴重的病理性黃疸，所以

13、稱為膽紅素腦病。因為它對基底核等處的神經(jīng)細胞損害較大，又稱為核黃疸。多發(fā)生在新生兒早期。早產(chǎn)兒更易發(fā)生，易于生后2-7天出現(xiàn)癥狀；,,知識延伸膽紅素腦病,是新生兒黃疸最嚴重的并發(fā)癥；,（1）警告期：患兒表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力低下等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)12～24h。（2）痙攣期：患兒出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時發(fā)生）；輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋、

14、甚至角弓反張，持續(xù)12～48h。（3）恢復(fù)期：此期患兒吃奶、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少、角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復(fù)，持續(xù)約2周。（4）后遺癥期：患兒的各種癥狀消失，但可出現(xiàn)核黃疸四聯(lián)癥，手足徐動，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作；眼球運動障礙，眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼；聽覺障礙，耳聾，對高頻音失聽；牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也可有腦癱、智能落后等后遺癥。,,P2 有皮膚完整性受損的危險：與光療時患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān)預(yù)期目標

15、：保持患兒皮膚完整性，住院期間不發(fā)生皮膚破損。護理措施： 1.評估患兒皮膚情況及危險因素。 2.光療前修剪患兒指趾甲，戴手套或腳套，避免患兒抓傷自己皮膚。 3.給予新生兒鳥巢式的護理，較大患兒光療床四周用軟布包裹，避免患兒四肢磕碰磨損皮膚。 4.大小便及時清潔，保持患兒皮膚清潔、干燥，出汗多時及時擦干； 5.加強巡視，觀察皮膚情況，每班嚴格交接患兒皮膚情況。評價：2017.6.9患兒皮膚完整，皮疹消退。,延伸

16、知識鳥巢式護理定義,,鳥巢式護理是在暖箱的基礎(chǔ)上再為新手兒創(chuàng)造一個類似鳥巢的自然環(huán)境，周邊用布卷成，使新手兒有邊界感與安全感，可達到撫摸及固定體位的效果，其姿勢與胎兒在宮內(nèi)姿勢相似，使其感覺更舒適、安靜，減少哭鬧。,延伸知識鳥巢式護理的理論依據(jù),使其與在宮內(nèi)姿勢相似,,延伸知識,暖箱內(nèi)加放鳥巢，護圈沿著新手兒身體四周，能減少暖箱門開關(guān)時空氣對流，降低環(huán)境溫度波動幅度，減少散熱，降低環(huán)境溫度波動對其體溫的影響，使新生兒處于適宜的恒溫環(huán)

17、境，利于新手兒的生長發(fā)育。溫暖柔軟的鳥巢營造了一個類似宮內(nèi)的舒適環(huán)境。使其軀干四肢均有所依附和支撐，這樣的臥位與胎兒在子宮內(nèi)的姿勢相似。寶寶重新體驗到近似媽媽子宮內(nèi)安全舒適的感覺。使母體環(huán)境得以延續(xù)，消除緊張情緒，滿足新生兒兒心理需求。減少他們的不適感和機體能量消耗。體重增長加快，有疾病恢復(fù)、利于生長發(fā)育。,27,,P3 有感染的危險：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。預(yù)期目標：住院期間不發(fā)生感染 護理措施：

18、1.評估患兒可能發(fā)生感染的因素，積極采取預(yù)防措施；有感染的家屬不得探視，探視人員數(shù)量需控制。2.有感染的醫(yī)務(wù)人員不得進入新生兒室，執(zhí)行手衛(wèi)生，光療床每日用消毒液擦拭 3.做好皮膚護理，日常護理和操作時要注意避免損傷患兒皮膚。4 奶瓶每次一人一個，用完清潔并消毒.評價：2017.6.9患兒住院期間體溫正常，無感染發(fā)生,,P4有窒息的危險：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān)預(yù)期目標：住院期間無窒息的發(fā)生護理措施：1.不在藍光

19、箱時，喂養(yǎng)結(jié)束后應(yīng)立即抱起，拍拍寶寶的后背，最好打嗝后放下，并給以側(cè)臥位，減少溢乳，防止溢奶時不至于誤吸入氣管造成窒息。在藍關(guān)箱及保溫箱時，結(jié)束喂養(yǎng)后給以側(cè)臥位，或者頭偏向一次。2、給患兒蓋被子時，特別是冬天，勿蓋住口鼻，一定要露出臉部，否則易造成呼吸不到新鮮空氣而造成的窒息。3、加強巡視，及時清除口鼻腔的嘔吐物及分泌物，保持氣道通暢。評價：2017.6.9患兒出院，無青紫現(xiàn)象，未發(fā)生窒息。,小 結(jié),患兒于2017.6.5入院經(jīng)

20、過4天的治療和護理，皮膚皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，體重增長至3250g，護理措施到位，無護理并發(fā)癥，經(jīng)皮膽紅素8mg/dL，于6.9出院。,出院指導(dǎo),1.指導(dǎo)家長注意保暖,合理喂養(yǎng).如患兒食欲差,吸吮無力,家長應(yīng)耐心喂養(yǎng)2.患兒大小便的次數(shù),量及性狀,如存在胎糞延遲排出,及時就醫(yī)。3、指導(dǎo)家長6個月內(nèi)堅持母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒的必須和理想食品，含有豐富的抗感染物質(zhì)，富含營養(yǎng)和生長所需的能量，多種免疫物質(zhì)，可以增進母嬰感情。4、黃疸

21、觀察：黃疸一般3-5天出現(xiàn)，7-10天消退，如＞14天未退，有嗜睡、拒奶、肌張力減弱、尖叫等核黃疸的表現(xiàn)，及時就醫(yī)。5、臍部護理：臍部保持清潔、干燥、避免大小便污染。6、及時預(yù)防接種及疾病篩查。7、做好皮膚護理，及時清潔大小便，保持皮膚清潔，防止紅臀。,概 念,新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是指新生兒時期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜、及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象，可分為病理性黃疸和生理性黃疸兩大類。

22、,分 類,生理性黃疸病理性黃疸：溶血性、母乳性、膽道閉鎖、 藥物性等,,,,,生理性黃疸和病理性黃疸的比較,病理性黃疸的原因,感染性 新生兒肝炎 新生兒敗血癥 其他感染,非感染性 新生兒溶血癥 膽道閉鎖 母乳性黃疸 藥物性 遺傳性疾?。?紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷,新生兒膽紅素代謝特點,膽紅素生成增加：紅細胞破壞過多、壽命短，新生兒8.8mg/kg

23、/d，成3.8mg/kg/d。運轉(zhuǎn)的膽紅素不足： 白蛋白含量低肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”。,,,膽紅素代謝示意圖,與血清蛋白結(jié)合,常見新生兒病理性黃疸的原因,胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導(dǎo)致黃疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影響膽紅素排出導(dǎo)致黃疸加重。母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強，使黃疸加重。藥物：維生素K可以加重黃疸。新生兒溶血：紅細胞

24、破壞太多、太快。,,治療原則對因治療早期喂養(yǎng)(母乳性黃疸，停喂母乳3天)光照療法換血療法藥物治療,光照療法,通過一定波長的光線(波長425--475nm的光線)，使血中脂溶性的未結(jié)合膽紅素分解為水溶性異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療被證實在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有效的,它可大大降低換血的需求。將嬰兒暴露在藍光光譜范圍的可見光下可獲得最大的效果,未結(jié)合膽紅素IXaZ型,未結(jié)合膽紅素IXaE型異構(gòu)體,經(jīng)膽汁尿液排

25、出體外,波長425--475nm的光線,,,水溶性,,光療的護理,,光療前的準備,光療時的護理,光療后的護理,,1、光照療法的準備內(nèi)容： 按醫(yī)囑給于藍光治療（時間由醫(yī)生制定）并做好相關(guān)護理 。 光療前護理 A:藍光箱準備（清潔消毒后備用的藍光箱、接通電源、按嬰兒體重及日齡調(diào)節(jié)溫度預(yù)熱藍光箱溫度在30℃左右再放入患兒、檢查反射板是否有灰塵、水槽加滅菌用水、安裝防護圍欄、檢查燈管亮燈數(shù)。） B:患兒

26、準備（清潔皮膚沐浴、脫去衣物、戴藍光眼罩、用不透光紙片或布遮蓋尿布遮蓋外生殖器，露出臍部、修剪指甲做好手足的防護、入箱）。,光療時的護理,1.觀察光療箱的狀態(tài)，如有報警及時查找原因，妥善處理；2.監(jiān)測體溫，體溫超過37.8℃或低于35 ℃暫停光療；3.觀察生命體征、黃疸、大小便次數(shù)、量及性質(zhì)、光療副作用等，有抽搐、呼吸暫停及青紫者應(yīng)及時采取措施通知醫(yī)生，并做好記錄。4.經(jīng)常巡視眼罩有無脫落，皮膚有無破損；5.耐心喂養(yǎng)，喂奶后取右

27、側(cè)臥位，減少吐奶的次數(shù)和窒息的危險。保證充分的水分和營養(yǎng)供給，防止產(chǎn)生脫水熱。6.接觸患兒前必須洗手，防止交叉感染。7.單光時每2小時變換一次體位，使皮膚最大面積接受藍光照射治療。,光療后的護理,當血清膽紅素<10mg/dL可停止光療（根據(jù)醫(yī)囑）妥善安置患兒，注意保暖，做好記錄撤掉眼罩，檢查眼部是否發(fā)生感染檢查患兒全身皮膚是否完好。并注意觀察患兒皮膚顏色。觀察病兒黃疸消退情況，光療出現(xiàn)的副作用有無好轉(zhuǎn)，及時發(fā)現(xiàn)問題及時

28、處理。清潔消毒光療床。,光療前 光療后,,,,光照療法的副作用,,（1）發(fā)熱：發(fā)熱的患兒要等體溫恢復(fù)正常后，再繼續(xù)進行藍光照射。 （2）腹瀉：大便呈綠色，每日約4-5次，光療結(jié)束后不久即停止。其原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時刺激腸壁引起。應(yīng)注意補充水分。 （3）皮疹：面部、軀干等可見到斑點狀皮疹，有時為瘀點，可持續(xù)到光療結(jié)束。 （

29、4）核黃素缺乏：光療超過24小時可造成機體內(nèi)核黃素缺乏。故光療時和光療后應(yīng)短期補充核黃素（維生素B2）或者靜脈輸注核黃素。 （5）低血鈣：一般無臨床癥狀，光療時應(yīng)給予鈣劑口服或靜脈給鈣，光療結(jié)束后低鈣多可恢復(fù)。 （6）青銅癥：多見于血清結(jié)合膽紅素增高同時有肝功能障礙的患兒，,光療后皮膚呈青銅色，應(yīng)停止治療。,查房小結(jié),掌握新生兒黃疸的護理措施藍光治療的原理、護理要點、并發(fā)癥膽紅素腦病的觀察掌握新生兒黃疸的概念了解新生