新生兒高膽紅素血癥的早期識(shí)別及干預(yù)

1、新生兒高膽紅素血癥的早期識(shí)別與干預(yù),中山市博愛(ài)醫(yī)院 新生兒科賴春華,主要內(nèi)容,一、正確認(rèn)識(shí)新生兒黃疸二、膽紅素腦病的識(shí)別三、新生兒黃疸的干預(yù),一、正確認(rèn)識(shí)新生兒黃疸,1.新生兒黃疸的傳統(tǒng)分類2.新生兒黃疸與高膽紅素血癥的關(guān)系3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥,1.新生兒黃疸傳統(tǒng)分類,分生理性黃疸和病理性黃疸(高膽紅素血癥)。血清總膽紅素( TSB)水平是診斷的重要指標(biāo)。,傳統(tǒng)分類定義,生理性黃疸：足月兒≤220.6μmo

2、l/L (12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒≤256.5μmol/L (15 mg/dl) ,患兒一般狀況良好,排除病理因素。病理性黃疸：(1)早:生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸; (2)重:血TSB足月兒≤220.6μmol/L (12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒≤256.5μmol/L (15mg/dl) ; (3)快:膽紅素每日上升速度超過(guò)85μmol/L(5 mg/dl) ,(4)血清結(jié)合膽紅素( ID) > 34μmol/L (

3、 2 mg/dl) ; (5長(zhǎng):持續(xù)時(shí)間超過(guò)2~4周，或進(jìn)行性加重,困惑一,生理性黃疸一定是生理性的嗎？病理性黃疸一定是病理性的嗎？,“生理性”黃疸？,在某些特殊情況下(患病的早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量?jī)? ,即使低于現(xiàn)行的“生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)”,也可發(fā)生膽紅素腦病。所以,有學(xué)者提出了“低膽紅素核黃疸”的概念在經(jīng)尸體解剖證實(shí)的30 例早產(chǎn)兒中, 7 例急性膽紅素腦病患兒平均TSB為124. 8μmol/L。在經(jīng)尸體解剖證實(shí)的13例早產(chǎn)

4、兒中, 5例急性膽紅素腦病患兒平均TSB是147. 1μmol/L。,“病理性”黃疸？,健康足月兒當(dāng)膽紅素水平達(dá)到342 μmol/L 時(shí),有高膽紅素血癥存在,但經(jīng)常查不出原因,也不一定會(huì)造成病理性損害，可能仍屬于生理性黃疸。,困惑二,新生兒生理性和病理性黃疸的TSB標(biāo)準(zhǔn)或參考范圍是如何確定的?,傳統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源,1981年M aisels等提出，來(lái)自美國(guó)教科書歐洲標(biāo)準(zhǔn)：足月兒≥239 μmol·L - 1 ,早產(chǎn)兒≥171

5、 μmol·L - 1。我國(guó)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)這些來(lái)自國(guó)外的“標(biāo)準(zhǔn)”是否符合我國(guó)新生兒的實(shí)際狀況,尚需臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。,困惑三,目前生理性黃疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)及其名稱是否實(shí)用？,國(guó)內(nèi)觀點(diǎn),在NICU的高危早產(chǎn)兒：現(xiàn)有的生理性黃疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)已失去其臨床應(yīng)用價(jià)值在我國(guó)尚未取得大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究資料制訂新生兒生理性黃疸TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)前，暫時(shí)還只能沿用多年來(lái)國(guó)外教科書大樣本的診斷標(biāo)準(zhǔn)邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實(shí)用新生兒學(xué)[M

6、 ]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 271 - 272.繼續(xù)沿用傳統(tǒng)分類方法, 將新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸, 缺少支撐依據(jù)。陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問(wèn)題，實(shí)用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135.,國(guó)際觀點(diǎn),1999年Maisels提出對(duì)NICU的高危新生兒，生理性黃疸這一名詞已無(wú)意義及使用價(jià)值，在分析各種影響因素的前提下確定不同TSB的干預(yù)指標(biāo)有更重要的臨床實(shí)用價(jià)值。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)

7、(AAP) 1994年和2004年制定的新生兒黃疸處理指南、2009年關(guān)于指南的更新和澄清，加拿大、以色列、俄羅斯的指南不再提及“生理性黃疸”和“病理性黃疸”，均采用“新生兒黃疸”和“新生兒高膽紅素血癥”,陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問(wèn)題，實(shí)用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135.邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實(shí)用新生兒學(xué)[M ]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 271 - 272.,2.新生兒黃疸與新

8、生兒高膽紅素血癥的關(guān)系？,新生兒黃疸指皮膚、黏膜和鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象, 是臨床診斷名稱; 新生兒高膽紅素血癥指新生兒時(shí)期血液中膽紅素水平升高, 且超過(guò)正常范圍, 是實(shí)驗(yàn)室診斷名稱。實(shí)際上, 黃疸和高膽紅素血癥是新生兒體內(nèi)同一病理生理變化的不同表述, 本質(zhì)是相同的。,3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥?,M aisels依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理提出：新生兒高膽紅素血癥：血清膽紅素水平超過(guò)同齡(時(shí)齡) 新生兒的95%參考范圍; 重型高膽

9、紅素血癥：>340μmol/L；極重型高膽紅素血癥：>428μmol/L。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出的小時(shí)膽紅素值超過(guò)第95百分位即為異常,應(yīng)給予干預(yù),將診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)合二為一,并列出光療與換血的小時(shí)膽紅素列線圖,便于臨床使用。,,102,,137,188,222,,,胎齡> 35 周，體質(zhì)量> 2500 g,,,231,274,小時(shí)膽紅素列線圖,監(jiān)測(cè)方法：皮測(cè)膽紅素（TCB）,簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，可用于新生兒黃

10、疸的監(jiān)測(cè)；當(dāng)TcB 值 >205–222 µmol/L時(shí)，需行血膽紅素檢查證實(shí)膽紅素的值；國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)膽紅素值＜ 239.4 μmol／L時(shí)，TCB監(jiān)測(cè)新生兒黃疸靈敏度可達(dá)88．2％，特異度97．8％； 當(dāng)TSB＞257μmol／L時(shí)，TCB值與TSB 值的差距增大。,皮測(cè)膽紅素的干擾因素,測(cè)量部位：測(cè)額部可受種族的影響，測(cè)前胸值受影響小光療或日光浴后皮膚厚度和黑色素濃度生后7天內(nèi)皮膚瘀紫、胎記、皮膚

11、毛發(fā),二、膽紅素腦病,1.核黃疸與膽紅素腦病的區(qū)別2.膽紅素腦病分期3.膽紅素腦病的早期識(shí)別,對(duì)核黃疸和膽紅素腦病的認(rèn)識(shí),膽紅素腦病：膽紅素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）對(duì)核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應(yīng)界定：急性膽紅素腦?。好枋龀錾?周內(nèi)的新生兒由于膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn)。核黃疸：描述膽紅素毒性的慢性和永久性表現(xiàn)。,膽紅素腦病分期,經(jīng)典分期: 警告期、痙攣期、恢

12、復(fù)期、后遺癥期。前三期分為急性膽紅素腦病第四期稱為慢性膽紅素腦病,急性膽紅素腦病分期,初期：輕度遲鈍、肌張力低下、運(yùn)動(dòng)減少、吸吮欠佳、哭聲高尖；中期：中度遲鈍、易激惹，肌張力變化以增高為主,角弓反張,吃奶和哭聲同輕度。極期：極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖。,慢性膽紅素腦?。ê它S疸）：,椎體外系運(yùn)動(dòng)異常：手足徐動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙：常見(jiàn)“娃娃眼”聽(tīng)力障礙(以高頻失聽(tīng)多見(jiàn))，牙釉質(zhì)發(fā)育異常少數(shù)出現(xiàn)智力缺陷

13、。,膽紅素腦病的早期診斷,在膽紅素腦病的初期或警告期,由于缺乏特異性表現(xiàn),診斷困難。一般在患兒出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,尤其角弓反張時(shí)才引起注意。建議對(duì)黃疸重的患兒密切監(jiān)護(hù),注意上述腦病初期癥狀。同時(shí)進(jìn)行腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。,TSB與膽紅素腦病的關(guān)系,一般認(rèn)為, TSB 超過(guò)一定限度對(duì)新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性越大。間接膽紅素水平是膽紅素毒性最直接且最敏感的指標(biāo)。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為間接膽紅素>342umol

14、/L 是發(fā)生核黃疸的危險(xiǎn)臨界值。,膽紅素/白蛋白比值在膽紅素腦病干預(yù)中的作用,90年代推薦使用膽紅素(B ) /白蛋白( A)比值評(píng)估膽紅素腦病的危險(xiǎn)度B /A（μmol/L∶g/L或 mg/dl∶g/L）比值越高, 發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)性越大。提示膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松,游離膽紅素水平越高, 易于膽紅素通過(guò)血腦屏障。我國(guó)尚無(wú)相關(guān)B /A干預(yù)指標(biāo),有待進(jìn)一步研究和探討。,膽紅素腦病中腦脊液膽紅素含量,膽紅素腦病腦脊液中間接膽紅素達(dá)(

15、13.69±2.82)μmol/L 腦脊液中間接膽紅素與血中間接膽紅素?zé)o相關(guān)性腦脊液中間接膽紅素與B/ A 呈正相關(guān),錢燕，丁紅香，張姿英等，測(cè)定腦脊液膽紅素含量在新生兒膽紅素腦病中的診斷價(jià)值，中國(guó)實(shí)用兒科雜志2000 年10 月第15 卷第10 期，607-608,膽紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn)（1）,正常，12d,異常，7d,病理基礎(chǔ)是間接膽紅素在腦中易沉積于神經(jīng)核,蒼白球最易受累。,正常，7m,異常，5m,膽紅素腦病頭

16、顱MR的表現(xiàn)（2）,三、新生兒黃疸的干預(yù),治療目的：防治膽紅素進(jìn)一步升高，減少膽紅素腦病的危險(xiǎn)性膽紅素達(dá)到什么水平需要干預(yù)目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體質(zhì)量而變化的多條動(dòng)態(tài)曲線。參考：2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》2004 年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南,≤35周或體重<2000g早產(chǎn)兒的干預(yù),臨床干預(yù)范圍大，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)酸中毒、

17、窒息、敗血癥、溶血病、腦室內(nèi)出血、貧血是高危因素,我國(guó)早產(chǎn)兒新生兒黃疸干預(yù)推薦方案,,我國(guó)足月兒新生兒黃疸干預(yù)推薦方案,,2004 年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南,主張依據(jù)患兒胎齡、健康狀況、危險(xiǎn)因素分為高危、中危、低危3 種,并分別繪制了光療干預(yù)和換血治療的曲線,高膽的危險(xiǎn)因素及早期干預(yù),,102,,137,188,222,,,胎齡> 35 周，體質(zhì)量> 2500 g,,,231,274,膽紅素水平分布

18、圖,評(píng)估與隨訪、干預(yù),胎齡≥35 周新生兒黃疸光療干預(yù)指南,,,,100,130,195,,,,257,222,188,,,,光療,可連續(xù)照射48h~72h,亦可照6h~12h，停2h~ 4h，反復(fù)進(jìn)行。注意事項(xiàng)： ①監(jiān)測(cè)體溫和出入量，如有發(fā)熱，適當(dāng)降溫或暫停光療。 ②定期測(cè)定血清膽紅素濃度，如達(dá)換血指征（如Rh血型不合溶血?。?，應(yīng)即換血。 ③定期監(jiān)測(cè)光管強(qiáng)度及已使用時(shí)間，燈管功率 < 300μw/ cm2者，

19、給予更換。,換血,換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法,指征：膽紅素水平達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)光療失敗急性膽紅素腦病,換血,作用: (1)換出過(guò)多的膽紅素; (2)換出致敏紅細(xì)胞和抗體; (3)糾正貧血。 但不能清除已沉積在神經(jīng)細(xì)胞膜的膽紅素,不能完全消除后遺癥。,換血,常見(jiàn)病因：ABO溶血病、Rh溶血、不明原因副作用：血小板減少、低血鈣、呼吸暫停、感染，大多副作用是無(wú)癥狀和可逆的；操作正確未見(jiàn)死亡病例,換血,建議對(duì)

20、重癥高膽紅素血癥，換血時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在7 d 之內(nèi)> 14天患兒換血血清膽紅素標(biāo)準(zhǔn)可以考慮提高。,胎齡≥35 周新生兒黃疸換血干預(yù)指南,,,,325,282,257,325,359,291,,,,,,,,,,其他治療,促進(jìn)胎便排出：充分喂養(yǎng)、新生兒撫觸、新生兒游泳等益生菌非營(yíng)養(yǎng)性吸吮藥物：,白蛋白、血漿的應(yīng)用,白蛋白：與血中游離膽紅素的聯(lián)結(jié),可增強(qiáng)膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn),減少對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用。2001年推薦白蛋白應(yīng)用指征：生后1

21、周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥換血前使用: TSB 342～428μmol/L (20～25 mg/dl) ,B /A <1或TSB達(dá)到“光療失敗換血”標(biāo)準(zhǔn),B /A≥1。若無(wú)白蛋白先用血漿。,免疫球蛋白的應(yīng)用,免疫球蛋白：主要用于新生兒溶血病封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞上的Fc受體而阻止溶血。同型免疫溶血?。狠敶髣┝?1g/kg.d)丙種球蛋白，短療程，同時(shí)結(jié)合光療，白蛋白等綜合治療。,新生兒膽紅素腦病為什么會(huì)發(fā)生在醫(yī)療保健體系

22、健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)?,(1) 足月兒的膽紅素水平必須以時(shí)齡( h)而不是日齡( d)來(lái)解釋; (2)當(dāng)前新生兒在出生36h內(nèi)就離開(kāi)了醫(yī)院; (3)肉眼判斷黃疸不準(zhǔn)確; (4)沒(méi)有正確分析和評(píng)估黃疸患兒存在的高危因素,(5)對(duì)家庭所關(guān)注的新生兒黃疸、喂養(yǎng)困難和行為變化沒(méi)有作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。,高膽紅素血癥患兒應(yīng)重視出院后的遠(yuǎn)期隨訪,總結(jié),目前我國(guó)仍沿用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)作為新生兒生理性黃疸TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)；在NICU的高危早產(chǎn)兒,現(xiàn)有的生理性黃

23、疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)已失去其臨床應(yīng)用價(jià)值；國(guó)內(nèi)關(guān)于診斷名稱,膽紅素值達(dá)多少作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)?仍需基于一個(gè)大范圍、大樣本的調(diào)查研究,在取得正常值的基礎(chǔ)上進(jìn)一步討論確定推薦采用M aisels依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理提出的標(biāo)準(zhǔn)界定新生兒高膽紅素血癥；,總結(jié),膽紅素腦病的初期或警告期,由于缺乏特異性表現(xiàn),診斷困難?？山Y(jié)合患兒日齡，高危因素，臨床表現(xiàn)，TSB數(shù)值，及腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像等進(jìn)行早期診斷。新生兒黃疸干預(yù)參考2001年中華醫(yī)