新生兒高膽紅素血癥專家共識

1、新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識,《中華兒科雜志》2014年10月52卷10期 P745~7482017-08-18,1,主要內(nèi)容,,修訂的臨床背景,3,1.以未結合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問題，膽紅素腦病在我國也并非罕見。2.高膽紅素血癥的監(jiān)測、高危因素的評估以及正確及時的處理對于預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。3.血清總膽紅素(TSB)水平對個體的危害性受機體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種

2、因素影響，因此不能簡單地用一個固定的界值作為干預標準。,4,4.針對近年來新生兒在產(chǎn)科住院時間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時有發(fā)生等情況，有必要對2009年“專家共識”進行補充和修訂。此次修訂，既參考美國兒科學會(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國實際情況。,5,,,2001年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組在起草制定“新生兒黃疸干預推薦方案” 2009

3、年在此基礎上進行修訂，提出了“新生兒黃疸診療原則的專家共識” 。,,中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組兩次制定新生兒高膽紅素血癥診療方案,,,一、新生兒高膽紅素血癥的相關概念,,9,,新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參

4、考(圖1)。,10,當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。,急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB＞ 342μmol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度>8.5μmol/（L·h）(0.5 mg/（dl·h)）、＞35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴重者可致死

5、亡。,11,急性膽紅素腦病,低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427μmol/L (25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171 ~239μmol/L( 10~14 mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外，還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

6、( G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。,12,膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像( MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號，數(shù)周后可轉變 為T2 WI高信號；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。,13,發(fā)病4天,1歲復查,3歲復查,,,,,膽紅素腦病,T1W

7、I,T2WI,核黃疸,核黃疸指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥。,15,尸體解剖：神經(jīng)核黃染,1.手足徐動；2.眼球運動障礙；3.聽覺障礙；4.牙釉質(zhì)發(fā)育不良。,黃核疸四聯(lián)征包括：,,二、高膽紅素血癥的監(jiān)測方法,,1．血清總膽紅素(TSB)的測定：目前在新生兒黃疸的風險評估及處理中均按照TSB作為計算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標準。,17,,經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測定：系無創(chuàng)性檢查，可動

8、態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時，其結果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時測得的TcB值可能低于實際TSB水平，因此在TcB值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議測定TSB。在臨床使用中應定期對儀器進行質(zhì)控。,18,,呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測定：血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO。測定呼出氣中CO的含

9、量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。,19,,,三、高膽紅素血癥的干預,,目的是降低血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥

10、物可以起到輔助治療作用。,21,鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國內(nèi)尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應用與膽紅素競爭白蛋白結合位點的藥物、感染時，建議適當放寬干預指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預決策的參考。,22,光療光療指征,光療指征：光療標準很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有不同的光療指征。

11、另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2），或將TSB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預標準。,23,24,出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒光療干預標準,在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機構可適當放寬光療標準。出生體重<2 500 g的早產(chǎn)兒光療標準亦應放寬，可以參考下表1。,25,,在極低出生體重兒或皮膚

12、擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預防性光療，但對于<1 000 g早產(chǎn)兒，應注意過度光療的潛在危害。在結合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無嚴重不良后果。,26,光療設備與方法,光源：可選擇藍光(波長425~475 nm)、綠光（波長510 530nm）或白光（波長550~600 nm)。光療設備：可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法：有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強度

13、及持續(xù)時間有關。光照強度以光照對象表面所受到的輻照度計算，標準光療光照強度為8~10μW/(cm2 ·nm)，強光療30μW/( cm2 ·nm)。膽紅素水平接近換血標準時建議采用持續(xù)強光療。,27,光療中應注意的問題,光療時采用的光波波長最易對視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長時間光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風險，因此光療時應用遮光眼罩遮住雙眼，對于男嬰，用尿布遮蓋會陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。,28,光療過程中不顯性

14、失水增加，應注意補充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高。光療時可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平的變化，一般6~12 h監(jiān)測一次。對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4~6h內(nèi)監(jiān)測。當光療結束后12~18 h應監(jiān)測TSB水平，以防反跳。,29,停止光療指征,對于>35周新生兒，一般當TSB<222~239μmol

15、/L (13~14 mg/dl)可停光療?？蓞⒄眨簯脴藴使獐煏r，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L (3mg/dl)以下時，停止光療；應用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，改標準光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療；應用強光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L (3mg/dl)以下時，停止光療。,30,簡

16、答題：光療的副作用,參考答案1.發(fā)熱；2.腹瀉；3.皮疹；4.不顯性失水增加；5.核黃素缺乏；6.青銅癥,換血療法換血指征,出生胎齡≥35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準圖3，出生體重76μmol/L(4.5 mg/dl)，血紅蛋白<110 g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。,32,,已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下

17、降，都應換血。在上述標準的基礎上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35 ~37周新生兒B/A值達7.2，胎齡35~38周伴溶血新生兒B/A值達6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。,34,換血方法,血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可

18、選擇O型血或同型血。建議紅細胞與血漿比例為2 ~3:1。換血量：為新生兒血容量的2倍（150~160ml/kg）。換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動、靜脈或外周動脈、靜脈同步換血。,35,換血過程中應注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴格無菌操作。注意監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90~120 min內(nèi)。換血后可發(fā)生T

19、SB反彈，應繼續(xù)光療，并每4小時監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應再次換血。,36,換血中應注意的問題,丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可給予0.5~1.0g/kg于2~4 h靜脈持續(xù)輸注。必要時可12 h后重復使用l劑。人血白蛋白：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25 g/L的新生兒，可補充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補充白蛋

20、白。但如存在酸中毒，應首先予以糾正。,藥物治療,,四、新生兒重度高膽紅素血癥的預防,高危因素的評估：每個新生兒出生后都應進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應注意監(jiān)測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建議干預，并適當延長住院時間。常見的高危因素包括：出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷）；胎齡37周以下的早產(chǎn)兒；頭顱血腫或明顯淤斑；單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當導

21、致體重丟失過多等。,39,出院后隨訪計劃的制定,每例新生兒出院前都應該測1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃。,40,鑒于我國目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72 h出院，剖宮產(chǎn)在96

22、至120h出院，出院后隨訪計劃可參考表2。對于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時間可以考慮提前。,41,附：和母乳喂養(yǎng)相關的黃疸,母乳喂養(yǎng)性黃疸母乳性黃疸,42,母乳喂養(yǎng)性黃疸,單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3~5d由于攝人母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達到需要干預的標準；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%。,43,生理性體重減輕通常指體重丟失不應超出出生體重的：（

23、 ）A．7% B．8% C．9% D．10% E.12%,參考答案：第四版實用新生兒學56頁,,D,母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理,主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝人足量母乳，必要時補充配方乳。已經(jīng)達到干預標準的新生兒需按照本指南給予及時的干預。,44,母乳性黃疸,通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4~12周

24、方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48~72 h明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。,45,母乳性黃疸的處理,當TSB257μmol/L(15mg/dl)時可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB> 342μmol/L(20 mg/dl)時則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預防接種。,46,,（血膽紅素）,葡萄糖醛酸膽紅素,（肝膽紅素/結合膽紅素）,,,主菜單,返

25、 回,酯型膽紅素是指：（ ）A．膽紅素-白蛋白 B．膽紅素-Y蛋白C．膽紅素-葡萄糖醛酸 D．膽紅素-珠蛋白,單項選項題,C,,結合膽紅素是指：（ ）A．膽紅素-白蛋白 B．膽紅素-Y蛋白C．膽紅素-葡萄糖醛酸 D．膽紅素-珠蛋白,,,,,,,,膽紅素代謝過程,C,,,,單項選擇題,Dubin-Johnson綜合征是（ ）A.膽道阻塞；B.紅細胞破壞過多；C.肝細胞對膽紅

26、素排泄障礙；D.肝細胞對膽紅素結合缺陷；E.肝細胞對膽紅素轉運缺陷；,,缺氧、感染、甲低、垂體功能低下Crigler-Najjar綜合征 、Gilbert綜合征,感染、紅細胞增多增多癥、頭顱血腫、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病,先天性膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫,新生兒肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、Dubin-Johnson綜合征,C,等,,,,簡答題：TORCH五字母分別代表的病原體,參考答案1.T即弓形蟲（toxoplasm）；