格林巴利綜合癥的護(hù)理查房王輝

1、格林巴利綜合癥,Guillain-Barré Syndrome,的護(hù)理查房,急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)護(hù)士王輝,疾病知識(shí),護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)估,主要內(nèi)容,病史匯報(bào),基本概念,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又稱為格林-巴利綜合癥（guillain-barre syndrome，GBS）,是指一種急性起病

2、，一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。以神經(jīng)根外周神經(jīng)損傷為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合癥。任何年齡的男女均可得病，但以男性青壯年為多見(jiàn)。,,,病因與發(fā)病機(jī)制,確切病因不明，屬神經(jīng)系統(tǒng)的一種遲發(fā)型過(guò)敏性自身免疫性疾病，可能與感染、疫苗接種有關(guān)。多數(shù)病人在本病發(fā)病前1-4周有呼吸道、腸道感染病史，最常見(jiàn)為空腸彎曲菌感染，約占85%，此外還可有病毒、支原體等感染。,,病原體入侵,,,,機(jī)體免疫識(shí)別錯(cuò)誤,產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體

3、,周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥,發(fā)生免疫反應(yīng),臨床表現(xiàn),感覺(jué)障礙,腦神經(jīng)損害,自主神經(jīng)癥狀,神經(jīng)反射異常,運(yùn)動(dòng)障礙,病史匯報(bào),患者單極山，男，66歲，以“ 突發(fā)全身酸痛無(wú)力并進(jìn)行性加重1天余 ”為主訴入院，入院時(shí)生命體征：T： 36.5℃，P：70 次/分，R：18次/分，BP：162/94mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，初步入我院神經(jīng)內(nèi)科；患者于2015-07-15 14:40 分轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時(shí)呼吸費(fèi)力，

4、心電監(jiān)護(hù)示：心率 86次/分。SO2 97%。血壓159/86mmHg，四肢肌力1級(jí)，肌張力低下，腱反射（+），醫(yī)囑暫予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用等治療07-15 20:26 分 患者突然出現(xiàn)呼吸困難加重，氧飽和為80%左右，為給予呼吸支持，保持呼吸道通暢，在患者家屬同意情況下，給予氣管插管術(shù)，插管深度距門齒23cm，予妥善固定,患者行氣管插管輔助通氣,病史匯報(bào),07-16 10:40分 行腰穿檢查，觀察腦脊液變化，

5、同時(shí)繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、丙球沖擊等治療。鑒于患者出現(xiàn)消化道出血，醫(yī)囑予以血凝酶、云南白藥等藥物局部止血應(yīng)用。,,,,,,病史匯報(bào),7-20 日患者行床邊胸片，右肺野透亮度增加，丙球沖擊治療已5天，肌力未見(jiàn)恢復(fù)，注意監(jiān)測(cè)氧分壓及氧飽和度變化，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)拍背，勤吸痰；07-23 日行纖支鏡引導(dǎo)下吸痰術(shù)，吸出大量黃色濃痰；患者四肢及呼吸肌肌力未見(jiàn)恢復(fù)，無(wú)法脫機(jī)，應(yīng)加強(qiáng)氣道護(hù)理；7-25日 患者現(xiàn)雙下肢可見(jiàn)肌肉收縮，肌力為1

6、級(jí)，較前有所恢復(fù)，繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療，嚴(yán)密觀察患者病情變化。,免疫球蛋白,應(yīng)為無(wú)色或黃色澄清液體，不應(yīng)有異物、渾濁或搖不散的沉淀。2~8℃避光保存，嚴(yán)禁冰凍。,成人0.4g/（kg·d）連用5天，盡早應(yīng)用。丙種球蛋白的半衰期只有16-24天。,,那么問(wèn)題來(lái)了,患者存在哪些護(hù)理診斷呢？,護(hù)理診斷/問(wèn)題,,,,,深靜脈血栓形成、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān),與咳痰無(wú)力，痰液不能有效排出有關(guān)。,與周圍N損害、

7、呼吸肌麻痹有關(guān),本例患者主要護(hù)理診斷：,,清理呼吸道無(wú)效,3,氣體交換受損護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：患者氣體交換功能能夠改善護(hù)理措施： 1、使用呼吸機(jī)輔助通氣，幫助患者呼吸； 2、體位：取半臥或健側(cè)臥位， 3、病情觀察，注意觀察患者血氧飽和度變化，有異常及時(shí)處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血氧飽和度在正常范圍內(nèi)，能夠進(jìn)行有效通氣,軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防患者四肢關(guān)節(jié)僵硬及足下垂畸形護(hù)理措施： 1、幫助患者按時(shí)

8、翻身，保持患者肢體功能位 2、按摩患者肌肉，幫助患者肢體做被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3、指導(dǎo)患者家屬幫助患者做肢體功能鍛煉， 促進(jìn)患者康復(fù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者四肢關(guān)節(jié)可以被動(dòng)活動(dòng)，無(wú)足下垂畸形,清理呼吸無(wú)效護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：患者痰液能夠及時(shí)排除，保持呼吸道通暢護(hù)理措施： 1、幫助患者翻身、拍背， 2、嚴(yán)密觀察病人呼吸音變化及有無(wú)痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)，加強(qiáng)氣道護(hù)理，及時(shí)為患者吸痰；

9、護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，痰液能夠及時(shí)吸出,壓瘡的護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo): 預(yù)防壓瘡的發(fā)生護(hù)理措施： 1、協(xié)助病人多翻身，每班交接病人骶尾部皮膚情況； 2、保持患者皮膚的清潔干燥； 3、發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚有壓紅，要及時(shí)應(yīng)用潰瘍貼或 泡沫敷料。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有發(fā)生壓瘡,,,,,,,健康指導(dǎo),指導(dǎo)病人及家屬掌握本病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復(fù)的個(gè)人和家庭因素，鼓

10、勵(lì)病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創(chuàng)傷，防止復(fù)發(fā)。,加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。,1. 疾病知識(shí)指導(dǎo),2. 避免誘因,3. 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),小結(jié),􀂄GBS是一種自身免疫性脫髓鞘性疾病，主要侵犯運(yùn)動(dòng)根和周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維。多急性起病。以四肢對(duì)稱、遲緩性癱瘓為特征。感覺(jué)障礙輕微或呈“手套”、“襪形”末稍型感覺(jué)障礙。腦脊液檢測(cè)可出