王婷護(hù)理查房2016

1、腦梗塞護(hù)理查房,內(nèi)一科王婷,查房目的,,,腦梗塞,,,,,病例介紹,概念,各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，引起的缺血缺氧導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。,腦動(dòng)脈炎等引起的感染性血管炎,最常見的是AS，其次為高血壓,病 因,發(fā)病機(jī)制,正常光滑的血管內(nèi)皮細(xì)胞,血管內(nèi)皮損傷,血小板黏附,白色血栓,紅色血栓,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,,,,,臨床表現(xiàn),1.多見于50－60歲以上的病人2.起病較緩，常在安靜或休

2、息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達(dá)高峰3.部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史4.三偏癥、失語、失認(rèn)、聲音嘶啞、飲水嗆咳等5.多數(shù)病人無意識(shí)障礙及生命體征的改變,,床號(hào)：21床 姓名：朱友芳 性別/年齡：女/86歲 入院時(shí)間：2015.12.16 初步診斷：腦梗死 入院方式：臥床 神志：清楚 大小便：失禁 吸煙飲酒：否 飲食：清淡,,文化程度：中學(xué) 自理能力：完全受限

3、 既往史：高血壓，冠心病 病史 家族史：無 過敏史：青霉素 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：13 墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：50,案例分析,基本信息,,,主訴：因"頭暈,視物旋轉(zhuǎn)1月,加重伴嘔吐1周"入院。病史：患者1月前因小腦梗死在我科就診，經(jīng)過對(duì)癥治療后頭暈好轉(zhuǎn)，出院，1周前家屬代訴頭暈加重，并伴有視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心，嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，因頭暈不敢睜眼，無肢體抽搐及活動(dòng)障礙，無意識(shí)障礙，無耳鳴聽力下降，無復(fù)視。經(jīng)休

4、息癥狀無明顯緩解，患者為，擬診“腦梗塞”收住我科進(jìn)一步診療。病程中患者無意識(shí)喪失，無肢體抽搐，無飲水嗆咳，吞咽困難，無腰痛，二便正常。近期無上感、發(fā)熱等。 體格檢查：T:36.5 ℃ P:80次/分 R:20次/分 Bp:172/94mmHg，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答尚切題，查體欠配合，營養(yǎng)發(fā)育正常。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。HR80次/分，律齊，無雜音。腹（-）神經(jīng)系統(tǒng)查體

5、：雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼球運(yùn)動(dòng)正常，可見水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不偏，四肢肌張力正常，四肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)陽性。閉目難立征不合作。雙側(cè)生理反射存在，雙側(cè)病理征未引出。淺痛覺對(duì)稱存在。頸軟，克氏征陰性。輔助檢查：新區(qū)CT-2015/12/16:檢查結(jié)論1.多發(fā)性腦梗死伴軟化灶2.考慮皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病3.腦萎縮;新區(qū)CT-2015/12/16:檢查結(jié)論1.考慮兩肺炎癥，建議治療后復(fù)查2.兩

6、肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，建議隨訪3.左心室稍大。,,病情介紹,病情介紹,目前診斷：診斷：1. 多發(fā)性腦梗塞； 2. 高血壓3級(jí) 3.冠心病,病情進(jìn)展及診療經(jīng)過,2015.12.16入院第2天，患者現(xiàn)仍訴頭暈，有飲水嗆咳，予以置胃管。 2015.12.17入院第3天，患者神志嗜睡，呼吸道分泌物較多，胃管通暢，病情較重，吳主任查視病人后分析：該患者診斷明確：1.多發(fā)性腦梗塞2.小腦梗死3.高

7、血壓病3級(jí)（極高危）4.冠心病 患者血電解質(zhì)提示：血鉀低，故治療上加用氯化鉀補(bǔ)鉀，余繼續(xù)予以活血化瘀、抗感染、化痰、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理， 2015.12.18出現(xiàn)發(fā)熱體溫38.5。 護(hù)士長(zhǎng)查房指示： 加強(qiáng)病情觀察，監(jiān)測(cè)體溫，做好胃管護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。,病情進(jìn)展及診療經(jīng)過,12.21 今日查房，患者昨夜無明顯誘因下出現(xiàn)煩躁，家屬代訴其上腹部不適、呼吸急促、胸悶氣喘，考慮肺部感染加重可能，予以呋塞米減輕心臟

8、負(fù)荷后癥狀好轉(zhuǎn)，安靜入睡，今日查體：神志嗜睡，呼吸道分泌物較多，胃管通暢，查體：Bp:134/70mmHg，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm患者現(xiàn)病情危重，故治療上抗生素提檔，改頭孢替安為美羅培南，減少靜脈入量，下病重，告知患者家屬病情，密觀。,病情進(jìn)展及診療經(jīng)過,12.25 患者胸悶氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，今日查體：神志嗜睡，呼吸道分泌物較前減少，胃管通暢，雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，查體：Bp:144/92mmHg，雙瞳孔等大等圓，直徑3m

9、m，對(duì)光反應(yīng)靈敏，輔助檢查：血常規(guī)-2015/12/23:血紅蛋白124.0g/L;淋巴細(xì)胞數(shù)1.53*10^9/L;淋巴細(xì)胞%8.90%↓;單核細(xì)胞%4.6%;血小板248.0*10^9/L;紅細(xì)胞4.47*10^12/L;白細(xì)胞17.15*10^9/L↑;治療上改頭孢替安為頭孢哌酮他唑巴坦，并加用多索茶堿解痙平喘，余不變，密觀病情變化。 護(hù)士長(zhǎng)查房指示： 加強(qiáng)病情觀察，協(xié)助翻身拍背，保持呼吸道通暢。,病情進(jìn)展及診療

10、經(jīng)過,2016.1.4病情平穩(wěn)，停病重。2016.1.6患者胸悶氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，無腹瀉，血壓偏低，余無特殊病情變化，今日查體：神志清楚，胃管通暢，雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏.血常規(guī)-2016/01/05:血紅蛋白110.0g/L↓;中性粒細(xì)胞%74.40%↑;血小板199.0*10^9/L;紅細(xì)胞3.98*10^12/L;白細(xì)胞9.29*10^9/L;治療上停用呋塞米，非洛地平減量.,20

11、15.12.16,P.軀體移動(dòng)障礙：與腦梗塞引起的偏癱有關(guān)I 1. 安置舒適體位，患肢保持功能位 2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢的被動(dòng)功能鍛煉 3.肢體被動(dòng)功能鍛煉是從小到大，循序漸進(jìn)O:目標(biāo)：未發(fā)肌肉萎縮（2016.1.8）,2015.12.16,P.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床,肢體偏癱有關(guān)I 1．保持床單位整潔平整、保持皮膚清潔干燥及時(shí)更換污染床單及衣物 2. 加強(qiáng)翻身拍背，翻身時(shí)避免拖,拉,拽,溫

12、水擦洗皮膚3.進(jìn)食高蛋白維生素豐富及高熱量的食物 4.每天溫水擦浴一次O目標(biāo)：無皮膚受損及壓瘡的出現(xiàn)（2016.1.8）,2015.12.16,P低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染有關(guān)。I 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征變化； 2.抬高床頭，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸 道,保持呼吸道暢； 3.密切觀察，遵醫(yī)囑給予抗炎治療。 4.予以翻身拍背。O:目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)。（2016.1.6）,,P.知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

13、I1.經(jīng)常巡視病房，及時(shí)為家屬解答疑問 2.向家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí) 3.根據(jù)病人的情況給予健康教育O目標(biāo)：讓家屬對(duì)疾病有基本的了解,2015.12.17,P:營養(yǎng)失調(diào)：予低于機(jī)體需要量，營養(yǎng)不足有關(guān)。I1.加強(qiáng)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予鼻飼營養(yǎng)液和高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食；2.做好鼻飼的護(hù)理，特別是溫度和量?，F(xiàn)配現(xiàn)用，防止腹瀉阻礙營養(yǎng)吸收；3.遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予靜脈補(bǔ)液4.完善各項(xiàng)檢查，監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)；5.做好皮膚的護(hù)理

14、。O:患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。（2016.1.2）,,12.18患者最高體溫達(dá)38.5℃P感染：肺部感染有關(guān)I1.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，神志意識(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜情況 2.遵醫(yī)囑正確用藥給予抗生素應(yīng)用控制感染 3.糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。O：患者10天后體溫恢復(fù)正常,,P:潛在肌肉僵硬萎縮：與機(jī)體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。I: 1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2.每日進(jìn)行肢體功能鍛煉，每日兩次，每次15-20min,由遠(yuǎn)

15、心端向近心端輕柔、緩慢有節(jié)律地按摩；3.被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直 手足攣縮、變形和神經(jīng)麻痹；4. 防止足下垂.O:患者全身肌肉未出現(xiàn)萎縮。,,P.語言溝通障礙：與梗塞部位有關(guān)I 1.評(píng)估病人的語言能力2.多與病人進(jìn)行語言、非語言類的溝通交流與病人對(duì)話要用簡(jiǎn)單易懂的話語，表達(dá)清楚而緩慢，并給與充分的時(shí)間回答 2.病人不能清楚表達(dá)意圖而煩躁時(shí)應(yīng)給與安慰，指導(dǎo)通過身體語言彌補(bǔ)和表達(dá)說話內(nèi)容。3.執(zhí)行操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行

16、查對(duì)制度O 患者暫時(shí)無法言語,,潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃拔管1..密切觀察，家屬24h看護(hù) 2.加強(qiáng)健康宣教與巡視 3.必要時(shí)使用約束帶潛在并發(fā)癥 再發(fā)梗塞1.密切觀察患者神志瞳孔變化。2.注意患者生命體征變化。O7：患者住院期間未發(fā)生窒息，非計(jì)劃性拔管及再發(fā)梗塞現(xiàn)象,保持樂觀精神狀態(tài)飲食指導(dǎo)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣定期測(cè)血壓、重視發(fā)病先兆 按時(shí)服藥定期復(fù)查康復(fù)鍛煉,,,,健康教育,下階段護(hù)理重點(diǎn),預(yù)防再復(fù)發(fā),預(yù)防再復(fù)發(fā)