護(hù)理查房解讀

1、護(hù)理查房,前郭縣醫(yī)院 呂艷偉,在眾多的醫(yī)療活動(dòng)中，查房是最重要的醫(yī)療活動(dòng)，查房制度的執(zhí)行與質(zhì)量影響到醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量，影響到病人的治療護(hù)理效果，也代表著一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理水平，在具體的查房活動(dòng)中更是直接反映著查房者的專業(yè)水平與業(yè)務(wù)能力。護(hù)理查房的規(guī)范與效果是檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量的重 要 標(biāo) 志,內(nèi) 容 提 要,概念護(hù)理查房的目的護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的主要護(hù)理對(duì)象護(hù)理查房組人員的組成及責(zé)任護(hù)理查房準(zhǔn)備護(hù)理查房時(shí)入、出室的順

2、序及站位護(hù)理查房程序,內(nèi) 容 提 要,護(hù)理查體護(hù)理查房的溝通交流護(hù)理查房時(shí)的人文禮儀、儀表體態(tài)護(hù)理查房記錄醫(yī)院護(hù)理查房的常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理查房誤區(qū)修正,一、概 念,護(hù)理專家,上級(jí)護(hù)師通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情,治療護(hù)理效果的報(bào)告,本人對(duì)病人的體格檢查,與病人及家屬的交流、溝通,在掌握病人全面資料的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)綜合整理與分析,對(duì)病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)、修正,同時(shí)檢查評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措

3、施、護(hù)理效果、整體護(hù)理的落實(shí)情況,以保證病人安全,改進(jìn)和提升護(hù)理質(zhì)量的過(guò)程稱護(hù)理查房。,二、護(hù)理查房的目的,1、解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題,不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量,提高護(hù)士的專業(yè)能力,保持護(hù)理工作的連續(xù)性。2、通過(guò)護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制,讓護(hù)士學(xué)習(xí)和掌握臨床專科知識(shí)和技術(shù)。3、通過(guò)護(hù)理查房建立良好的護(hù)患關(guān)系,而良好的護(hù)患關(guān)系,是為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)。4、通過(guò)護(hù)理查房,各級(jí)護(hù)士應(yīng)各盡其責(zé)地完成自己的職責(zé),密

4、切配合更充分體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作精神。,三、護(hù)理查房的分類,1、護(hù)理行政查房 2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房 （1） 臨床護(hù)理查房 （2） 護(hù)理個(gè)案查房 （3） 護(hù)理教學(xué)查房,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,一、臨床護(hù)理查房概念： 護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理質(zhì)量管理中，根據(jù)病人病情或?qū)ω?zé)任護(hù)士質(zhì)量管理的需要，以解決現(xiàn)存問(wèn)題為目標(biāo)的實(shí)用性較強(qiáng)、時(shí)間較短的簡(jiǎn)捷實(shí)用的查房形式。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,一、臨床護(hù)理查房查房時(shí)間： 一般安排在床頭交接班或治療

5、護(hù)理措施基本完成之后。如在交接班時(shí)，則應(yīng)遵循簡(jiǎn)短實(shí)用的原則解決實(shí)際護(hù)理問(wèn)題,應(yīng)按照規(guī)范的臨床查房形式進(jìn)行。查房20分鐘左右,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,一、臨床護(hù)理查房病人的選擇： 新入、重危、病情復(fù)雜、采用新開(kāi)展的治療護(hù)理措施的病人，主要對(duì)病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行查房。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,一、臨床護(hù)理查房參加人員： 病人的責(zé)任護(hù)士及所帶教的學(xué)生、護(hù)士。 查房者一般是護(hù)理單元的護(hù)士長(zhǎng)。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,一、臨床護(hù)理查房

6、查房目的： 達(dá)到了解病人情況，掌握責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量，隨時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，保證病人達(dá)到護(hù)理效果的目的。實(shí)用性、即時(shí)性避免繁瑣不切實(shí)際的形式查房,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,一、臨床護(hù)理查房查房流程：查房者問(wèn)候病人，向病人家屬說(shuō)明查房目的；責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人病情及護(hù)理情況；責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理難點(diǎn)；查房者對(duì)病人進(jìn)行?？谱o(hù)理查體；查房者與病人及家屬交流，了解情況；,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,一、臨床護(hù)理查房查房流程：查房者介紹查體的陽(yáng)性情況、

7、了解的問(wèn)題；解答病人的問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理效果；查房者指導(dǎo)下一步護(hù)理措施及先進(jìn)的護(hù)理方法；對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)；查房總結(jié)，大家感謝病人的配合。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,二、護(hù)理個(gè)案查房概念： 是病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)復(fù)雜疑難病情及醫(yī)療護(hù)理特殊狀況的需要有計(jì)劃安排的，由護(hù)士長(zhǎng)、查房者對(duì)病人的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對(duì)病人的護(hù)理方案，護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行檢查、討論、修正、制定新的護(hù)理措施的過(guò)程，稱護(hù)理個(gè)案

8、查房。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,二、護(hù)理個(gè)案查房查房時(shí)間： 可事前安排，或因病情及責(zé)任護(hù)士的需要，臨時(shí)安排查房時(shí)間。查房時(shí)間40分鐘左右,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,二、護(hù)理個(gè)案查房病人的選擇： 可以是任何一種或多種情況，如病人采取了常規(guī)的護(hù)理措施效果不好、新出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題尚無(wú)成功經(jīng)驗(yàn)、病人整體狀態(tài)不好、常規(guī)護(hù)理措施效果不明顯。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,二、護(hù)理個(gè)案查房參加人員： 全體護(hù)士、外請(qǐng)專家與病情相關(guān)的其他

9、專業(yè)人員、如可以邀請(qǐng)管床醫(yī)生或其他相關(guān)專業(yè)的人員參加。 查房者可外請(qǐng)護(hù)理專家或跨科室邀請(qǐng)的專科護(hù)理骨干。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,二、護(hù)理個(gè)案查房查房目的： 針對(duì)病人護(hù)理中的難點(diǎn)、疑難、欠缺進(jìn)行的專項(xiàng)護(hù)理查房，以解決病人的護(hù)理方案為中心的查房形式，通過(guò)對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理疑難問(wèn)題的提出、討論、修正，達(dá)到完善護(hù)理措施，及時(shí)有效地保證病人的護(hù)理安全及質(zhì)量的目標(biāo)，可檢驗(yàn)提高查房者及護(hù)士知識(shí)深度，鍛煉臨床護(hù)士的獨(dú)立思考能

10、力，是提升護(hù)理隊(duì)伍整體水平的最有效的查房形式。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,二、護(hù)理個(gè)案查房查房流程：責(zé)任護(hù)士問(wèn)候病人，向病人家屬說(shuō)明查房目的；查房者問(wèn)候病人及家屬，取得同意與合作；責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例，提出護(hù)理難點(diǎn)；查房者對(duì)病人進(jìn)行全面查體；查房者與病人及家屬交流，了解情況；查房者向責(zé)任護(hù)士了解情況；,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,二、護(hù)理個(gè)案查房查房流程：查房者解答病人的提問(wèn)，進(jìn)行健康指導(dǎo)；查房者總結(jié)護(hù)理查體的陽(yáng)性情況及了解到的問(wèn)題查房者針對(duì)病

11、人的護(hù)理問(wèn)題組織大會(huì)討論（回辦公室）查房者總結(jié)指導(dǎo)下一步護(hù)理方案及措施；查房者介紹該病種的前沿信息；查房總結(jié)，感謝病人及家屬的配合。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,三、護(hù)理教學(xué)查房概念： 是臨床總帶教教師，根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇本病區(qū)主要病種、病情相對(duì)復(fù)雜、非急性期的病人為查房對(duì)象。通過(guò)責(zé)任護(hù)生的病情報(bào)告，責(zé)任護(hù)士的補(bǔ)充，總帶教教師的護(hù)理查體，與病人及家屬的交流，對(duì)所查病人的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分

12、析指導(dǎo)，對(duì)疾病涉及的相關(guān)知識(shí)、前沿信息進(jìn)行討論講解指導(dǎo)的過(guò)程。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,三、護(hù)理教學(xué)查房 查房時(shí)間： 40分鐘左右,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,三、護(hù)理教學(xué)查房病人的選擇： 側(cè)重?？菩詮?qiáng)、典型、涉及相關(guān)知識(shí)較廣的病歷。應(yīng)是非急性期，病情相對(duì)穩(wěn)定的病人。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,三、護(hù)理教學(xué)查房參加人員： 帶教老師、所查病人的責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)生、其他實(shí)習(xí)護(hù)生，如上級(jí)

13、護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)需要了解查房質(zhì)量，也應(yīng)參加。 查房者：總帶教老師,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,三、護(hù)理教學(xué)查房查房目的： 是引導(dǎo)護(hù)生實(shí)際運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，掌握?？撇》N病人護(hù)理問(wèn)題的確定，護(hù)理措施的制定實(shí)施，護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，達(dá)到鍛煉?？评碚撝R(shí)與實(shí)踐相結(jié)合能力的目標(biāo)。需要查房前做好充分的準(zhǔn)備。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,三、護(hù)理教學(xué)查房查房流程：帶教老師向病人及家屬問(wèn)候，說(shuō)明查房目的；該病人的責(zé)任護(hù)生報(bào)告病例，責(zé)

14、任護(hù)士補(bǔ)充；帶教老師對(duì)病人進(jìn)行全面查體；帶教老師與病人及家屬進(jìn)行了解交流；帶教老師總結(jié)護(hù)理查體的情況；帶教老師總結(jié)責(zé)任護(hù)生的報(bào)告及護(hù)理情況；帶教老師根據(jù)病人的護(hù)理需要提問(wèn)相關(guān)知識(shí)；護(hù)士學(xué)生回答老師的提問(wèn)；,護(hù)理業(yè)務(wù)查房,三、護(hù)理教學(xué)查房查房流程：帶教老師講解護(hù)生未掌握的知識(shí)；帶教老師指導(dǎo)護(hù)生對(duì)該病人的護(hù)理措施；帶教老師向病人及家屬做健康指導(dǎo)；護(hù)生提出需要老師解答的問(wèn)題；帶教老師解答護(hù)生問(wèn)題；帶教老師介紹該疾病的

15、治療護(hù)理前沿信息；查房者總結(jié)。,各種護(hù)理業(yè)務(wù)查房的區(qū)別表,四、護(hù)理查房的主要護(hù)理對(duì)象,1、新收危重患者2、手術(shù)患者3、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危 病重患者4、特殊檢查治療的患者5、壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的患者6、院外帶入二期以上的壓瘡7、診斷不明確或護(hù)理效果不理想的患者8、潛在安全意外事件的高?；颊?五、護(hù)理查房組人員的組成及責(zé)任,組成人員:責(zé)任護(hù)士、其他臨床護(hù)士、護(hù)士學(xué)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理專家、有經(jīng)驗(yàn)

16、的?？谱o(hù)士、與病人護(hù)理相關(guān)的其他專業(yè)人員(醫(yī)療,藥士,營(yíng)養(yǎng)師等)責(zé)任護(hù)士:承擔(dān)報(bào)告病例的責(zé)任,使參加查房的人員得到關(guān)于病人的最準(zhǔn)確的信息,并在此基礎(chǔ)上作出準(zhǔn)確的判斷及指導(dǎo),使自己能對(duì)病人進(jìn)行下一步更有效的護(hù)理。,責(zé)任護(hù)士需要了解病人, 了解關(guān)于病人治療及護(hù)理相關(guān)的全部信息,以達(dá)到對(duì)病人負(fù)責(zé),對(duì)查房負(fù)責(zé),保證查房順利進(jìn)行的目的。查房者:承擔(dān)著為病人,為責(zé)任護(hù)士解決護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理難點(diǎn),幫肋責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,指導(dǎo)所查病人下一步護(hù)理方案的責(zé)

17、任,同時(shí)還要檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量。查房者最重要的是指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)對(duì)病人的有效護(hù)理措施,使參加查房的其他人員得到前瞻性指導(dǎo)。,六、護(hù)理查房準(zhǔn)備,意義： 護(hù)理查房前的充分準(zhǔn)備是非常重要的,它是高效、高質(zhì)量查房的保證,如果準(zhǔn)備工作不充分,不僅會(huì)延長(zhǎng)查房時(shí)間,還會(huì)延誤病人病情的及時(shí)處理,從而有可能降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,可使查房過(guò)程順利地有效進(jìn)行,不影響病人的休息,從而增加病人的信任感。不會(huì)打斷查房者的思路,使

18、參加查房的組織成員在一個(gè)連續(xù)高效的程序中進(jìn)行查房,保證查房的正常進(jìn)行。,1、護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備,對(duì)于任何一種護(hù)理查房形式,無(wú)論護(hù)士長(zhǎng)是否是查房者,均應(yīng)對(duì)病人及責(zé)任護(hù)士的情況及查房需要的資料及信息進(jìn)行了解,并完善,特別對(duì)于疑難病人外請(qǐng)專家時(shí),對(duì)于病人,責(zé)任護(hù)士,查房物品都應(yīng)做好準(zhǔn)備,以保證護(hù)理查房的順利進(jìn)行。,2、查房者的準(zhǔn)備,在護(hù)理查房中,查房者是關(guān)鍵人物,查房者的能力、水平直接影響到查房的效果,并對(duì)全體參加人員的引導(dǎo),教育、修正的作用,無(wú)論

19、何種查房,查房者均應(yīng)熟練掌握查房程序。 作為護(hù)理查房的查房者,應(yīng)在查房前將病人的基本情況,特殊情況、難點(diǎn)疑點(diǎn)有基本的了解,并在查房前查閱資料及相關(guān)信息,做到對(duì)病人情況,治療護(hù)理需要解決的問(wèn)題,解決的措施,所查病種的前沿信息心中有數(shù),使自己在有知識(shí)的儲(chǔ)備狀態(tài)下高質(zhì)量地完成護(hù)理查房。,3、責(zé)任護(hù)士的準(zhǔn)備,責(zé)任護(hù)士在各種護(hù)理查房中都承擔(dān)著重要的責(zé)任,責(zé)任護(hù)士報(bào)告病史的質(zhì)量,匯報(bào)及回答查房者提出的各種問(wèn)題的準(zhǔn)確性,直接影響查房者對(duì)病情的

20、判斷,所以責(zé)任護(hù)士在查房前要掌握病人的自然情況,社會(huì)狀況、心理狀況、一般狀況,對(duì)病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題,各項(xiàng)檢查化驗(yàn)指標(biāo),正在進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理措施及效果,需要查房解決的問(wèn)題等,還要了解病人的全部資料信息,使查房達(dá)到指導(dǎo)對(duì)病人下一步護(hù)理方案修正改進(jìn)的目的。,4、其他參加人員的準(zhǔn)備,根據(jù)護(hù)理查房類型的不同,參加的人員也有不同,如臨床查房,其他護(hù)士不必做過(guò)多的準(zhǔn)備,只需在查房時(shí)認(rèn)真聽(tīng)取上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo),或提出護(hù)理建議就可,如參加個(gè)案查房,所有的參加人

21、員最好能事前了解病人,或找機(jī)會(huì)閱讀醫(yī)療護(hù)理病歷,也應(yīng)閱讀相關(guān)資料,做有準(zhǔn)備的聽(tīng)眾,積極參與對(duì)病人下一步護(hù)理方案措施的修訂。,5、病人與家屬的準(zhǔn)備,在各種護(hù)理查房前,都應(yīng)使病人與家屬有心理準(zhǔn)備,在查房前,應(yīng)告知要進(jìn)行的護(hù)理查房,告知目的意義,取得病人及家屬的同意及合作。并告知需要協(xié)助準(zhǔn)備的問(wèn)題,如進(jìn)餐,飲水,大小便的準(zhǔn)備,以免病人在不舒適的狀態(tài)下接受查房。,物品準(zhǔn)備、順序、站位物品準(zhǔn)備：基本用物查房車、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、手電筒、壓

22、舌板、病歷、手消液；?？朴梦锶缙こ摺⑦翟\錘等護(hù)理查房時(shí)入室的順序：責(zé)任護(hù)士—查房者——其他按職稱高低排序——實(shí)習(xí)護(hù)生——推車護(hù)士護(hù)理查房時(shí)出室的順序：查房者——責(zé)任護(hù)士——其他按職稱高低排序——實(shí)習(xí)護(hù)生——推車護(hù)士出入順序不是絕對(duì)的，也可根據(jù)具體情況調(diào)整,,護(hù)理查房的站位：病人右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、護(hù)士、護(hù)生。 如人多，可以站在床尾。床 尾：傳遞物品護(hù)士、物品

23、車。,七、護(hù)理查房程序 臨床護(hù)理查房程序,1、查房者問(wèn)候病人并向病人及家屬說(shuō)明查房及目的 2、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人病情,(24小時(shí)內(nèi)的病情為主)及護(hù) 理情況 3、責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理難點(diǎn) 4、查房者對(duì)病人進(jìn)行專科護(hù)理查體 5、查房者與病人及家屬交流并了解情況 6、查房者介紹查體的陽(yáng)性情況及了解的問(wèn)題 7、解答病人的問(wèn)題,評(píng)價(jià)護(hù)理效果 8、查房者指導(dǎo)下一步護(hù)理措施及先進(jìn)的護(hù)理方法 9、對(duì)病人及家

24、屬進(jìn)行健康指導(dǎo) 10、查房總結(jié),大家感謝病人的配合,七、護(hù)理查房程序 護(hù)理個(gè)案查房程序,1、責(zé)任護(hù)士問(wèn)候病人及家屬，向病人及家屬說(shuō)明查房及 目的。2、查房者問(wèn)候病人及家屬，取得同意與合作。3、責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例，提出護(hù)理難點(diǎn)。4、查房者對(duì)病人進(jìn)行全面護(hù)理查體。5、查房者與病人交流了解病情。6、查房者向責(zé)任護(hù)士了解情況。7、查房者解答病人的提問(wèn)，進(jìn)行健康指導(dǎo)。8、查房者總結(jié)護(hù)理查體的陽(yáng)性情況及了解到

25、的問(wèn)題。9、查房者針對(duì)病人的護(hù)理問(wèn)題組織大會(huì)討論。10、查房者總結(jié)指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案及措施。11、查房者介紹該病種的前沿信息。12、查房者總結(jié)，感謝病人及家屬的配合。,七、護(hù)理查房程序 護(hù)理教學(xué)查房程序,1、帶教老師向病人及家屬問(wèn)候，說(shuō)明查房目的。2、該病人的責(zé)任護(hù)生報(bào)告病例，責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充。3、帶教老師對(duì)病人進(jìn)行全面查體。4、帶教老師與病人及家屬進(jìn)行了解、交流。5、帶教老師總結(jié)護(hù)理查體的情況。6、帶教老

26、師總結(jié)責(zé)任護(hù)生的報(bào)告及護(hù)理情況。7、帶教老師根據(jù)病人的護(hù)理需要提問(wèn)相關(guān)知識(shí)。8、護(hù)士學(xué)生回答老師的提問(wèn)。9、帶教老師講解護(hù)生未掌握的知識(shí)。10、帶教老師指導(dǎo)護(hù)生對(duì)該病人的護(hù)理措施。11、帶教老師向病人及家屬作健康指導(dǎo)。12、護(hù)生提出需要老師解答的問(wèn)題。13、帶教老師解答護(hù)生問(wèn)題。14、帶教老師介紹該疾病的治療護(hù)理前沿信息。15、查房者總結(jié)。,,責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情程序：病人基本情況；醫(yī)學(xué)診斷；既往史、現(xiàn)病史；飲食、

27、睡眠及排泄；目前陽(yáng)性體征及陽(yáng)性輔助檢查指標(biāo)；主要用藥；護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、護(hù)理效果（?？谱o(hù)理要點(diǎn)）；護(hù)理難點(diǎn)或需要查負(fù)責(zé)解決的問(wèn)題；危險(xiǎn)性較大的并發(fā)癥的預(yù)防措施；有針對(duì)性康復(fù)指導(dǎo),,責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估項(xiàng)目（材料詳細(xì)）交接班的內(nèi)容；生命體征的觀察；病情和心理變化記錄；管路護(hù)理；出入量的觀察記錄；護(hù)理問(wèn)題的確定；治療護(hù)理措施落實(shí)情況；基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)；安全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實(shí)情況；病人滿意度。,八、護(hù)理查體

28、,目的:進(jìn)一步全面了解病人,了解病人機(jī)體改變以協(xié)助對(duì)病人的病情及護(hù)理問(wèn)題的判斷。護(hù)理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別： 醫(yī)療查體：方法除常規(guī)的全面檢查外,還要注重病人的?？企w格檢查,注重病人相關(guān)臟器,器官的病理變化,以助于確切的診斷,而護(hù)理查體更注重病人的癥狀的改變以及功能的影響。 臨床護(hù)理查房查體：主要對(duì)疾病的專科方面進(jìn)行查體,以便在較短的時(shí)間里發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的工作。,護(hù)理個(gè)案查房查體:對(duì)病人進(jìn)行全面的查體的同時(shí),對(duì)所患

29、疾病的?？?對(duì)提出的疑難問(wèn)題方面進(jìn)行具體的體格檢查,以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,提出問(wèn)題,解決問(wèn)題。 護(hù)理教學(xué)查房查體：要規(guī)范的對(duì)病人進(jìn)行全面的體格檢查,為學(xué)生做規(guī)范的示意查體。,九、護(hù)理查房的溝通交流,1、以病人為中心,注重與病人的交流,拉近與病人的距離, 用眼光的接觸,也可以是手對(duì)病人的接觸。2、應(yīng)稱呼病人的名字或尊稱,查房者應(yīng)理解病人, 給病 人評(píng)估自己的機(jī)會(huì)。3、解釋病人提出的問(wèn)題或疑問(wèn)。4、體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神,使病

30、人感到受重視,在查房中要顧及到 家屬的感受,也應(yīng)向家屬解釋護(hù)理措施及護(hù)理問(wèn)題以及 需要配合的工作。,十、護(hù)理查房時(shí)的人文禮儀、體態(tài)儀表,從入室開(kāi)始,我們主張病人的責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)入病室,不主張查房者先入室,因責(zé)任護(hù)士是病人最熟悉的人,不會(huì)給病人陌生感,在責(zé)任護(hù)士對(duì)病人問(wèn)候解釋后,查房者也應(yīng)問(wèn)候病人,取得合作,其他來(lái)到病床前的人員也應(yīng)該微笑示意,使病人感到親切自然,在進(jìn)行查房前要尊重病人的隱私,在進(jìn)行護(hù)理查體前應(yīng)征得

31、病人的同意,取得合作,查房結(jié)束前,要再次征詢病人意見(jiàn)和需求,然后主查人禮貌道謝,其他人也點(diǎn)頭微笑離開(kāi)。,查房護(hù)士的工作服,應(yīng)干凈整潔合體,站位時(shí),應(yīng)考慮病人的視覺(jué)效果,自然有序,姿態(tài)不過(guò)于隨便,應(yīng)使病人感到自己是在享受一支高素質(zhì)高水準(zhǔn)的有知識(shí),有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士隊(duì)伍的查房。,十一、護(hù)理查房記錄,記錄內(nèi)容:時(shí)間 、地點(diǎn) 、查房的種類、參加查房的人員、記錄人、主持人。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告:1、病人的基本情況、 姓名 、性別 、年齡、 床號(hào)、 診斷

32、、入院時(shí)間 、手術(shù)名稱及術(shù)后時(shí)間。2、病人的陽(yáng)性檢查化驗(yàn)情況,病人的主要用藥,特殊治療護(hù)理措施。3、病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題,重要的護(hù)理措施。,4、需要查房解決的問(wèn)題5、護(hù)理查體總結(jié)的陽(yáng)性癥狀及體征,健康問(wèn)題6、病人提出的問(wèn)題7、查房者提出的討論的重要信息8、查房者分析,提出的問(wèn)題及措施,指導(dǎo)性建議,前瞻性信 息介紹。,在護(hù)理查房中,一定要明確查房的重心是病人,如何使護(hù)理措施更適合病人,如何使病人能得到更好的護(hù)理,

33、了解病人希望的,傾聽(tīng)病人訴說(shuō)的,是查房的主要目的。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告,護(hù)理質(zhì)量的檢查,并非護(hù)理查房的重心目標(biāo),因此在查房的中要強(qiáng)調(diào)以病人為重心,以人的健康問(wèn)題為中心,通過(guò)查房為病人制訂最優(yōu)的護(hù)理計(jì)劃,并付諸實(shí)施。查房要體現(xiàn)以病人為中心的理念,把查房的重點(diǎn)放在病人得到什么樣的護(hù)理,護(hù)士為病人解決了什么問(wèn)題,是否傾聽(tīng)病人的述說(shuō),病人向健康目標(biāo)進(jìn)步了多少,如果護(hù)士能以病人為中心,護(hù)士和病人之間建立伙伴關(guān)系,在護(hù)理查房過(guò)程中讓病人參與,就可以明顯改

34、善治療和護(hù)理的效果。,著重強(qiáng)調(diào)：護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理查房中的作用,組織者教育者咨詢者實(shí)施者注意：護(hù)士長(zhǎng)任何時(shí)候都是引領(lǐng)人,護(hù)士長(zhǎng)在查房中的引領(lǐng)作用,本次查房要達(dá)到什么目的：為什么要做？闡述目前與本病相關(guān)的診斷、治療新理念、新方法提問(wèn)與討論需要大家?guī)椭约航鉀Q什么問(wèn)題？,護(hù)理查房注意事項(xiàng),查房時(shí)突出主題強(qiáng)化護(hù)理人員的信息意識(shí)正確運(yùn)用護(hù)理程序查房過(guò)程中注意互動(dòng)的環(huán)節(jié)設(shè)專人及時(shí)記錄查房?jī)?nèi)容提高主持人的能力,醫(yī)院護(hù)理查房的常見(jiàn)

35、問(wèn)題（一）,不注重整體護(hù)理 在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)忽視患者的整體性，未從生理、心理、社會(huì)、精神方面綜合評(píng)估患者健康問(wèn)題。在護(hù)士本人主觀臆想下制訂護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理措施無(wú)法落實(shí)，對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)重視不夠，對(duì)新產(chǎn)生的問(wèn)題不能及時(shí)制訂 ，缺少對(duì)護(hù)理問(wèn)題作原因分析。,醫(yī)院護(hù)理查房的常見(jiàn)問(wèn)題（二）,護(hù)理對(duì)象不明確 在某些護(hù)理查房過(guò)程中，只側(cè)重介紹患者現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則、觀察治療后患者體征及癥狀變化，將護(hù)理過(guò)程混同于醫(yī)療

36、過(guò)程，而對(duì)護(hù)理需要解決的問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃的制訂、護(hù)理措施的實(shí)施、觀察患者體征及護(hù)理需要的情況不予擬定，忽略患者的心理需要，以致護(hù)理查房達(dá)不到預(yù)定效果，只流于形式 。查房中存在著“只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人”的現(xiàn)象，即：查房要體現(xiàn)以患者為中心的整體護(hù)理理念，把查房重點(diǎn)放在病房?jī)?nèi)患者得到了什么樣的護(hù)理，護(hù)士為患者解決了什么問(wèn)題，患者向健康目標(biāo)進(jìn)步了多少。,醫(yī)院護(hù)理查房的常見(jiàn)問(wèn)題（三）,護(hù)士長(zhǎng)能力影響查房質(zhì)量 在護(hù)理查房中護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)著組織者、教育

37、者、治療者及咨詢者的角色 ，護(hù)士長(zhǎng)資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力不同，將影響護(hù)理查房質(zhì)量，所以護(hù)士長(zhǎng)不僅要具有較高業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)組織能力及語(yǔ)言表達(dá)能力，還要不斷學(xué)習(xí)理論知識(shí)，了解學(xué)科新動(dòng)態(tài)和新觀點(diǎn)，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，才能提高護(hù)理查房質(zhì)量 。,醫(yī)院護(hù)理查房的常見(jiàn)問(wèn)題（四）,與新技術(shù)新業(yè)務(wù)結(jié)合不夠,查房重理論輕實(shí)踐 醫(yī)院購(gòu)置很多護(hù)理新設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、呼吸機(jī)等。護(hù)士對(duì)新設(shè)備的掌握不盡如人意，護(hù)理查房很少有涉及這

38、些內(nèi)容的。,醫(yī)院護(hù)理查房的常見(jiàn)問(wèn)題（五）,缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)部門對(duì)護(hù)理查房進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使部分護(hù)理查房達(dá)不到滿意效果 。因此，對(duì)護(hù)理查房形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)該有一個(gè)適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)，并以此來(lái)監(jiān)督護(hù)士在護(hù)理查房中是否主動(dòng)熱情，查房工作是否有困難或紕漏等，實(shí)施整體化的質(zhì)量監(jiān)控，推動(dòng)查房工作的發(fā)展。,護(hù)理查房誤區(qū)修正,管理者要本著職業(yè)崗位責(zé)任認(rèn)真完成護(hù)理查房臨床護(hù)士要本著執(zhí)業(yè)安全及專業(yè)提升積極參

39、與,www.ol120.com,62,一、護(hù)理查房不是為檢查,在全國(guó)的各級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，均將護(hù)理查房限定了次數(shù)，而且定位每月1—2次，即使是這么少的次數(shù)，很多護(hù)士長(zhǎng)還是不能完成，或做了也沒(méi)有記錄。作為護(hù)理查房這個(gè)最重要的護(hù)理活動(dòng)，是護(hù)理單元上級(jí)護(hù)師對(duì)重患及特殊病人?？谱o(hù)理的把關(guān)過(guò)程，凡是重患和特殊病人都應(yīng)進(jìn)行護(hù)理查房，按照制度規(guī)定，或根據(jù)病人情況按時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房。,www.ol120.com,63,二、上級(jí)護(hù)師應(yīng)具有查房能力：,

40、護(hù)士工作治病救人，不是機(jī)械工人，需要上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士像醫(yī)生那樣把關(guān)，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長(zhǎng)和有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)護(hù)師都應(yīng)熟練進(jìn)行護(hù)理查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷，指導(dǎo)護(hù)士工作，護(hù)理查房能力應(yīng)是主管護(hù)士以上人員基本能力。護(hù)理查房不能僅限于護(hù)士長(zhǎng)，應(yīng)發(fā)揮更多主管以上護(hù)師的能力，在病區(qū)把病人護(hù)理質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)及高職稱護(hù)士應(yīng)在熟練專業(yè)的護(hù)理能力基礎(chǔ)上，具有護(hù)理查房能力，以查房提高病人護(hù)理質(zhì)量，保證病人護(hù)理安全。開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，實(shí)施責(zé)任到人的排班模式，要發(fā)揮高年資

41、護(hù)士作用，可以由責(zé)任組長(zhǎng)做日間查房。,www.ol120.com,64,三、護(hù)理查房的核心是病人,是了解責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施落實(shí)及效果，以及為其解決問(wèn)題的過(guò)程；是了解患者的各種不適或痛苦，我們給予的治療和護(hù)理的效果和需要修正的地方；是了解病人治療護(hù)理過(guò)程的體驗(yàn)和效果，以及需要我們進(jìn)一步提供的護(hù)理服務(wù)，還有需要我們下一步做的以及修正的護(hù)理服務(wù)。以病人為中心 尊重病人的感受 加強(qiáng)病人的溝通查房時(shí)家屬是否在，要根具具體情況，盡量不

42、要有家屬在。,www.ol120.com,65,四、查房跟著診斷、醫(yī)囑走,“跟著診斷走”就是要求護(hù)士在知曉病人診斷的基礎(chǔ)上，能根據(jù)該疾病診斷的相關(guān)癥狀、體征去觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，從而做出初步判斷，為醫(yī)生的診療提供客觀證據(jù)?！案t(yī)囑走”就是要求護(hù)士必須熟悉患者的診療方案，對(duì)于藥物療效、副作用等有充分的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行相應(yīng)的觀察和對(duì)患者的指導(dǎo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和觀察療效，從而為診療方案的實(shí)施提供客觀證據(jù)。,www.ol

43、120.com,66,五、護(hù)理查房中的人文關(guān)懷,護(hù)理查房中要避免只見(jiàn)病不見(jiàn)人的思維模式，要隨時(shí)了解和查看病人的情況和感受，在語(yǔ)言交流中要避免不安全性語(yǔ)言，如血壓高，不要緊張，在指導(dǎo)調(diào)整我臥位時(shí)要與病人溝通，在討論病情時(shí)要讓病人知道必要的信息。在查體需要查看隱私部位時(shí)要事前溝通，在對(duì)昏迷病人查房時(shí)也要有語(yǔ)言溝通等。,www.ol120.com,67,六、查房要攜帶病歷及需要的檢查資料,上級(jí)護(hù)師應(yīng)了解本病房的病人情況，在查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備

44、好病歷及相關(guān)檢查資料，在查房過(guò)程中及時(shí)準(zhǔn)確的為上級(jí)護(hù)師提供所需要的病人資料。避免只由責(zé)任護(hù)士報(bào)告，沒(méi)有客觀資料的游擊式查房。,www.ol120.com,68,七、查房是解決問(wèn)題不是作秀,由于護(hù)理查房目前只限于檢查要求，所以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)多數(shù)是為了完成任務(wù)，表演一樣，不放松、不自然，特別在有人參加和檢查時(shí)。各級(jí)護(hù)士要建立護(hù)理查房是為病人和責(zé)任護(hù)士解決問(wèn)題的好機(jī)會(huì)，要像醫(yī)生那樣積極主動(dòng)的要求上級(jí)護(hù)師查房，將護(hù)理查房作為質(zhì)量管理、執(zhí)行核心制度

45、最重要的護(hù)理活動(dòng)，時(shí)間久了，就會(huì)鍛煉出更專業(yè)的責(zé)任護(hù)士。,www.ol120.com,69,八、上級(jí)護(hù)師應(yīng)清楚告知患者及責(zé) 任護(hù)士查房目的,上級(jí)護(hù)師在對(duì)患者進(jìn)行查房時(shí)，要告知病人及責(zé)任護(hù)士查房的形式及目的，要用人文關(guān)懷的主導(dǎo)思維關(guān)心和尊重病人，主動(dòng)與病人溝通，各項(xiàng)體格檢查操作前要告知病人或溝通并取得同意，避免見(jiàn)病不見(jiàn)人，檢查不告知，查體不說(shuō)話，提問(wèn)題只和護(hù)士交流，或?qū)Σ∪诉M(jìn)行提問(wèn)等。在查房過(guò)程或離開(kāi)病人前

46、，查房者應(yīng)對(duì)病人病情簡(jiǎn)單交流或健康指導(dǎo)，使病人對(duì)自己的病情做到心中有數(shù)，不要只對(duì)護(hù)士講解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。,www.ol120.com,70,九、責(zé)任護(hù)士提出需要指導(dǎo)的問(wèn)題要與病人緊密相關(guān),護(hù)士查房是提高病人護(hù)理質(zhì)量的形式和過(guò)程，也是責(zé)任護(hù)士學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程，作為責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)提出需要改進(jìn)和需要指導(dǎo)的問(wèn)題，但問(wèn)題一定是該病人護(hù)理中的難點(diǎn)和效果不好的問(wèn)題，是病人正在存在的護(hù)理問(wèn)題，不要為了提問(wèn)題而提問(wèn)題，不要提出與病人現(xiàn)在

47、的護(hù)理無(wú)關(guān)。責(zé)任護(hù)士在查房前要認(rèn)真閱讀醫(yī)療護(hù)理病歷，提出自己病人的實(shí)際問(wèn)題。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告要非常專業(yè)，將病人疾病的相關(guān)信息及深度資料準(zhǔn)確報(bào)告。,www.ol120.com,71,十、查體應(yīng)專業(yè)，查后應(yīng)總結(jié),查房者的查體動(dòng)作一定要專業(yè)，要請(qǐng)醫(yī)生指導(dǎo)學(xué)習(xí)，避免有查體的不規(guī)范和不專業(yè)，在護(hù)士面前失去威信，影響查體效果。在查體后，要將查到的陽(yáng)性結(jié)果總結(jié)告訴大家，使患者和責(zé)任護(hù)士了解，特殊情況例外。避免查體不專業(yè)，避免查體后什么不進(jìn)行總結(jié)。

48、,www.ol120.com,72,十一、討論問(wèn)題與病人現(xiàn)存問(wèn)題相關(guān)聯(lián),查房中的討論，應(yīng)避免機(jī)械的將討論作為必須的程序  ，如果是正式的大查房，就要針對(duì)病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題和效果進(jìn)行討論，以使大家深入了解該病人的有效護(hù)理方法，了解為什么這樣效果會(huì)好，即使討論理論問(wèn)題，也一定是病人實(shí)際和問(wèn)題，而不要討論很多與病人沒(méi)有關(guān)系的理論，浪費(fèi)時(shí)間，將業(yè)務(wù)查房當(dāng)成了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。如果其他護(hù)士提出的問(wèn)題，也要與病人有直接關(guān)系，忌與病人無(wú)關(guān)的理論學(xué)

49、習(xí)。,www.ol120.com,73,十二、適時(shí)結(jié)束，避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng),護(hù)理查房的時(shí)間，臨床查房可以10---20分鐘，個(gè)案查房也要在30—40分鐘內(nèi)，特殊病例討論除外。查房者要掌控查房程序與時(shí)間，即要將問(wèn)題討論清楚，又要抓緊時(shí)間，在有限的時(shí)間里進(jìn)行有效的查房。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告也要精練準(zhǔn)確，報(bào)告事件不要超過(guò)5分鐘，護(hù)理查體也要抓緊，如果生命體征剛剛測(cè)過(guò)，可以不再測(cè)量。,www.ol120.com,74,十三、查房者提出的前沿信息及指導(dǎo)是查

50、房的關(guān)鍵,查房者對(duì)病人護(hù)理措施進(jìn)行修正指導(dǎo)，對(duì)重患查房時(shí)要介紹前沿信息和護(hù)理方法，對(duì)患者的健康指導(dǎo)交流是護(hù)理查房的三大要素，具有查房能力和資格的護(hù)師應(yīng)努力專研業(yè)務(wù)，積極學(xué)習(xí)收集、研究最新指示和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為下級(jí)護(hù)士起到導(dǎo)師的作用，為病人起到專家的效果。查房前，上級(jí)護(hù)師要認(rèn)真閱讀病歷和相關(guān)文獻(xiàn)，保持知識(shí)的充足性。,www.ol120.com,75,十四、查房記錄簡(jiǎn)化，指導(dǎo)意見(jiàn)是關(guān)鍵,護(hù)理查房記錄：病人存在的護(hù)理問(wèn)題責(zé)任護(hù)士提出的需