老年人高血壓特點及臨床診治

1、,老年人高血壓特點及臨床診治,江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 周兵 2016年08月18日,,科室具有較強的專科人才隊伍，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師4名，住院醫(yī)師4名。主治醫(yī)師以上人員均已通過江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京中大醫(yī)院等三級醫(yī)院的進修學習。 沭陽縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科是沭陽縣衛(wèi)生局首批設置的兩個縣內(nèi)臨床重點專科之一。 綜合技術力量處宿遷地區(qū)前列。,沭陽縣中心醫(yī)院心內(nèi)科,,沭陽縣中心醫(yī)院先進設

2、備,全球先進，德國原產(chǎn)、高配置的西門子大型平板數(shù)字減影血管造影機（DSA）。全球先進，德國原產(chǎn)、高配置的西門子128層螺旋CT。美國GE心臟彩超。24小時動態(tài)心電圖。美國進口偉倫24小時動態(tài)血壓+心律變異性分析儀。美國美敦力5318型多功能起搏器、5348臨時起搏器。Qinming起搏器程控儀,,背景,我國60歲及以上老年人高血壓的患病率近50%，是我國老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險因素。 目前，我國老年高血

3、壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%。,,主要內(nèi)容,一、老年人高血壓的診治原則二、老年人常見高血壓類型三、老年人高血壓的特殊問題,,一、老年人高血壓的診治原則,,（一）老年人高血壓的臨床特點與機制 1. 收縮壓增高、脈壓增大。老年人單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓人群的 60% 以上。隨增齡其發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率升高。發(fā)病原因為主動脈彈性減退，舒張期主動脈回縮力減小，小動脈收縮以幫助在收縮期阻

4、抗血流。,,2. 血壓波動大。表現(xiàn)為清晨高血壓增多、髙血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓患者增多。 清晨高血壓發(fā)生率在年齡40-79歲為 19.4%，80歲及以上為 21.8%。清晨時交感活性增加，兒茶酚胺類收縮血管物質(zhì)水平升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，且糖皮質(zhì)激素分泌增加，這些因素共同導致了清晨高血壓風險的增加。,,體位性低血壓在年齡 65 歲及以上人群總體患病率可達 20%-50%。原因包括：（1）衰老導致心血管

5、系統(tǒng)退行性改變；（2）藥物因素：常用的抗高血壓、抗精神病、 三環(huán)類抗抑郁、抗腫瘤藥物等；（3）疾病因素：致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病、自主神經(jīng)功能障礙疾病及周圍神經(jīng)病變。,,餐后低血壓在居家護理的老年人中患病率為 24%-36%。其主要發(fā)病機制為：（1）餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心輸出量減少；（2）壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功能不全；（3）餐后具有擴血管作用的血管活性肽分泌增多。,,,3

6、. 常見血壓晝夜節(jié)律異常。血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度 <10%（非杓型）或超過 20%（超杓型），導致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。4. 白大衣高血壓增多。白大衣高血壓的發(fā)生率約 13%，發(fā)病原因和機制可能為患者在醫(yī)療環(huán)境中精神緊張，交感活性增強。,,5. 假性高血壓増多。假性高血壓多見于動脈嚴重鈣化的老年人，也常見于糖尿病、尿毒癥患者?；疾÷?1.7%-50.0%，有隨增齡而增加的趨勢。假性高血壓

7、是動脈順應性下降和動脈僵硬度增高的結果。,,（二）老年人高血壓的診治原則,,1. 診斷（1）老年人高血壓：年齡≥65 歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；（2）老年人 ISH：收縮壓≥140mmHg，舒張壓 <90mmHg。,,2. 血壓測量（1）方法：血壓測量有 3 種方法，不同的測定方法結果診斷高血壓的標準不同。,,自主神經(jīng)功能衰退,可能顯示出明顯的血壓變異性；

8、 假性高血壓； 體位性低血壓。,（2）老年人血壓測量注意事項：,,3. 處理（1）初診老年高血壓患者的處理,,,（2）老年高血壓患者的治療目標：最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的危險。 起始治療血壓值：≥150/90mmHg,,降壓目標值：①年齡≥65 歲患者，血壓應降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可進一步降至 140/90mmHg 以下；②年齡≥80 歲患者一般情況下不宜低于 130/60mmHg；③

9、老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標應 <140/90mmHg。 強調(diào)收縮壓達標，同時避免過度降低血壓；在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標，避免過快降壓。,,（3）老年高血壓患者的治療 注意病因篩查 非藥物治療：生活方式干預措施貫穿整個治療過程； 藥物治療：需要綜合治療所有高危因素、靶器官損傷及并存疾病。,,降壓藥物選擇：老年人髙血壓的理想藥物應符合以下條件： 平穩(wěn)、有效；

10、 安全、不良反應少； 服藥簡單、依從性好。,,常用降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑 α受體阻滯劑亦可應用伴良性前列腺增生患者及難治高血壓的輔助用藥。,,血壓 <160/100mmHg； 收縮壓 150-179mmHg/舒張壓<60mmHg； 危險分層屬于中危。,起始單藥治療適用于下列患者：,,起始聯(lián)合藥物治療適用

11、于下列患者： 血壓≥160/100mmHg； 收縮壓 >180mmHg/ 舒張壓 <60mmHg； 血壓高于目標值 20/10mmHg； 危險分層屬于高危。,,高血壓患者降壓藥物選擇流程,,（4）老年高血壓患者的隨訪與血壓管理,,二、老年人常見高血壓類型,,(一)老年人ISH 1.定義：老年人收縮壓升高超過正常范圍而舒張壓正常。 2.診斷標準與方法：血壓持續(xù)升高或 3 次以上非同日坐位收縮壓≥140 mm

12、Hg，舒張壓 < 90 mmHg，或袖帶式電子血壓計自測，收縮壓≥135 mmHg，舒張壓 < 85 mmHg，診斷為ISH。,,老年人 ISH 的診治流程,,（二）老年人清晨高血壓 1. 定義：老年患者清晨醒后 1h 內(nèi)的家庭自測血壓或起床后 2h 的動態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg，或早晨 6：00-10：00 的診室血壓≥140/90mmHg。 2. 診斷標準與方法：測量方法包括家庭自測血壓、診室血壓

13、和動態(tài)血壓，具體測量的方法已有相關指南進行規(guī)范。,,注意清晨高血壓與血壓晨峰的區(qū)別，血壓晨峰指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，甚至達到 1d 內(nèi)最高水平的現(xiàn)象。血壓晨峰可以發(fā)生在健康人群或高血壓患者。,,老年人清晨高血壓診治流程,,（三）老年人難治性高血壓 1.定義：老年患者在改善生活方式的基礎上，同時足量應用了 3 種不同機制降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要 4

14、 種藥物才能使血壓達標。難治性高血壓的發(fā)病率5%-30%。 2.診斷標準與方法：目前尚無公認的難治性高血壓的診斷標準，如多藥聯(lián)合治療不能控制血壓的時間是多久，有學者認為 3 個月，也有認為 4-6 個月。,,3.處理首先對難治性高血壓原因進行篩查：（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見有測壓方法不當（如測量時姿勢不正確、袖帶對于受試者過大或過?。?；,,（2）尋找影響血壓的

15、原因和并存的疾病因素：包括與藥物應用相關的原因，如患者依從性差（未堅持服藥）、降壓藥物選擇使用不當（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理）及仍在應用拮抗降壓的藥物（如腎上腺類固醇類、非甾體抗炎藥、環(huán)孢素 A、促紅細胞生成素、可卡因、甘草、麻黃等）；,,未改變不良生活方式或改變失?。w質(zhì)量增加或肥胖、吸煙、過度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次數(shù)多而影響睡眠）、慢性疼痛和長期焦慮等。（

16、3）排除繼發(fā)性高血壓（夜間呼吸睡眠暫停綜合征、腎動脈狹窄等在老年患者中相對更常見）。,,老年人難治性高血壓的診治流程,,三、老年人高血壓的特殊問題,,（一）老年人高血壓合并體位性血壓變異 1. 定義：體位性低血壓指在改變體位為直立位的 3min 內(nèi)，收縮壓和（或）舒張壓明顯下降，伴有或不伴有低灌注癥狀的現(xiàn)象。 2. 診斷標準和方法：從臥位轉(zhuǎn)為立位后 3min 內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg 和（或）舒張壓下降≥10mmHg，可伴

17、有或不伴有低灌注癥狀。,,低灌注臨床癥狀：在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時間多在 5-10min，也有的長達 20min，嚴重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、短暫性腦缺血及心絞痛發(fā)作。,,在診斷老年人體位性低血壓過程中，應考慮： 有無可消除的誘發(fā)因素，如脫水或出血致使血容 量不足； 有無藥物作用，其中利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴張劑、硝酸酯類、三環(huán)類

18、抗抑郁藥物和β受體阻滯劑報道較多； 患者基礎疾病的診斷，需要進行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關檢查以明確病因診斷。,,3. 處理：老年體位性血壓變異患者首先應當采取非藥物治療,,老年人高血壓伴體位性血壓變異的診治流程,,（二）老年人高血壓合并餐后低血壓 1. 定義：老年患者進食所引起低血壓及相關癥狀（暈厥、衰弱、冠狀動脈事件和腦卒中）的現(xiàn)象，主要發(fā)生于早餐后，中餐和晚餐后亦可發(fā)生。,,2. 診斷標準與方法（1）診斷標準：

19、符合 3 條標準之一者診斷為餐后低血壓： 餐后 2h 內(nèi)收縮壓比餐前下降 20mmHg 以上； 餐前收縮壓不低于 100mmHg，而餐后 <90mmHg； 餐后血壓下降未達到上述標準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）者。,,（2）診斷步驟：首先確定是否合并餐后低血壓： 測定餐前血壓和餐后 2h 內(nèi)血壓（每 15min 測定 1 次）； 24h 動態(tài)血壓監(jiān)測（注意調(diào)整餐后血壓測量時間間隔）。,,其次

20、要明確病因與誘因，基礎病因包括糖尿病、帕金森病、高血壓、腎衰竭、多器官功能衰竭等；誘因包括血容量不足、藥物因素（新增利尿劑、血管擴張劑、降壓藥物過量等）及與進餐有關的危險因素（高碳水化合物餐、一次進餐量過多和溫度過熱、長期臥床患者坐位進餐時間過久等）。,,3. 處理首先是基礎疾病的治療，并盡快糾正可能的誘因。非藥物治療：①餐前飲水 350-480ml；②餐后取坐、臥位； ③減少碳水化合物攝入； ④ 少量多餐；

21、 ⑤進食時避免飲酒，血液透析患者避免血透時進食；⑥避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。,,藥物治療： 減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，如咖啡因、阿卡波糖、古爾膠。,,老年人高血壓伴餐后低血壓的診治,,（三）白大衣高血壓 1. 定義：白大衣高血壓指患者僅在診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象。 2. 診斷標準與方法：未經(jīng)治療的老年患者經(jīng)過多次隨訪診室血壓≥140/

22、90mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測所測 24h 平均血壓 <130/80mmHg、白天平均血壓 <135/85mmHg；或多次家庭血壓監(jiān)測血壓均值 <135/85mmHg。,,注意白大衣高血壓與白大衣效應的區(qū)別 白大衣效應是量的概念，可發(fā)生在健康人群、白大衣高血壓患者、高血壓患者。約 20%～30% 的難治性高血壓患者診室外血壓正常（白大衣效應）。,,3.處理：白大衣高血壓診治流程,,,（四）老年人假性高血壓

23、 1. 定義：假性高血壓是指用袖帶測壓法所測血壓值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值。 假性高血壓分收縮期假性高血壓、舒張期假性高血壓。,,2. 診斷標準與方法 假性高血壓標準為袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值，收縮壓高≥10mmHg 或舒張壓高≥15mmHg。,,（1）血管造影：顯示前臂動脈鈣化有助于診斷。（2）自動次聲血壓探測儀：通過分析人耳聽不到的低頻柯氏音振動的能量來探測血壓，能較好地反映動脈內(nèi)血壓值

24、。（3）有創(chuàng)血壓測量法（也稱直接法）是診斷假性高血壓的金標準，可用于最終決定診斷。缺點是難度高而且有創(chuàng)傷，故不適合高血壓患者的普查及長期血壓監(jiān)測。,,3.處理：假性高血壓的診斷和處理流程,,,小結 隨著我國人口老齡化進程的加快，老年高血壓的患病率、心腦血管病發(fā)病率、死亡率在逐年升高。 老年高血壓有其獨特的臨床特點和發(fā)病機制，臨床治療應遵循其特點，因病施治。 老年高血壓常與多科疾病并存，如腦血管病、心臟疾病，腎臟疾病、糖尿病等，使