老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點

1、老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點,湖北省疾控中心 韓勝紅,內(nèi)容,一、綜合考核方法介紹二、老年人考核方法及考核要點三、高血壓患者考核方法及考核要點四、糖尿病患者考核方法及考核要點,一、綜合考核方法介紹,（一）考核目的（二）考核方法（三）考核組織流程（四）老高糖考核存在問題（五）老高糖如何綜合考核,,（一）考核目的：1、保證項目目標完成2、考核不是考核，是發(fā)現(xiàn)問題并及時指導3、考核時資金分配的

2、重要依據(jù),（二）考核方法,（三）考核程序,1. 制定考核計劃、確定考核周期2. 通知考核單位，并告知時間及考核辦法3. 組織選拔考核人，并對考核人進行必要的培訓,準 備,1. 聽取匯報2.現(xiàn)場考核3. 反饋,1.形成考核報告2.指導資金的分配、人員的獎懲等,實 施,使 用,,,（四）老高糖考核存在的問題,1、目前考評、考核流于一種形式，沒有取到考評、考核應有的作用。2、對考評、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺

3、乏正確的理解和具體操作辦法（是否隨機抽樣）。3、考核結(jié)果與資金分配是否掛鉤，是否能激勵工作的進展。,（五）老高糖如何綜合考核,老高糖考核工作量大，可以綜合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以減少工作量，但一定要隨機抽樣在考核中老高糖考核是扣分比較多的點，也是容易扣分的地方，請認真考核以促進工作落實。,考核要點,考核方式：查閱報表電話或入戶詢問服務對象考核指標：數(shù)量指標：監(jiān)測報表質(zhì)量指標：真實性、規(guī)范性考核流程

4、：,抽樣方法：一是從居民健康檔案臺賬或明細表中抽，二是從電子檔案抽查看紙質(zhì)檔案，三是從紙質(zhì)檔案柜隨機抽取?？杉靶越】禉n案：指電話或入戶等能聯(lián)系到居民及家屬。,10,考核要點,真實性核查 是否接受健康體檢 是否接受面對面隨訪 重點隨訪記錄是否相符 真實性的判定：居民的身高、體重、最后一次血壓或血糖等值，男性的吸煙飲酒與其檔案相符?？己藭r，在真實性的基礎(chǔ)上考核規(guī)范性,考核要點,規(guī)范性核查按2011年規(guī)范（攝鹽）關(guān)鍵

5、信息無錯漏（高血壓患者血壓，糖尿病患者血糖及足背動脈）規(guī)范分類干預（隨訪和轉(zhuǎn)診）： 面對面隨訪次數(shù)是否達到要求；是否按要求轉(zhuǎn)診；年度體檢,二、老年人健康管理考核,,老年人健康管理考核內(nèi)容,受檢單位提供資料,轄區(qū)內(nèi)常住老年人名單（分村、組/居委會、居民小組）本年度參加年檢的老年人名單建議：開展年檢時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)應事先掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息，打印一份花名冊，參加了健康體檢的老年人要求其簽名或監(jiān)護人簽名，并作為原始資料存檔。,服

6、務內(nèi)容,每年為老年人提供1次健康管理服務，包括：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導,（一）生活方式和健康狀況評估,通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。另：老年人認知功能、老年人情感狀態(tài)可不做要求,以上兩項為2011版規(guī)范新增內(nèi)容。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項 ，詳見《老年人生活自理能

7、力評估表》 （見規(guī)范54頁）,2,1,,老年人生活自理能力評估表根據(jù)表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。 （見規(guī)范54頁）,（二）體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,,視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼

8、鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。,2011版規(guī)范老年人健康管理的免費體檢項目,,（三）輔助檢查,（四）健康指導,告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖

9、尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。,主要考核指標,老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％ 管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！65歲及以上老年人體檢完整率=年度轄區(qū)內(nèi)接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以

10、上老年人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％ 體檢完整率從抽樣獲得！,,老年人考核要點,要求：每年一次體檢（項目最多）老年人生活自理能力評估表體檢項目：血常規(guī)、血脂、肝功能、血糖—血尿常規(guī)---尿腎功能---血和尿心電圖健康生活方式指導：疫苗接種、骨質(zhì)疏松、跌倒、意外傷害及自救,我省老年人管理現(xiàn)狀,到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率遠高于高血壓、糖尿病等的

11、管理率由于老年人容易篩查，可以從居委會或派出所等地獲得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度體檢，工作易落實。但是在實際督導考核中老年人的體檢工作很多地方?jīng)]有落到實處，更多的地市只是掌握了老年人的基本信息，而沒有落實老年人體檢。,老年人管理建議,工作要落到實處體檢核實：問是否抽血或查尿體檢具體要求：粘貼報告單對個體來說一年一次體檢做好老年人體檢相關(guān)培訓工作體檢前宣傳動員及準備體檢時具體流程及規(guī)范體檢后資料收

12、集整理,三、高血壓患者健康管理考核,高血壓患者健康管理考核內(nèi)容,隨訪：規(guī)范管理是保障,頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預約就診內(nèi)容：測量血壓并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預指導,健康體檢：效果評價是目的,可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)

13、容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。,二、考核指標,考核指標高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。健康管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！今年應管理人數(shù)=常住人口數(shù)*5%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％規(guī)范管理率從抽樣獲得指標值≥ 60%,,高血壓考核要點,要求：每年至少四次面對面隨訪，每年

14、一次體檢隨訪：血壓必查體檢：眼底選作,我省高血壓患者管理現(xiàn)狀,2011年底管理數(shù)到350萬，超額完成189萬的醫(yī)改年度任務。與首診測血壓及高血壓宣傳日活動、義診等活動有關(guān)，還與高血壓的篩查成本低有關(guān)。但是是否這些高血壓患者嚴格按高血壓的診斷標準（即不同日三次測量血壓高）有待進一步核實，以后的工作中要強調(diào)嚴格按高血壓的診斷標準。,高血壓病人篩查診斷,不到位：35歲以上首診測血壓未落實建檔時未測血壓，僅靠病人自報過了頭

15、：僅測量一次即判定為高血壓現(xiàn)場測量時未按要求排除一些影響因素,四、糖尿病患者健康管理考核,糖尿病患者健康管理考核內(nèi)容,患者隨訪評估,1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 ，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：2、詢問 ①癥狀和體征： ②疾病情況及生活方式 ③用藥情況：,41,患者隨訪評估,3、進行體格檢查 ①測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的

16、意義： 18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。 （腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉(zhuǎn)診。 4、記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。,42,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空

17、腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,患者分類干預,43,患者分類干預,（4）針對性健康教育 ①進行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包

18、括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導等。 ②制定生活方式改進目標 ③告訴患者及家屬如異常情況須立即復診,44,考核指標,考核指標糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。健康管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！今年應管理人數(shù)=常住人口數(shù)*5%糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％規(guī)范管理率從抽樣獲得指

19、標值≥ 60%,規(guī)范管理定義,按照規(guī)范要求，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄,糖尿病考核要點,要求：每年至少四次面對面隨訪，每年一次體檢隨訪：空腹血糖值必檢體檢：足背動脈必查，眼底動脈選作,,糖尿病工作進度雖然完成了醫(yī)改任務，但是各地反映工作落實難。糖尿病篩查機制尚未建立，糖尿病