老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點

1、老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點,湖北省疾控中心 韓勝紅,內容,一、綜合考核方法介紹二、老年人考核方法及考核要點三、高血壓患者考核方法及考核要點四、糖尿病患者考核方法及考核要點,一、綜合考核方法介紹,（一）考核目的（二）考核方法（三）考核組織流程（四）老高糖考核存在問題（五）老高糖如何綜合考核,,（一）考核目的：1、保證項目目標完成2、考核不是考核，是發(fā)現問題并及時指導3、考核時資金分配的

2、重要依據,（二）考核方法,（三）考核程序,1. 制定考核計劃、確定考核周期2. 通知考核單位，并告知時間及考核辦法3. 組織選拔考核人，并對考核人進行必要的培訓,準 備,1. 聽取匯報2.現場考核3. 反饋,1.形成考核報告2.指導資金的分配、人員的獎懲等,實 施,使 用,,,（四）老高糖考核存在的問題,1、目前考評、考核流于一種形式，沒有取到考評、考核應有的作用。2、對考評、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺

3、乏正確的理解和具體操作辦法（是否隨機抽樣）。3、考核結果與資金分配是否掛鉤，是否能激勵工作的進展。,（五）老高糖如何綜合考核,老高糖考核工作量大，可以綜合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以減少工作量，但一定要隨機抽樣在考核中老高糖考核是扣分比較多的點，也是容易扣分的地方，請認真考核以促進工作落實。,考核要點,考核方式：查閱報表電話或入戶詢問服務對象考核指標：數量指標：監(jiān)測報表質量指標：真實性、規(guī)范性考核流程

4、：,抽樣方法：一是從居民健康檔案臺賬或明細表中抽，二是從電子檔案抽查看紙質檔案，三是從紙質檔案柜隨機抽取。可及性健康檔案：指電話或入戶等能聯系到居民及家屬。,10,考核要點,真實性核查 是否接受健康體檢 是否接受面對面隨訪 重點隨訪記錄是否相符 真實性的判定：居民的身高、體重、最后一次血壓或血糖等值，男性的吸煙飲酒與其檔案相符。考核時，在真實性的基礎上考核規(guī)范性,考核要點,規(guī)范性核查按2011年規(guī)范（攝鹽）關鍵

5、信息無錯漏（高血壓患者血壓，糖尿病患者血糖及足背動脈）規(guī)范分類干預（隨訪和轉診）： 面對面隨訪次數是否達到要求；是否按要求轉診；年度體檢,二、老年人健康管理考核,,老年人健康管理考核內容,受檢單位提供資料,轄區(qū)內常住老年人名單（分村、組/居委會、居民小組）本年度參加年檢的老年人名單建議：開展年檢時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)應事先掌握轄區(qū)內老年人口基本信息，打印一份花名冊，參加了健康體檢的老年人要求其簽名或監(jiān)護人簽名，并作為原始資料存檔。,服

6、務內容,每年為老年人提供1次健康管理服務，包括：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導,（一）生活方式和健康狀況評估,通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。另：老年人認知功能、老年人情感狀態(tài)可不做要求,以上兩項為2011版規(guī)范新增內容。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項 ，詳見《老年人生活自理能

7、力評估表》 （見規(guī)范54頁）,2,1,,老年人生活自理能力評估表根據表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。 （見規(guī)范54頁）,（二）體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,,視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼

8、鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。,2011版規(guī)范老年人健康管理的免費體檢項目,,（三）輔助檢查,（四）健康指導,告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖

9、尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。,主要考核指標,老年人健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數×100％ 管理人數從信息監(jiān)測報表獲得！65歲及以上老年人體檢完整率=年度轄區(qū)內接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以

10、上老年人數/年度轄區(qū)內65歲及以上常住居民數×100％ 體檢完整率從抽樣獲得！,,老年人考核要點,要求：每年一次體檢（項目最多）老年人生活自理能力評估表體檢項目：血常規(guī)、血脂、肝功能、血糖—血尿常規(guī)---尿腎功能---血和尿心電圖健康生活方式指導：疫苗接種、骨質疏松、跌倒、意外傷害及自救,我省老年人管理現狀,到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率遠高于高血壓、糖尿病等的

11、管理率由于老年人容易篩查，可以從居委會或派出所等地獲得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度體檢，工作易落實。但是在實際督導考核中老年人的體檢工作很多地方沒有落到實處，更多的地市只是掌握了老年人的基本信息，而沒有落實老年人體檢。,老年人管理建議,工作要落到實處體檢核實：問是否抽血或查尿體檢具體要求：粘貼報告單對個體來說一年一次體檢做好老年人體檢相關培訓工作體檢前宣傳動員及準備體檢時具體流程及規(guī)范體檢后資料收

12、集整理,三、高血壓患者健康管理考核,高血壓患者健康管理考核內容,隨訪：規(guī)范管理是保障,頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預約就診內容：測量血壓并評估：危重情況轉診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現患及生活方式服藥情況干預指導,健康體檢：效果評價是目的,可與隨訪相結合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內

13、容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。,二、考核指標,考核指標高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數×100％。健康管理人數從信息監(jiān)測報表獲得！今年應管理人數=常住人口數*5%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％規(guī)范管理率從抽樣獲得指標值≥ 60%,,高血壓考核要點,要求：每年至少四次面對面隨訪，每年

14、一次體檢隨訪：血壓必查體檢：眼底選作,我省高血壓患者管理現狀,2011年底管理數到350萬，超額完成189萬的醫(yī)改年度任務。與首診測血壓及高血壓宣傳日活動、義診等活動有關，還與高血壓的篩查成本低有關。但是是否這些高血壓患者嚴格按高血壓的診斷標準（即不同日三次測量血壓高）有待進一步核實，以后的工作中要強調嚴格按高血壓的診斷標準。,高血壓病人篩查診斷,不到位：35歲以上首診測血壓未落實建檔時未測血壓，僅靠病人自報過了頭

15、：僅測量一次即判定為高血壓現場測量時未按要求排除一些影響因素,四、糖尿病患者健康管理考核,糖尿病患者健康管理考核內容,患者隨訪評估,1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 ，須在緊急處理后立即轉診：2、詢問 ①癥狀和體征： ②疾病情況及生活方式 ③用藥情況：,41,患者隨訪評估,3、進行體格檢查 ①測量體重，計算體質指數（BMI） BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2 ， BMI值的

16、意義： 18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。 （腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。） ②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉診。 4、記錄檢查結果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果。,42,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空

17、腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。,患者分類干預,43,患者分類干預,（4）針對性健康教育 ①進行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包

18、括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導等。 ②制定生活方式改進目標 ③告訴患者及家屬如異常情況須立即復診,44,考核指標,考核指標糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數×100％。健康管理人數從信息監(jiān)測報表獲得！今年應管理人數=常住人口數*5%糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％規(guī)范管理率從抽樣獲得指

19、標值≥ 60%,規(guī)范管理定義,按照規(guī)范要求，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內新建檔案患者按照要求次數隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓控制不滿意有建議轉診記錄,糖尿病考核要點,要求：每年至少四次面對面隨訪，每年一次體檢隨訪：空腹血糖值必檢體檢：足背動脈必查，眼底動脈選作,,糖尿病工作進度雖然完成了醫(yī)改任務，但是各地反映工作落實難。糖尿病篩查機制尚未建立，糖尿病