高血壓糖尿病管理

1、高集高血壓、2型糖尿病健康管理培訓(xùn)授課人：彭中華,內(nèi)容提要,基本概念高血壓管理糖尿病管理工作要求評(píng)估指標(biāo),已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療,（一）為何要對(duì)高血壓糖尿病進(jìn)行管理,一、基本概念,高血壓糖尿病已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題從死亡率、患病率來看從危險(xiǎn)因素暴露水平來看從疾病負(fù)擔(dān)來看,據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2

2、000年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。,2000 年，心腦血管疾病死亡近 250 萬人，其中腦血管病 139.5 萬、缺血性心臟病 51.5 萬，高血壓 病 23.7 萬 。,,中國慢病現(xiàn)患情況,高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計(jì)糖尿病患者4000多萬；心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。,7

3、,,高血壓患病率持續(xù)增長,2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達(dá)到6.1%、3.7%和1.8%，當(dāng)時(shí)估計(jì)全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時(shí)間，大城市人群患病率即上升40.0%。,目前，我國人群高血壓知曉率、治療及控制率都處于低水平。在知曉有高血壓的人中，有效控制率只有6.1%，約323萬人。,慢病危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升，高血

4、壓成為重要的中間危險(xiǎn)因素,在我國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，食物供應(yīng)不斷豐富的 20 年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費(fèi)行為亦日益突出。主要表現(xiàn)為：肉類和油脂消費(fèi)的增加導(dǎo)致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷類食物消費(fèi)的明顯下降，食鹽攝入居高不 下。,隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加快和生活方式的改變，我國居民身體活動(dòng)不足的問題日益突出，而人們自主鍛煉身體的意識(shí)和行動(dòng)并未隨之增加。2000 年全國體質(zhì)調(diào)研和 2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我

5、國居民每 周參加 3 次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以 30-49 歲的中年人鍛煉最少。,2002 年我國男性吸煙率為 66.0%，與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，但隨著總?cè)丝诘脑黾樱?男、女吸煙人數(shù)共增加了 3000 萬。,疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),生活質(zhì)量惡化,疾病負(fù)擔(dān),間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括因病損失的工作時(shí)間、因病而降低工作能力引起的經(jīng)濟(jì)損失，因病而引起的過早死亡損失的工作時(shí)間；陪護(hù)人員、親友損失的工作時(shí)間。,直

6、接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括提供服務(wù)的費(fèi)用（醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)和預(yù)防經(jīng)費(fèi)）和接受服務(wù)的費(fèi)用（患者及陪護(hù)人員的差旅費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)食品費(fèi)等,生命年的損失,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,,,,,,2003年，我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病就診高達(dá)6.51億人次，占門診總?cè)舜螖?shù)的14.5%，其中高血壓、糖尿病就診分別達(dá)1.9億人次與4703.9萬人次。,2003 年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，

7、勞動(dòng)力人口約占一半。,慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。 以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對(duì)我國30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73% 糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中 60% 患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3 合并糖尿病腎病，1/3 合并眼病。,美國近幾十年來，糖尿病死亡一直處于死因順位的第七位糖尿病是導(dǎo)致以下情況的主要原因：

8、非創(chuàng)傷性截肢（大約每年57，000例或每天150例）勞動(dòng)力人口的失明（大約每年20，000例或每天60例）終末期腎?。ù蠹s每年28，000例或每天70例）糖尿病導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降，造成嚴(yán)重失能。,全世界每年300萬人死于糖尿病,慢性病給居民家庭和個(gè)人，尤其是給農(nóng)村居民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入因病致貧、因病返貧的困境。,陳竺部長在2009年糖尿病國際論壇會(huì)議上，發(fā)表題為《健康中國2020戰(zhàn)略的思

9、考與框架》的演講，指出中國正處于快速的健康轉(zhuǎn)型階段，生活方式的巨大變化，人口老齡化，對(duì)健康的威脅由傳染病轉(zhuǎn)為非傳染病。如果沒有有效的措施，未來30年慢性病將會(huì)是井噴式爆發(fā)，中國要立即行動(dòng)。慢性病主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士是健康守門人。,可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療,NCCD,,高血壓危害特別嚴(yán)重,高血壓致心腦血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍。 有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的40%～50%

10、歸因于高血壓。,全國活動(dòng)開始,芬蘭,（二）高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),全國活動(dòng)開始,芬蘭,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。,全國活動(dòng)開始,芬蘭,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹

11、、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值來進(jìn)行判定。 如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。 如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。,全國活動(dòng)開始,芬蘭,（三）高血壓糖尿病干預(yù)重在三級(jí)預(yù)

12、防,一級(jí)預(yù)防：健康教育，識(shí)別、評(píng)價(jià)、 控制慢病危害因素；二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療；三級(jí)預(yù)防：防止發(fā)生病殘，促進(jìn)康復(fù)。,干預(yù)的科學(xué)基礎(chǔ),,,處于低危險(xiǎn)狀態(tài),健 康,疾 病,進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài),發(fā)生早期改變,出現(xiàn)臨床癥狀,不同的預(yù)后,疾病,,,,,,,2024/3/11,31,31,慢性病防控策略,,,,冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫,疾病,,高血壓糖尿病高血脂

13、血糖體重過重及肥胖,吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張,行為危險(xiǎn)因素,,一般人群,高危人群,,患者,健康教育健康促進(jìn),早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù),規(guī)范化管理康復(fù),,,,三個(gè)人群,三個(gè)環(huán)節(jié),六種手段,二、高血壓管理,內(nèi)容高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑高危人群的識(shí)別與干預(yù)患者的隨訪管理患者全面健康檢查流程高血壓篩查流程隨訪管理流程,（一）高血壓管理內(nèi)容,高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑機(jī)會(huì)性篩查就醫(yī)中通過血壓測量發(fā)

14、現(xiàn)或確診高的血壓患者；社區(qū)血壓測量點(diǎn)檢出的高血壓患者。重點(diǎn)人群篩查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診測壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。,高血壓的早期發(fā)現(xiàn)及途徑健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查時(shí)檢出高血壓患者。居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 利用家庭訪視等機(jī)會(huì)收集不在社區(qū)確診的患者信息。,高危人群的識(shí)別與干預(yù)高危人群的識(shí)

15、別標(biāo)準(zhǔn) 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm， 女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。,高危人群的識(shí)別與干預(yù)高危人群的識(shí)別渠道機(jī)會(huì)型篩查：日常門診檢查、社區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療

16、、患者家庭訪視等巡回以識(shí)別高危人群；健康體檢：轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢；重點(diǎn)人群篩查：35歲及以上首診測量血壓、社區(qū)居民建立健康檔案等機(jī)會(huì)識(shí)別高危人群。,高危人群的識(shí)別與干預(yù)高危人群的干預(yù)登記造冊(cè)，建立信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測量1次血壓。,患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容（7）測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、

17、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評(píng)估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。,患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容了解患者服藥情況。根

18、據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)者，結(jié)合其服藥依從性，增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)

19、診情況。開展有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,患者隨訪管理隨訪管理要求：按照危險(xiǎn)分層，分別進(jìn)行一、二、三級(jí)管理隨訪管理形式：門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對(duì)于行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生

20、可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。條件不成熟的社區(qū)，對(duì)行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時(shí)間把患者集中等形式開展患者群體管理，并按要求填寫高血壓管理隨訪卡。,高血壓患者全面健康檢查健康檢查頻次： 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次，可與隨訪相結(jié)合。健康檢查內(nèi)容： 體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,（二）高血壓篩查、管理流程,高血壓篩查流程確定篩查

21、對(duì)象；測量血壓；高血壓診斷登記、納入管理高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評(píng)估是否存在危急情況；進(jìn)行分類干預(yù)；定期隨訪管理。,三、糖尿病管理,管理內(nèi)容患者發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者隨訪管理非藥物治療藥物治療管理流程,（一）糖尿病管理內(nèi)容,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機(jī)會(huì)性篩查： 通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查： 對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象

22、進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案 通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢 通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動(dòng)檢測 通過健康教育，促使居民主動(dòng)檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息 利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 特異性和準(zhǔn)確性尚好，但敏感性不足。如果FPG﹤

23、 7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） OGTT2小時(shí)血糖敏感性、特異性和準(zhǔn)確性好，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力。,糖尿病高危人群管理高危人群界定標(biāo)準(zhǔn) 具有以下一項(xiàng)條件者，即為糖尿病高危人群：年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂異常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L

24、者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒（出生體重≥４kg）的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,糖尿病高危人群管理高危人群管理內(nèi)容 開展健康教育活動(dòng)：宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí)，讓其知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和糖尿病的關(guān)系。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、

25、戒煙。,糖尿病高危人群管理高危人群管理內(nèi)容 檢測血糖：每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。 ①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。 ②糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險(xiǎn)性較高， 要加強(qiáng)生活方式指導(dǎo)，3個(gè)月隨訪。 ③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、應(yīng)激等）原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血 糖結(jié)果仍然高于正常，建議并

26、協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)了解患者是否到上級(jí)醫(yī)院就診及診斷情況。對(duì)于確診 患者納入管理，未被確診者囑其3個(gè)月后再測1次血糖。,糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容 測量血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況： 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： ①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L； ②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg； ③有意識(shí)改變、呼氣

27、有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； ④持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； ⑤體溫超過39度； ⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； ⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； ⑧存在不能處理的其他疾病。,糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容 詢問 ①癥狀和體征（上次隨訪到此次隨訪期間）：是否有多食、

28、 多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫手腳麻木、手 足疼痛四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、 腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 ②疾病史及用藥情況。 ③生活方式包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、 心理狀態(tài)等情況。,糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容 體格檢查 ①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博; ②超重肥胖判

29、斷： 計(jì)算體質(zhì)指數(shù)『BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2』，BMI在 18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。 腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 ③檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（上次隨訪到此次隨訪期間）。,糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容 干預(yù) ①有下列異常須立即復(fù)診

30、：意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。 ②開展健康教育：什么是糖尿病及控制血糖的意義；糖尿病的三多一少癥狀；并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性；如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。 ②進(jìn)行非藥物治療：幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。,糖尿病患者隨訪管理隨訪管理內(nèi)容 干預(yù)

31、 ③分類干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，1月時(shí)隨訪。 第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≧7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。對(duì)于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診

32、到上級(jí)醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,糖尿病患者隨訪管理隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 ①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； ②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； ③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； ④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于12次。,糖尿病患者隨訪管理患者年

33、度健康檢查頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈檢查；有條件時(shí)增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。,糖尿病患者隨訪管理非藥物治療定義 非藥物治療是通過指導(dǎo)其采取相應(yīng)措施，改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)

34、慣、控制可改變的危險(xiǎn)因素，達(dá)到預(yù)防控制糖尿病的目的。 非藥物治療的原則是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行。除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)進(jìn)行；要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；定期隨訪，以提高效果。,糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內(nèi)容膳食指導(dǎo) 原則是：控制總熱量、平衡膳食、限鹽限酒、合理配餐，維持標(biāo)準(zhǔn)體重。 ①控制總熱量 糖尿病人每日

35、攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右。總熱量攝入多少應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的勞動(dòng)強(qiáng)度與體重情況具體計(jì)算。計(jì)算方法是先計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重【標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm）-105】，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計(jì)算每日所需熱量。,糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內(nèi)容膳食指導(dǎo) ②平衡膳食：是一種科學(xué)合理的膳食，能達(dá)到總熱量平衡、結(jié)構(gòu)平衡、食

36、物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達(dá)到要求：碳水化合物占每日總熱量的50%～60%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占12%～15%。 ③提倡控制食鹽： 每天鹽攝入量控制在6克以下。 ④限制飲酒 ⑤餐次安排要合理：一日至少保證三餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。按早、中、晚各1/3的熱量；或早餐1/5，中晚餐各2/5的主食量分配。可少量多餐。 ⑥其它：避免高糖食物（各種糖果、甜食）；減少脂肪的攝入（除限制動(dòng)物脂肪外，植物油也應(yīng)在20克以

37、下）；選擇高纖維食物，如粗糧、含纖維高的蔬菜。,糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內(nèi)容運(yùn)動(dòng)治療 ①作用：體力活動(dòng)能增加胰島素敏感性，改善血糖控制；還能幫助減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能，促進(jìn)身心健康；規(guī)律運(yùn)動(dòng)還對(duì)冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。 ②評(píng)估：運(yùn)動(dòng)治療前要對(duì)其健康狀況進(jìn)行評(píng)估。下列情況不宜運(yùn)動(dòng)治療：冠心病伴心功能不全，增殖性視網(wǎng)模病變，臨床蛋白尿性腎病，糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、

38、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期，血糖控制很差。 ③運(yùn)動(dòng)類型：無運(yùn)動(dòng)禁忌癥患者可自由選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，如慢跑、快走、體操、游泳、舞蹈等。,糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內(nèi)容運(yùn)動(dòng)治療④運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般應(yīng)在飯后1小時(shí)開始，每次20～60分鐘，最大耗氧量達(dá)50%～70%的有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)20～45分鐘。⑤運(yùn)動(dòng)頻率：為了改善胰島素敏感性和控制血糖，每周運(yùn)動(dòng)至少3次或隔日1次；為了降低體重，則每

39、周應(yīng)運(yùn)動(dòng)5次以上。⑥運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)自我感覺，血壓、脈搏等，隨時(shí)調(diào)整。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后微微出汗，稍感疲勞，短暫休息可以恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過心率法或談話試驗(yàn)進(jìn)行測量。⑦運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)前需作5～10分鐘低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。一次運(yùn)動(dòng)后應(yīng)作5～10分鐘的放松運(yùn)動(dòng)，以減少運(yùn)動(dòng)后低血壓和其他心血管、骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥。⑧注意事項(xiàng)：避免脫水；注意足部保護(hù)，要穿著舒適的鞋襪；代謝控制很差時(shí)停止運(yùn)動(dòng)；做激烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)調(diào)整食物（進(jìn)食適量的淀粉類食物）及調(diào)整藥物

40、（磺脲類口服降糖藥或胰島素），預(yù)防發(fā)生低血糖。警惕運(yùn)動(dòng)中血壓升高過多現(xiàn)象，防止出現(xiàn)體位性低血壓、誘發(fā)眼底出血、加重退行性關(guān)節(jié)病變與發(fā)生外傷；用胰島素患者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測血糖。,糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內(nèi)容控制體重 肥胖特別是中心性肥胖，是胰島素抵抗的主要決定因素。 ①體重增加的生理機(jī)制：能量攝入＞能量支出。 ②肥胖程度指標(biāo)：用BMI和腰圍來衡量。 ③減重目標(biāo)： BMI <

41、;24 kg/m2；腰圍：男性< 85cm，女性< 80cm。 ④減重的速度：6個(gè)月比原體重減少5%-15%,1周減少1-2斤 。,糖尿病患者隨訪管理非藥物治療非藥物治療的內(nèi)容戒煙建議：吸煙的危害，提高戒煙意識(shí)，采取戒煙行動(dòng)。心理指導(dǎo)：有針對(duì)性地進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。,糖尿病患者隨訪管理藥物治療治療糖尿病藥物的種類及作用機(jī)制促進(jìn)胰島素分泌：磺脲類、列奈類增加組織對(duì)胰島素的應(yīng)用

42、：雙胍類抑制糖的吸收：雙胍類、α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑：格列酮類,糖尿病患者隨訪管理藥物治療分類治療體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者的藥物治療；肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物治療。聯(lián)合用藥 經(jīng)過非藥物治療及單獨(dú)使用一類藥物血糖控制不滿意者，應(yīng)當(dāng)采用不同機(jī)制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補(bǔ)充治療 兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素。轉(zhuǎn)院治療

43、 口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。,糖尿病患者隨訪管理藥物治療低血糖的預(yù)防： 低血糖是2型糖尿病患者治療中潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其在老年患者、伴有腎功能不全者以及那些有嚴(yán)重大血管和小病變的患者以及使用磺脲類和胰島素的患者，要特別注意防止低血糖的發(fā)生：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量?；颊邞?yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，如果無法進(jìn)食常規(guī)食量，應(yīng)減少藥物劑量。體力活動(dòng)增加時(shí)，活動(dòng)前應(yīng)另外進(jìn)食淀粉類食物

44、。患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒。,確定管理對(duì)象測量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)按要求及時(shí)隨訪,（二）糖尿病管理流程,四、工作要求,宣傳動(dòng)員建立健康檔案連續(xù)性管理與門診服務(wù)相結(jié)合記錄服務(wù)信息掌握患病情況,,高血壓管理評(píng)估指標(biāo)患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血

45、壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)）。患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。,五、評(píng)估指標(biāo),,糖尿病管理評(píng)估指標(biāo)糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)×100％。