高血壓糖尿病治療

1、成人心腦血管疾病防控管 理 -高血壓、糖尿病用藥,不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物 降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育,內(nèi) 容,高血壓藥物的分類,一線高血壓藥,噻嗪類利尿劑,CCB,ACEI,ARB,β受體阻滯劑,血壓調(diào)節(jié)因素,β受體阻滯劑,β受體阻滯劑,β受體阻滯劑,α受體阻滯劑,CCB,β受體阻滯劑,ACEI/ARB,利尿劑,噻嗪類利尿劑,β受體阻滯劑,鈣拮抗劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

2、制劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,不同患者的優(yōu)選藥物,不同患者的優(yōu)選藥物 (二）,不同患者的優(yōu)選藥物 (三),高血壓藥物聯(lián)用,,聯(lián)用方案的選擇依據(jù),不同作用機(jī)制互相抵消不良反應(yīng)聯(lián)用有協(xié)同作用患者的臨床情況高血壓類型臨床合并癥靶器官損害情況藥物不良反應(yīng),推薦的聯(lián)用方案一,噻嗪類利尿劑,二氫吡啶類CCB,ACEI,ARB,β受體阻滯劑,理想的抗高血壓治療方案，無論腎素高低型患者均適用；單用ACEI無效的患者適用；特別適用伴心衰、冠

3、心病和腎衰的患者；兩者有協(xié)同降壓作用?？苫ハ嗟窒涣挤磻?yīng)：如利尿劑對RAAS的激活，及對血鉀和尿酸的影響。,推薦的聯(lián)用方案二,噻嗪類利尿劑,二氫吡啶類CCB,ACEI,ARB,β受體阻滯劑,最常用的聯(lián)用方案：用于高血壓伴糖尿病、腎病患者，有利于靶器官的保護(hù)；可減少各自的不良反應(yīng)，聯(lián)用安全。,推薦的聯(lián)用方案三,噻嗪類利尿劑,二氫吡啶類CCB,ACEI,ARB,β受體阻滯劑,可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險可減輕CCB引起的踝部水腫,

4、推薦的聯(lián)用方案四,噻嗪類利尿劑,二氫吡啶類CCB,ACEI,ARB,β受體阻滯劑,不同的作用機(jī)制，聯(lián)用可在增加降壓作用的同時，互相減少不良反應(yīng)。二氫吡啶類CCB具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β-阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。,推薦的聯(lián)用方案五,噻嗪類利尿劑,二氫吡啶類CCB,ACEI,ARB,β受體阻滯劑,考慮到兩者對糖脂代謝的影響，該方案已不作為一線用藥。如果需要用，在合并糖脂代謝異常患者中推薦選用選擇性β受體阻滯劑

5、，如比索洛爾。,高血壓藥物的聯(lián)用方案,三藥聯(lián)用方案： 兩藥聯(lián)合方案+第三種藥物 最常用：二氫吡啶類CCB+ACE/ARB+噻嗪類利尿劑四藥聯(lián)用方案： 三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物， 如：二氫吡啶類CCB+ACE/ARB+噻嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上再加用：β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻滯劑,絕對禁忌癥,痛風(fēng)——噻嗪類利尿劑嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀——保鉀利尿劑、ACEI或ARBII-III度房室傳導(dǎo)

6、阻滯者——β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB哮喘及慢性阻塞性肺病——β受體阻滯劑充血性心力衰竭——非二氫吡啶類CCB雙側(cè)腎動脈狹窄——ACEI或ARB妊娠——ACEI或ARB體位性低血壓——α受體阻滯劑,相對禁忌癥,妊娠——慎用噻嗪類利尿劑，引起羊水減少周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運動者——慎用β受體阻滯劑；充血性心衰——慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；快速性心律失?；颊摺饔枚溥拎ゎ怌CB；使用復(fù)方制劑注意相應(yīng)

7、組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥患者——不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。,不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物 調(diào)脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育,內(nèi) 容,糖尿病的治療,口服降糖藥物分類,雙胍類藥物: 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。

8、刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平α-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖噻唑烷二酮類藥物：格列酮類藥物。屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用,選擇口服降糖藥物應(yīng)注意事項,肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物的選擇；聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物；口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效的控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥物的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療。,

9、2型糖尿病的胰島素補充治療,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島

10、素的治療方案同1型糖尿病,胰島素治療中注意的問題,血糖“寧高勿低”的原則老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬應(yīng)用強(qiáng)化治療模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日2次，30R或50R）注射次數(shù)越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖注射次數(shù)越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖,不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物 降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教

11、育,內(nèi) 容,指南：血脂指標(biāo)的目標(biāo)值,32,TG的目標(biāo)值<1.70mmol/L(l50mg/dl) HDL-C的目標(biāo)值≥l.04mmol/L(40mg/dl),危險分層,高危：冠心病及其等危癥；極高危： 急性冠脈綜合征、 缺血性心血管病合并糖尿病,冠心病等危癥：1. 冠狀動脈外動脈粥樣硬化引起下列臨床表現(xiàn)，包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、腹主動脈瘤、癥狀性頸動脈病（如短暫性腦缺血）;2:糖

12、尿病;3:存在多種危險因素者發(fā)生冠脈事件風(fēng)險與冠心病患者相同者,34,他汀類藥物,35,他汀類藥物的不良反應(yīng)及處理,肝酶和肌酶監(jiān)測：開始用藥前；用藥和調(diào)整劑量后4~8周復(fù)查；穩(wěn)定后6~12月復(fù)查。,36,Williams B. JACC. 2005;45:813-827.,高血壓合并危險因素患者10年發(fā)生心血管事件,無藥物治療，發(fā)生CVD事件的人數(shù),加用他汀后，進(jìn)一步降低CVD事件的人數(shù),降壓治療，降低CVD事件的人數(shù),28%

13、 ↓20% ↓50%,不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物 降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育,內(nèi) 容,阿司匹林,作用：抑制血小板凝集、預(yù)防血栓形成。對心腦血管疾病起到二級預(yù)防作用 ?；夹哪X血管疾病風(fēng)險度較高的高血壓患者和糖尿病患者，建議用阿司匹林每日75～100mg治療。

14、,,高血壓患者血壓水平控制在安全范圍(血壓<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治療，并注意出血等不良反應(yīng)。凝血功能障礙者避免使用，潰瘍、哮喘及孕婦不宜使用。,不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物 降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育,內(nèi) 容,心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案,降壓藥物、降脂藥物及阿司匹林的聯(lián)合使用的安全性及有效性已得到國內(nèi)外的廣泛認(rèn)可幾種藥物的聯(lián)合使用大大提高了

15、藥物療效，研究表明，聯(lián)用降壓、降脂和阿司匹林能夠有效的預(yù)防心血管事件的發(fā)生。心腦血管高危人群聯(lián)合用藥可有效降低6-7mmHg收縮壓，即降低50-75%的心腦血管疾病患病風(fēng)險。另有研究表明聯(lián)合使用降壓藥、降脂藥和阿司匹林能夠降低80%的心腦血管血管事件發(fā)生,原發(fā)性高血壓患者,若無禁忌癥，聯(lián)合開具以下降壓、降脂、抗血小板凝集三類藥物治療降壓治療：小劑量開始，合理聯(lián)合，24小時平穩(wěn)降壓，個體化治療。ACEI/ARB+ CCBACE

16、I/ARB+ 利尿劑CCB + 利尿劑β受體阻滯劑 + CCBβ受體阻滯劑 +利尿劑降脂藥 辛伐他汀 20 mg/d抗血小板凝集藥物：阿司匹林 75 mg/d注:有心肌梗死的病人首推BB，有糖尿病的患者不推薦使用BB,2型糖尿病患者,若無禁忌癥，聯(lián)合開具以下降壓、降脂、抗血小板凝集三類藥物治療降壓藥物：推薦以下1-2種降壓藥物，首選ACEi或ARB，不推薦β受體阻滯劑，每日一次。降壓藥聯(lián)合方案：ACEi/ARB+C

17、CBACEi/ARB+利尿劑CCB+利尿劑降脂藥：辛伐他汀 20 mg/d抗血小板凝集藥：阿司匹林 75 mg/d降糖治療：第一步：二甲雙胍0.5g qd 兩周 → 0.5 bid兩周(最大劑量2g/d）第二步：磺脲類，小劑量起，逐步追加到耐受量或最大劑量。不能控制：改用胰島素。使用前的評估和宣教。,已用藥病人的藥物調(diào)整,原則上使用推薦藥物。如現(xiàn)用藥物效果較好或者患者不愿意更換藥物，可以在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。

18、如患者已使用一種降壓藥物，可增加一種降壓藥，并加開降脂藥和阿司匹林。,治療目標(biāo),轉(zhuǎn) 診,高血壓患者轉(zhuǎn)診以下情況需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院,嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞200 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg）舒張壓＜60 mmHg孕婦或準(zhǔn)備懷孕的病人胸痛和呼吸困難（心絞痛、心臟病發(fā)作或心力衰竭）吐詞不清，半身不遂（中風(fēng)、一過性腦缺血發(fā)作）步行時小腿疼痛（外周血管性疾?。┮暳p退（視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障）手腳針刺感、麻木（神經(jīng)病變）尿蛋

19、白試紙檢查陽性（腎臟病變）；出現(xiàn)2次或以上的蛋白尿鏡下血尿或鐵銹色血肌酸酐大于1.8mg/dL (160uMol/L) 或與既往肌酸酐值比較增加10％或腎小球濾過率下降，小于60 mls/min/1.73 m2兩種降血壓藥物無法達(dá)到目標(biāo)血壓。,糖尿病患者轉(zhuǎn)診以下情況需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院,懷孕神志變化伴有血糖過高或過低(20mmol/l)盡管已給與最大可能性的治療，但血壓仍>200/120mmHg 胸痛和呼吸困難（心絞痛、心

20、臟病或心力衰竭） 言語不清，半身不遂（中風(fēng)/一過性缺血性發(fā)作） 步行時小腿疼痛（外周血管疾?。?嚴(yán)重的小腿潰瘍和或感染視力減弱（視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障）手腳針刺感、麻木 尿試紙檢測陽性:鏡下血尿（一旦感染被排除）或鐵銹色;2次或以上蛋白尿;血酮++血清肌酐>1.8mg/dL (160umol/L)或與既往的測試值相比，上升超過10%或腎小球濾過率小于< 60ml/min/1.73m2（提示腎臟疾?。?，停止口服二甲雙

21、胍,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理,不同藥物的作用高血壓治療藥物糖尿病治療藥物 降脂藥物阿司匹林心腦血管疾病高危病人的聯(lián)合用藥方案健康教育,內(nèi) 容,健康教育—風(fēng)險度,為提高病人的依從性，需要醫(yī)生對入選病人進(jìn)行以下健康教育：您被篩查為高風(fēng)險人群，高風(fēng)險人群意味著10年患冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的風(fēng)險≥20%，即每10個人中至少有2個人患病，您很可能是其中一個。冠心病、腦卒中等是高死亡高致殘的疾病，一旦患上這類疾病，不

22、僅是您自己更是您家庭的災(zāi)難。我們進(jìn)行早期的篩查正是了避免這種災(zāi)難的發(fā)生。您之所以被篩查為高危人群與您血壓或血糖偏高或是血脂高于正常有關(guān)，也與您的生活方式有很大關(guān)系（比如吸煙、過量飲酒或是高鹽高油等）。這些因素像一股推力，將您越來越推向心血管疾病的懸崖。預(yù)防性的服用藥物和改變不良的生活方式是減少這種推力的最佳辦法。如果您仍堅持不服用藥物或改變您的不良生活方式，那么您在未來10年發(fā)生心血管事件的風(fēng)險將進(jìn)一步加大，甚至可能威脅到您的生命

23、。,健康教育—高血壓病人,高血壓是一種需要長期管理的疾病，可以通過藥物治療和生活方式的調(diào)整來治療高血壓不會傳染關(guān)鍵是健康的飲食、增加體育鍛煉、不吸煙、少飲酒如果不治療高血壓，它可能引起中風(fēng)、心臟病發(fā)作、視力問題，血管疾病，腎臟衰竭甚至死亡糖尿病和高血壓是互相聯(lián)系影響的疾病糖尿病病人可能會同時發(fā)生高血壓，反之亦然，尤其是體重超重者,健康教育—糖尿病人,糖尿病是因為缺乏胰島素的分泌，機(jī)體不能正確地消耗我們所食用的食物，尤其是糖類時

24、發(fā)生的治療是終生的糖尿病不是傳染病血糖控制的關(guān)鍵是健康的飲食和增加體育鍛煉如果血糖不能被控制，它可能會引起失明、腎臟衰竭、心臟疾病、中風(fēng)、血管疾病、陽痿和足部潰瘍糖尿病和高血壓是相互關(guān)聯(lián)的疾病如患有糖尿病也可以發(fā)展為高血壓，反之亦然，尤其是體重超重者懷孕時血糖過高會損害胎兒,健康教育—用藥依從性,提醒病人藥名、顏色、劑量和數(shù)量謹(jǐn)遵醫(yī)囑，每天在相同的時間內(nèi)服用藥物不要服用其他人的藥物如果忘記服藥，不要在下次服藥的時間補