糖尿病及高血壓管理

1、,場(chǎng)景一：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一高血壓患者因?yàn)榘l(fā)熱、咳嗽1天就診。你是接診的醫(yī)生……場(chǎng)景二：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一在隨訪的糖尿病患者，口服藥治療。這一年來(lái)血糖控制平穩(wěn)，今天來(lái)測(cè)血糖：空腹8.5mmol/l。你是接診的醫(yī)生……,社區(qū)慢性病病例管理的出發(fā)點(diǎn),1、強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同。2、不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓和糖尿病?？漆t(yī)生為目的。3、對(duì)社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危

2、險(xiǎn)因素的發(fā)生。對(duì)已有危險(xiǎn)因素的居民，通過(guò)進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為。4、對(duì)社區(qū)現(xiàn)患病人，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。,家庭醫(yī)生在日常看病時(shí)，其接診程序至少包括四個(gè)環(huán)節(jié)： 一、是確認(rèn)并適當(dāng)處理現(xiàn)患問(wèn)題； 二、是對(duì)慢性問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范化管理； 三、是根據(jù)時(shí)機(jī)提供適宜的預(yù)防性照顧； 四、是改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。,,社區(qū)高血壓病例管理技

3、術(shù),,血壓及高血壓,血壓的形成血容量血管張力心輸出量,高血壓的形成血容量過(guò)多血管張力增加心輸出量上升,,,,,,高血壓處理原則,,,療效,不良反應(yīng)并發(fā)癥,高血壓的危險(xiǎn),心血管損害腦血管損害腎臟損害其他,社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖,社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖,高血壓病例的篩查與管理,普通人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人確診高血壓病例的管理按規(guī)定隨訪,危險(xiǎn)情況評(píng)估,意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴劇烈

4、頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫,血壓評(píng)估,收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg 且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。,基本信息收集,對(duì)初診居民要詢問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診過(guò)高血壓詢問(wèn)居民基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡

5、心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,對(duì)居民進(jìn)行全面的檢查,詢問(wèn)患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查 說(shuō)明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。 對(duì)于肥

6、胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分類,依據(jù)：參考“中國(guó)高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差,血壓控制滿意,收縮壓<140mmHg 且 舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物不良反應(yīng)血壓正常，

7、出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,血壓控制不滿意,180mmHg≥收縮壓≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物不良反應(yīng)血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,處理總則,未患高血壓居民定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管

8、理,處理（1）——此次血壓控制滿意,從未被確診為高血壓年齡<50歲， 每年至少要監(jiān)測(cè)一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測(cè)一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時(shí)隨訪；調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪,處理（2）——此次血壓控制差,既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物不良反應(yīng)觀察并發(fā)癥,處理（3）——其他,合并癥處理

9、根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險(xiǎn)因素下次隨訪的時(shí)間。管理您的醫(yī)生是我。有針對(duì)性的健康教育提出改進(jìn)意見(jiàn)共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo),處理（4）——警示,告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行,建立健康檔案，填寫(xiě)記錄表,個(gè)人一般情況表建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可

10、跳過(guò)此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行較全面體檢。每年進(jìn)行一次隨訪表每次隨訪時(shí)均應(yīng)填寫(xiě),社區(qū)高血壓病例管理高血壓的藥物治療,原則（1）,懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療,原則（2）,遵循上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時(shí)轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭(zhēng)取患者配合的原則引起高血壓病的危險(xiǎn)因素自身病變的程度

11、及個(gè)體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和不良反應(yīng)堅(jiān)持服藥的意義,抗高血壓機(jī)理及不良反應(yīng),,,,,,,心臟射血,容量,血管狹窄,β受體阻滯劑,利尿劑,鈣拮抗劑、ACEI,心動(dòng)過(guò)緩,離子紊亂,低血壓心臟阻滯咳嗽,收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg無(wú)并發(fā)癥的中青年高血壓患者,首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞（氫氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2次服壽比山（吲噠帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨

12、起服）次選藥物：β受體阻滯劑倍他樂(lè)克 25～100毫克/日 一次或分兩次口服 比索洛爾2.5～5毫克 每日一次再次：復(fù)合制劑降壓片 1～2片 每日1～3次 降壓零號(hào) 5～10毫克 每日1次,收縮壓140-159 mmHg或舒張壓90-99 mmHg無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者,首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑 心痛定 尼群地平再次：ACEI類 卡托普利,收縮壓160~179 mmHg或舒張

13、壓100~109 mmHg,聯(lián)合用藥利尿劑：雙氫克尿塞 β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克 或 氨酰心安 （二者選其一）鈣拮抗劑：心痛定ACEI：卡托普利,收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg,判斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的上級(jí)醫(yī)院,社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓特殊人群的治療,一、老年高血壓,平緩降壓，提倡給予長(zhǎng)效制劑，根據(jù)耐受情

14、況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/85mmHg,長(zhǎng)效制劑的用法,第一天5mg--------------------2.5mg第二天2.5+5=7.5mg-------3.75mg第三天3.75+5=8.75mg---4.375……第n天5+5=10mg------------5mg,二、高血壓合并糖尿病,早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130

15、-139／85-89mmHg時(shí)，開(kāi)始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療,三、高血壓合并冠心病,再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞

16、痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。,四、高血壓合并心力衰竭,互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制

17、原則,五、高血壓合并腦血管病,非急性腦血管疾病患者降壓治療有長(zhǎng)期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診,六、高血壓合并腎臟損害,互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐3mg/dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時(shí)蛋白尿>1g時(shí)，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利

18、尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則,七、妊娠高血壓,定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕海瑧?yīng)間隔6小時(shí)藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時(shí)須謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期

19、）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診,社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,原則,轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時(shí)病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無(wú)法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

20、機(jī)構(gòu)需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢問(wèn)其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120 mmHg，和或

21、有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評(píng)價(jià)靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無(wú)胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無(wú)奔馬律，雙肺有無(wú)濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向

22、上級(jí)醫(yī)院）,二、收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10～200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于1

23、60mmHg水平可疑動(dòng)脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,三、收縮壓≥ 180 mmHg和/或舒張壓≥ 110 mmHg 安靜、吸氧判斷有無(wú)胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)

24、脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無(wú)奔馬律，雙肺有無(wú)濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定 10mg 或開(kāi)搏通12.5mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無(wú)合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時(shí)， 如果經(jīng)上述處理病人無(wú)緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)

25、測(cè)血壓。,三、轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）,轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪,社區(qū)2型糖尿病病例管理技術(shù),人體血糖的調(diào)節(jié),降糖激素胰島素抑制糖吸收促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素藥物的作用促進(jìn)胰島分泌提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑,糖尿病的損害,近期直接酮癥酸中毒高

26、滲性昏迷低血糖,遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變,社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖,社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說(shuō)明,病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥,評(píng)估,危險(xiǎn)情況和體征檢查看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問(wèn)：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）？患者是否心慌、

27、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,評(píng)估（1）,檢查人群第一次來(lái)機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測(cè)血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖≥16.7mmol/L（隨機(jī)血糖≥20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L≤空腹血

28、糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L≤隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,注意：,對(duì)空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個(gè)月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，應(yīng)按照血糖控制不滿意的患者分類類別進(jìn)行處理。若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進(jìn)行管理。,評(píng)估（2）,詢問(wèn)基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問(wèn)是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮

29、腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問(wèn)是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài),評(píng)估（3）,檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲

30、／X線檢查等,建立健康檔案，填寫(xiě)記錄表,個(gè)人一般情況表建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可跳過(guò)此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行較全面體檢。每年進(jìn)行一次隨訪表每次隨訪時(shí)均應(yīng)填寫(xiě),分類,根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物不良反應(yīng)血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)

31、癥出現(xiàn)異常血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物不良反應(yīng)血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（1）,分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理,處理（2）,未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l ≤空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測(cè)一次血糖6.

32、1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)三個(gè)月后隨訪?？崭寡恰?7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪,處理（3）,既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物不良反應(yīng)是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物不良反應(yīng)是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律

33、服藥考慮藥物無(wú)效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過(guò)用藥，仍無(wú)效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪；,處理（5）,患者未規(guī)律服藥藥物不良反應(yīng)大對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過(guò)用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)解釋說(shuō)明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上

34、級(jí)醫(yī)院的治療意見(jiàn)進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪,處理（7）——其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育，提出改進(jìn)意見(jiàn)制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,處理（8）,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及

35、嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過(guò)程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意,處理（9）,特別注意其他疾

36、病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過(guò)度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診,處理（10）,自我監(jiān)測(cè)血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得

37、到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性,第三節(jié) 處理,告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的藥物治療,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類注意事項(xiàng)： 用量過(guò)大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用,

38、,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類,,初治病人,體重正常、無(wú)代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3. α-糖苷酶抑制劑,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙

39、胍類,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. α-糖苷酶抑制劑,,聯(lián)合用藥,經(jīng)

40、過(guò)飲食控制運(yùn)動(dòng)單獨(dú)使用一類藥物 血糖控制不滿意應(yīng)當(dāng)采取兩種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,與胰島素聯(lián)合使用,可采用胰島素補(bǔ)充治療：口服降糖藥+中效或長(zhǎng)效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物 + 長(zhǎng)效胰島素 1次/日正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日,社區(qū)糖尿病病例管理

41、糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋(píng)果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽(yáng)性可以做出診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6

42、u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開(kāi)通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無(wú)）意識(shí)障

43、礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥1

44、80mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺(jué)異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理

45、的情況。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,轉(zhuǎn)入（由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）,上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)

46、、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,血壓和血糖的測(cè)量,血壓的正確測(cè)量,方法直接間接血壓計(jì)水銀柱式儀表式電子式注意事項(xiàng)血管病變的影響血壓的波動(dòng)性不可重復(fù)性。,體位、肢體與袖帶,體位坐位臥位肢體通常上肢特殊情況下下肢袖帶大小位置大約心臟水平部平整，松緊適度下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2.5cm處氣帶中心正好位于肱動(dòng)脈的部位,

47、血壓測(cè)量,聽(tīng)診器膜式聽(tīng)頭放在肱動(dòng)脈部位不接觸袖袋但和皮膚全面接觸眼睛保持在血壓計(jì)玻璃刻度中段水平充氣至“最高充氣壓”緩慢放松氣閥以Korot koff音第一期和第五期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù),測(cè)量血壓注意事項(xiàng),室內(nèi)要保持溫暖、安靜精神放松，排空膀胱減少器材和人為的誤差正確讀取讀數(shù)重復(fù)測(cè)量,汞柱式血壓計(jì)的維護(hù),水銀必須充足刻度準(zhǔn)確閥門不漏氣管路通暢,血糖的測(cè)量,,血糖的測(cè)量,目的：方法：干化學(xué)法（指血血糖、快速

48、血糖）葡萄糖氧化酶法優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確隨時(shí),快速（指法）血糖測(cè)量方法,將指尖充分清潔并擦的取血筆快速刺入手指。將指尖的血滴（約黃豆大）滴在試紙上，將有血滴的試紙放在儀器中，按動(dòng)讀數(shù)按鈕（有些儀器自動(dòng)讀?。?。讀取屏幕顯示數(shù)值。,快速血糖儀的維護(hù),清潔，每次用完之后需要將儀器擦拭干凈。長(zhǎng)期不用須將電池取出。詳細(xì)要求可參閱血糖儀的說(shuō)明書(shū)。,高血壓與糖尿病非藥物治療,三大行為危險(xiǎn)因素——吸煙,——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5,三大行為

49、危險(xiǎn)因素——缺乏體力活動(dòng),——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5,三大行為危險(xiǎn)因素——膳食不合理,——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5,三大行為危險(xiǎn)因素——膳食不合理,——《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006.5,超重和肥胖患病率的變化,,高膽固醇血癥年齡標(biāo)化患病率（35-59歲人群）,,民以食為天,優(yōu)良膳食營(yíng)養(yǎng)健康色香味,營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物脂類蛋白質(zhì)維生素礦物質(zhì),控制總熱量的攝入,日需要量——3000kcal/24h能量產(chǎn)生碳

50、水化合物 —— 4kcal/g蛋白質(zhì)—— 4kcal/g脂類—— 9 kcal/g一大碗：500ml>500g,蛋白？脂肪？糖？,建議飲食結(jié)構(gòu),谷類為主300~500g／天左右碳水化合物的供熱量應(yīng)占總供熱量的55%以上提供纖維、Ｂ族維生素總脂肪＜總熱量的30%，飽和脂肪＜10%蛋白,日常膳食,多吃新鮮蔬菜和水果米、面 類食物豆類及豆制品 奶類 肉、禽類蛋類 魚(yú)類 食用油宗旨是平衡膳食，合理

51、營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)健康,合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是什么,,個(gè)體平衡膳食指導(dǎo)－中國(guó)居民平衡膳食寶塔,合理分配三餐,高血壓患者飲食注意事項(xiàng),限制鈉鹽攝入限制脂肪，特別是飽和脂肪酸攝入限制酒精增加鈣攝入,糖尿病飲食注意事項(xiàng),糖尿病患者控制飲食的目的：糾正代謝紊亂減輕胰島負(fù)荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發(fā)癥,,病情,,,,運(yùn)動(dòng),藥物,飲食,在原熱卡需要基礎(chǔ)上減少：肥胖者多數(shù)能耐受減少500-600kcal/d的飲食BMI≥

52、30kg/m2 者，可酌情給予1000kcal/d的低熱卡飲食。,成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）,體重控制,理想體重計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)＝身高(cm)－105； 理想體重＝標(biāo)準(zhǔn)體重±10％；肥胖——超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％消瘦——低于標(biāo)準(zhǔn)體重80％BMI<24 kg/m²；腰圍男性<85cm（相當(dāng)于2尺6寸）女性<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）,控制體重的目的,肥

53、胖的糖尿病患者常伴血脂紊亂肥胖的糖尿病患者常伴血壓升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素增加肥胖的高血壓患者心腦血管病的危險(xiǎn)因素增加減輕胰島素抵抗良好控制血糖改善脂代謝合理調(diào)整血壓,減重措施及目標(biāo),介于24 <BMI<27.9 kg/m²者控制飲食增加體力活動(dòng)BMI≥28 kg/m²控制飲食增加體力活動(dòng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用減肥藥物（不是保健品）輔助治

54、療減重速度及減重量因人而異，以每周0.5～1kg為宜初步減重不要超過(guò)原體重的15%,運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)方式一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為好運(yùn)動(dòng)頻度1、3、5、7法循序漸進(jìn)持之以恒量力而行 安全第一,運(yùn)動(dòng)的作用,增加胰島素敏感性幫助減輕體重增強(qiáng)患者的體力和心肺功能促進(jìn)身心健康,下列情況不適宜運(yùn)動(dòng),冠心病伴心功能不全增殖性視網(wǎng)膜病變臨床蛋白尿性腎病糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變足部潰瘍急性代謝并發(fā)癥期血糖控制很

55、差,糖尿病患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)注意,避免在過(guò)冷或過(guò)熱環(huán)境中運(yùn)動(dòng)。保證藥物—食物—運(yùn)動(dòng)平衡用胰島素者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、中、后自我監(jiān)測(cè)血糖。,戒煙,吸煙可使血壓暫時(shí)性升高，重要的是，吸煙是腦卒中、冠心病的重要危險(xiǎn)因素。所以，高血壓和糖尿病患者應(yīng)戒煙，以降低心血管病危險(xiǎn)因素的水平。,保持良好的心理狀態(tài),長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一,空腹血糖受損人群干預(yù)目標(biāo),一般要求：主食減少2～3兩/日；運(yùn)動(dòng)增加15

56、0分鐘/周；體重減少5%～7%。改變生活方式的目標(biāo)是：使BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%～7%至少減少每日總熱量400～500cal。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。體力活動(dòng)增加到250～300分鐘/周,糖尿病患者足部護(hù)理,糖尿病足潰瘍是糖尿病致殘的主要原因之一。在糖尿病中由于神經(jīng)病變和局部缺血的存在，即使較小的創(chuàng)傷也可導(dǎo)致皮膚潰瘍和傷口不易治愈。一旦一側(cè)肢體出現(xiàn)畸形，對(duì)側(cè)肢體預(yù)后也會(huì)很差，甚至發(fā)生四肢畸形。

57、所有足部的損傷均有潛在危險(xiǎn)，,社區(qū)非傳染性慢性病病例管理實(shí)用技能社區(qū)醫(yī)生健康教育技巧,非藥物治療的尷尬處境(討論指導(dǎo)非藥物治療時(shí)的親身感受),非藥物療法非常重要、有效、省錢大部分醫(yī)生已經(jīng)了解有關(guān)知識(shí)許多醫(yī)生不愿指導(dǎo)病人，認(rèn)為門診非藥物指導(dǎo)很煩，而且對(duì)病人影響不大很多病人依從性差，難以持久,這種尷尬局面是怎么造成的呢？,醫(yī)生病人太多、工作太累，沒(méi)有時(shí)間、精力和病人交流？病人依從性太差，說(shuō)了也起不到作用，還不如不說(shuō)？

58、缺乏簡(jiǎn)便、實(shí)用的工具和量化標(biāo)準(zhǔn)，解釋起來(lái)太麻煩？運(yùn)動(dòng)、膳食、心理、戒煙不是我的專業(yè)，這些事情應(yīng)由其他專業(yè)人士負(fù)責(zé)？病人得不到醫(yī)生的具體指導(dǎo)？醫(yī)生的態(tài)度不好？非藥物治療可操作性差，不易堅(jiān)持？,接受現(xiàn)實(shí)、轉(zhuǎn)變觀念,現(xiàn)實(shí)：沒(méi)有時(shí)間和精力、沒(méi)有得力的工具；生活方式不易改變；病人需要可操作性強(qiáng)的健康指導(dǎo)；缺少膳食、運(yùn)動(dòng)等專業(yè)門診。錯(cuò)誤觀念我對(duì)病人進(jìn)行了健康教育，大部分病人應(yīng)該依從并保持，否則還不如不說(shuō)。病人的健康是醫(yī)生給與的。

59、,接受現(xiàn)實(shí)、轉(zhuǎn)變觀念,轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)病人的有關(guān)生活習(xí)慣簡(jiǎn)短、明確的健康指導(dǎo)是醫(yī)生的職責(zé)是否按照健康的生活方式生活是病人的選擇,接受現(xiàn)實(shí)、轉(zhuǎn)變觀念,降低期望值：如果我們的指導(dǎo)能引起部分病人對(duì)不良生活方式的關(guān)注，或者有1~2%的病人依從，累積起來(lái)數(shù)量就相當(dāng)可觀了。北京縣以上醫(yī)院醫(yī)生28000人，假設(shè)他們每天看10個(gè)病人，其中有1%的病人依從性好， 每年28000人×10人×200天×0.01

60、=560000人,臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握溝通技巧，保持耐心，利用短暫時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)！,相關(guān)檔案的建立和填寫(xiě),,建議患者接受病例管理,建議初診患者接受社區(qū)高血壓/糖尿病病例管理 已建 進(jìn)行較全面體檢 個(gè)人健康檔案 未建 建立個(gè)人健康檔案

61、中老年居民及慢性病患者知信行問(wèn)卷通用部分及高血壓/糖尿病部分,,,,,填寫(xiě),需填寫(xiě)的檔案,表2:個(gè)人一般情況表---------------------------------終生填一次表3 健康管理年檢表---------------------------------每年填一次表3.1 健康檢查表特殊人群檢查－高血壓部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用藥情況表表3.3 健康評(píng)價(jià)表表3.4 現(xiàn)有疾病管理效