糖尿病與高血壓徐援

1、糖尿病與高血壓,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科徐援,什么是血壓？,血壓通常指動脈血壓， 是動脈內(nèi)的血液對血管壁的側(cè)壓力收縮壓：當(dāng)心臟收縮時(shí)，血壓升高所達(dá)到的最高數(shù)值舒張壓：當(dāng)心臟舒張時(shí)，血壓下降所達(dá)到的最低的數(shù)值,高血壓新標(biāo)準(zhǔn) (99年世界衛(wèi)生組織制定),在沒有服用降壓藥物的情況下，收縮壓?140mmHg, 舒張壓?90mmHg如果病人有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，不管現(xiàn)在的血壓水平多少，仍屬于高血壓范疇,高

2、血壓的發(fā)病因素,肥胖,,肥胖： 體重指數(shù)>25為超重；>30為肥胖； 體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2,身高體重指數(shù) (英文縮寫：BMI),計(jì)算公式: 身高體重指數(shù) = 體重(單位:公斤)? [身高(單位:米)]2,舉例： 老張身高1.7米，體重80公斤。 那么，他的身高體重指數(shù)＝體重?身高2

3、 ＝80?1.72=27.7,人的體型分類,肥胖：BMI≥25 超重：BMI≥23，但<25 正常體型：BMI在18.5-22.9 消瘦：BMI <18.5,理想體重簡易計(jì)算公式,身高(cm)-105 +-10% 理想>20% 肥胖<20% 消瘦,不同類型的肥胖對身體的影響各不相同,蘋果形肥胖——脂肪主

4、要集中在腹部，這些人中糖尿病的發(fā)病率較高梨形肥胖——脂肪堆積以臀部、下肢為主，這類肥胖對身體的影響相對較小,腰臀比,計(jì)算方法：腰臀比＝腰圍/臀圍正常值男性0.75—0.85女性0.70—0.80根據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)，如女性腰臀比大于0.85，發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)增大,高鹽飲食：飲食中鹽(鈉)的攝入量和血壓有顯著相關(guān)性。高鈉飲食是中國人高血壓發(fā)病的一個(gè)重要因素 (每天不大于4-6克)飲酒:,除了以上三大因

5、素之外，高血壓的發(fā)生還與 吸煙 種族遺傳 心理因素 社會文化因素 以及口服避孕藥物有關(guān),診斷高血壓時(shí)應(yīng)注意些什么？,對高血壓的評價(jià)和檢查有4個(gè)目的證實(shí)血壓確實(shí)是長期升高(不是偶然升高)；觀察血壓升高的程度排除繼發(fā)性高血壓明確是否有“靶器官”損害了解高血壓病人是否有其他影響預(yù)后的心血管病危險(xiǎn)因素，如高血

6、脂、糖尿病等,高血壓的危害性,高血壓是最常見的慢性心血管疾病特別是冠心病和腦中風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓的并發(fā)癥：心肌梗塞、心臟肥大、心功能損害、腎功能衰竭、眼底變化和腦中風(fēng)等高血壓最常見的死亡原因：心肌梗塞、心功能衰竭、腎功能衰竭、腦中風(fēng)和猝死,高血壓的危害性(續(xù)),如果把人群分成不同的年齡組，隨著血壓水平的升高，死亡率也相應(yīng)增高 以男性30-39歲年齡組為例 血壓在130/90mmHg時(shí)，相應(yīng)死亡的危險(xiǎn)性增加1.4倍

7、 血壓在140/95mmHg時(shí)，相應(yīng)死亡的危險(xiǎn)性增加2.5倍 血壓在150/100mmHg時(shí)，相應(yīng)死亡的危險(xiǎn)性增加5倍,高血壓的臨床表現(xiàn),高血壓患者常常沒有明顯的癥狀；特別是早期和輕度高血壓病人，常常被忽略，不容易引起患者本人和醫(yī)生的警惕高血壓的最常見的癥狀是頭痛(整個(gè)頭部持續(xù)的悶痛、鈍痛)因此，建議40歲以上的人至少應(yīng)每年測量一次血壓,糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？,大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足。微血管并發(fā)癥：

8、眼底病、腎病。神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)。,糖尿病急性并發(fā)癥有哪些？,酮癥酸中毒。糖尿病高滲綜合癥。乳酸性酸中毒。,中國糖尿病伴發(fā)疾病───────────────────并發(fā)疾病 1型 2型 總計(jì)───────────────────高血壓 9.1 34.2 31.9腦血管1.8 12.612.2心血管4.0 17.1

9、 15.9糖尿病足2.6 5.2 5.0眼部病變 20.5 35.7 34.3腎臟病變 22.5 34.7 33.6神經(jīng)病變 44.9 61.860.3 ─────────────────── 向紅丁 2002,世界各國糖尿病患病率預(yù)測,預(yù)測患病率(百萬),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,年

10、份,1995,2000,2025,,,,世界衛(wèi)生組織, 1997.,2型糖尿病患者的高血壓患病率,高血壓的定義為 ? 160/95 mmHg (WHO) 或 ? 140/90 mmHg (JNC V),高血壓患病率(%),,,,,,,,,,,,,,,,世界衛(wèi)生組織,JNC V,正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151),大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549),,,,,Parving et al,

11、 1996.,糖尿病發(fā)病率增加的原因,環(huán)境因素：－生活水平提高：膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物油轉(zhuǎn)向動物油。－平均壽命延長： 老齡化，60歲以上者 超過10％，65歲以上者超過7％。－醫(yī)療條件改善：對糖尿病的警惕性、 檢測手段、發(fā)現(xiàn)率提高。－不健康不科學(xué)的生活模式：對糖尿病的無知,熱量攝取過多,體力活動減少導(dǎo)致肥胖,心理應(yīng)激增多。,我國糖尿病并發(fā)癥患病人數(shù),高血壓：1200萬。腦卒中：500萬。冠心?。?00萬。

12、截肢：16萬。雙目失明：45萬。尿毒癥：50萬。,糖尿病有哪些危害？,給患者造成生活上的不便 以及肉體和精神上的痛苦。并發(fā)癥對健康和生命的威脅 甚至導(dǎo)致殘廢和早亡。巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。,腎臟病藥物降壓—起始方案,ACEI或ARB（既便BP達(dá)標(biāo)）,逐步加量（2~4倍起始劑量）增至可耐受的最大劑量,加用利尿劑,加用ARB，如BP不達(dá)標(biāo)，逐步加量至可耐受的最大劑量,檢查藥物使用情況、BP測量情況，飲食情況,,2

13、~4周后BP不達(dá)標(biāo),,2~4周后BP不達(dá)標(biāo),2~4周后BP不達(dá)標(biāo),2~4周后BP不達(dá)標(biāo),,,,腎臟病藥物降壓—第2步方案,1、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑2、ACEI ARB+利尿劑+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿劑+可樂寧4、ACEI+ARB+利尿劑+α阻滯劑,檢查藥物使用情況、BP測量情況、飲食情況,檢查是否存在繼發(fā)性高血壓，如腎動脈狹窄,1、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑+DH-CCB2、ACEI+ A

14、RB+利尿劑+β阻滯劑+敏樂血定3、ACEI+ARB+利尿劑+NDH-CCB+DH-CCB4、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑+α-阻滯劑5、ACEI+ARB+利尿劑+β阻滯劑+可樂寧,,2~4周后BP不達(dá)標(biāo),2~4周后BP不達(dá)標(biāo),2~4周后BP不達(dá)標(biāo),,,,IGT（糖耐量異常）,合并高血壓43.8%合并脂質(zhì)異常71.3%合并高胰島素血癥70%,血壓正常者糖尿病發(fā)病率男4.2%女2.1%

15、 體重每增加 1Kg，血壓上升 0.1-0.3mmHg,尤其是收縮壓糖尿病伴肥胖50% 體重每增加4.5Kg，SBP分別上升4.2(女)和4.4(男)mmHg,高血壓合并糖尿?。厥馊巳?1型糖尿?。耗I損傷后100%2型糖尿?。?0%合并高血壓預(yù)計(jì)糖尿病合并高血壓患者達(dá)到1500萬！,高血壓的危害,高血壓者易患糖尿?。菏翘悄虿≈匾莫?dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓造成并發(fā)癥：是糖尿病并發(fā)癥極為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格控制血壓

16、對降低糖尿病性心腦血管病變的意義勝于血糖控制。,,,,糖尿病患者中合并高血壓,即使在新診斷出的糖尿病患者中 . . .合并高血壓會使以下情況雙倍出現(xiàn),微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心電圖征兆和明顯的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,高血壓合并糖尿病—致命性危害,腦卒中 腎功能衰竭心肌梗死心力衰竭 35%-75%糖尿病并發(fā)癥與高血壓有關(guān) 高血壓合并糖尿病比單純高血壓的心血管危險(xiǎn)增加4倍,高血壓與糖尿病腎

17、病的關(guān)系,糖尿病患者中的高血壓發(fā)病率是非糖尿病患者的2倍在顯性糖尿病腎病患者中，合并高血壓者高達(dá)85%在接受透析與腎移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在這些患者中，超過90%的病例合并有高血壓,糖尿病合并高血壓：控制高血壓 的成效強(qiáng)于血糖控制,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明:嚴(yán)格血壓控制（144/80mmHg以下）比一般控制（154/87mmHg以下）糖尿病并發(fā)癥下降24%、 心肌梗死、腦卒中、死

18、亡率下降32%,英國前瞻性糖尿病研究,在英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS)中，血壓得到嚴(yán)格控制的患者與非嚴(yán)格控制血壓的患者相比，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌梗死,腦卒中,視網(wǎng)膜病變的,腎衰,心衰,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,,-21,-44,-37,-56,并發(fā)癥發(fā)生率（%）,糖尿病合并高血壓：血壓控制目標(biāo),JNC VI 規(guī)定的目標(biāo)：130/85mmHg有蛋白

19、尿，腎功能不全的糖尿病：125/75mmHg目前僅有17%的糖尿病患者血壓低于140/90mmHg,嚴(yán)格降壓的安全性問題,進(jìn)一步降壓是否會增加急性心臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，降低心血管系統(tǒng)的長期益處? 過去5年發(fā)表的文獻(xiàn)（包括HOT與UKPDS38） 均表明: 在2型糖尿病合并高血壓的病人中,血壓降至 <85mmHg的水平并不增加心血管與腎臟的不良 反應(yīng),糖尿病合并高血壓：減輕超重與肥胖,短期益處：增強(qiáng)運(yùn)動能

20、力遠(yuǎn)期益處：降低血壓，減輕糖尿病， 延長壽命體重下降5公斤：血壓下降10mmHg,糖尿病合并高血壓：生活方式改變,戒煙：任何時(shí)候都不晚減少飲酒量：<20ml/天 （紅葡萄酒）快速步行：3公里/天減少攝鹽量：<4克/天增加蔬菜攝入量：500克/天,高血壓患者 的 自我保健,得了高血壓該怎么辦？,尋找病因，對癥治療積極控制血壓戒除不良習(xí)慣堅(jiān)

21、持鍛煉合理膳食堅(jiān)持服藥勤測血壓,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,合理作息，保證睡眠時(shí)間避免情緒激動戒煙戒酒不要在嘈雜的環(huán)境中長時(shí)間逗留娛樂活動要適度，注意勞逸結(jié)合,經(jīng)常鍛煉,選擇動作柔和、姿勢放松的運(yùn)動項(xiàng)目，如太極拳、散步、慢跑等避免激烈運(yùn)動運(yùn)動量應(yīng)控制在正常人的70-80％左右,合理膳食,定時(shí)就餐，食不過飽限制鈉鹽攝入，每天不大于4-6克低脂飲食多食新鮮的蔬菜水果,堅(jiān)持服藥,迄今為止，降壓藥物仍是控制血壓的最有效方式嚴(yán)格遵

22、照醫(yī)囑，不可憑個(gè)人感覺隨意添加或停用藥物定時(shí)定量，防止漏服血壓即使正常了，仍要堅(jiān)持服藥，以免血壓反彈,控制血壓（Level 1）,血壓控制的靶目標(biāo)值分為常規(guī)目標(biāo)（140/80mmHg）和低目標(biāo)（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK）低目標(biāo)使蛋白尿減少50%（MDRD），常規(guī)目標(biāo)蛋白尿增加2~3倍（AASK，ABCD）低目標(biāo)組基線蛋白尿越多者，蛋白尿減少的幅度越大（MDRD）低目標(biāo)血壓可以很好耐受（MDRD

23、、ABCD、AASK）收縮壓與CKD進(jìn)展的關(guān)系較舒張壓更為密切（MDRD）,,控制血壓（Level 1）,推薦將坐位收縮期血壓≤125mmHg作為目標(biāo)值,,降壓藥物治療,推薦將ACEI或ARB作為起始用藥ALLHAT顯示雙克減少CVD危險(xiǎn)性優(yōu)于ACEI和雙氫吡啶CCB（DH-CCB），但利尿劑的主要得益是減少美籍非洲人的CHF和中風(fēng)（均為鹽敏感狀態(tài)）利尿劑刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿劑，但多數(shù)達(dá)到了血

24、壓目標(biāo)值,,高血壓應(yīng)從什么時(shí)候開始治療？,一旦確診，應(yīng)立即開始治療 對于中、重度高血壓，或已伴有靶器官損害的高血壓患者，臨床上主張應(yīng)立即開始降壓藥物治療 高血壓屬于慢性病，需要長期耐心而積極的治療,治療高血壓的目的是什么？,把血壓降低到正?；虮M可能接近正常 控制并減少與高血壓有關(guān)的心腦腎和周圍血管等靶器官損害,常用降壓藥物有哪些？,目前市場上的降壓藥物主要分為以下幾類：利尿劑?受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-AC

25、EI其它：血管緊張素II受體拮抗劑、?受體阻滯劑復(fù)方制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,80年代問世，目前品種較多，有開博通、蒙諾、依那普利、洛汀新、瑞泰等除有效降壓外，具有心腎保護(hù)作用，可降低各類心血管事件的發(fā)生尤其適合于合并心功能不全、心肌梗塞、糖尿病患者禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄等,聯(lián)合用藥,ACEI ＋ 利尿劑ACEI ＋ CCBB受體阻滯劑 ＋ 利尿劑B受體阻滯劑 ＋ CCB血管緊張素II受體拮抗劑 ＋ 利尿劑,高血壓

26、的非藥物性治療有哪些？,消除緊張情緒，勞逸結(jié)合，保持良好睡眠適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉減少鈉鹽攝入，維持鉀、鈣、鎂的攝入控制體重控制動脈硬化的其它危險(xiǎn)因素，如吸煙、血脂增高等,糖尿病合并高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑——ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-ACEI有益糖代謝，改善胰島素抵抗，保護(hù)腎功能，減少心血管事件WHO-ISH原則：ACEI列為絕對適應(yīng)癥與首選ACEI使死亡、透析和腎臟移植的終點(diǎn)危險(xiǎn)下降50%咳嗽，雙腎功能

27、狹窄，外周血管病等禁用 _血肌酐水平>3mg/dL慎用,Lewis 研究結(jié)果,開博通與安慰劑組在血壓下降幅度可比的前提下，基線肌酐增倍危險(xiǎn)降低48.5%,,0.50.40.30.20.10.0,,,,,,0 1 2 3 4,,,,,,,,安慰劑,,48.5%,開博通,隨訪年,基線

28、肌酐增倍患者百分比,危險(xiǎn)降低48.5% (P=0.007),開博通與安慰劑組在血壓下降幅度可比的前提下，死亡、需透析及腎移植的危險(xiǎn)危險(xiǎn)降低50%,Lewis 研究結(jié)果,,,,,,,,,,,,0.50.40.30.20.10.0,0 1 2 3 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)降低50%

29、 (P=0.006),安慰劑,,開博通,50%,隨訪年,死亡、需透析或腎移植的患者百分比,糖尿病合并高血壓的治療：CCB,鈣通道阻滯劑收縮期高血壓首選長效者更佳減少心血管事件無代謝副作用少數(shù)有頭痛或下肢水腫,針對腎功能不全和/或糖尿病患者的降壓意見,血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dL,血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr?1.8mg/dL,ACE抑制劑/噻嗪類利尿劑,ACE抑制劑+襻利

30、尿劑,血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmHg),加長效鈣通道阻滯劑(增加至中等劑量),若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑(ACEI/利尿劑；ACEI/CCB),,,,,,,,基礎(chǔ)心率?84,加小劑量的?-阻滯劑或?,?-阻滯劑,加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可用氨氯地平類藥物，反之亦然),血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHg),若未曾使用，則夜間加長效?-阻滯劑或向臨床高血壓?？漆t(yī)師咨詢,,,,基礎(chǔ)心率<

31、84,血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHg),,,,,對腎功能不全患者的特殊考慮,腎臟排泄為主的降壓藥物應(yīng)調(diào)整劑量 肝腎雙通道排泄的降壓藥物可以優(yōu)先考慮 增加ACE抑制劑劑量可能獲得額外益處,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,2型糖尿病患者的降壓方案中包括ACE抑制劑可顯著 降低并發(fā)癥的發(fā)生，降低總費(fèi)用UKPDS 發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血壓控制可節(jié)省更多搶救費(fèi)用以及控制并發(fā)癥的費(fèi)用 ，盡管用于血壓控制的藥費(fèi)會有所增加JNC-VI指出，特別是在老年人與

32、糖尿病患者中，血 壓控制在130/85mmHg以下比傳統(tǒng)降壓目標(biāo)(140/90 mmHg）能節(jié)省終生的藥費(fèi)支出,總 結(jié),回顧1994年以來的高血壓與糖尿病研究，建議糖尿病和/或腎功能不全患者的降壓目標(biāo)為130/80mmHg不管何種病因，尿蛋白超過1g/天及腎功能不全時(shí)建議將血壓降至125/75mmHg以下不管是否存在腎病，較低的血壓目標(biāo)較傳統(tǒng)的血壓目標(biāo)更有助于減少糖尿病患者的CV事件的發(fā)生危險(xiǎn),勤測血壓,經(jīng)常測量，及時(shí)對照注意環(huán)

33、境及人為因素對血壓值的影響如有條件，家中應(yīng)自備血壓計(jì)老年患者可首選使用方便的電子血壓計(jì),自測血壓時(shí)的注意事項(xiàng),每天測量保持固定時(shí)間測量前檢查血壓計(jì)是否完好，電池是否充足測壓時(shí)保持情緒穩(wěn)定防止衣袖過緊，影響血壓值測量時(shí)臂帶應(yīng)均勻、松緊適度堅(jiān)持記錄，就診時(shí)供醫(yī)生參考,血壓達(dá)標(biāo),血壓(mmHg)： <130/80,祝您健康,,,,,高血壓與腎臟損害,腎臟是人體最大的排泄器官,腎臟是人體生成尿液的主要場所每天腎臟從血

34、液中濾過達(dá)180L的原尿腎臟對維持人體的新陳代謝、保持酸堿平衡起到了至關(guān)重要的作用,腎 臟 的 構(gòu) 造,腎 臟,腎動脈,腎靜脈,輸尿管,腎皮質(zhì),腎盞,腎盂,腎髓質(zhì),,腎臟的正常功能,分泌尿液，排泄廢物、毒素和藥物調(diào)節(jié)體內(nèi)水、滲透壓、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）前列腺素（PG）維生素D3,高血壓加重腎損害的作用機(jī)理,有效腎單位減少,高血壓,腎臟硬化、纖維化,腎小球內(nèi)壓升高,腎小球肥大,,

35、,,,,,,腎臟損害對人體的危害,無明顯腎臟損害,,蛋白尿肌酐上升,尿毒癥,透析腎移植,,,血壓升高,哪些臨床檢查可提示腎臟損害,通常使用的腎功能檢查包括血尿素氮，肌酐水平的測定，但這些化驗(yàn)一般只能在腎臟損害較嚴(yán)重時(shí)方能出現(xiàn)異常尿常規(guī)檢查中蛋白尿的出現(xiàn)往往提示早期的腎臟損害尿微量蛋白測定則可檢查出更早期的腎臟損害,藥物代謝對腎臟構(gòu)成威脅,當(dāng)腎臟功能正常時(shí)，藥物的代謝產(chǎn)物可以及時(shí)排出體外當(dāng)腎功能減退時(shí)，腎臟的排泄速度也隨之降低

36、，很多代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)由于不能及時(shí)排出體外而在人體內(nèi)積聚，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，甚至導(dǎo)致腎臟疾病,怎樣治療高血壓伴腎損害,嚴(yán)格控制血壓：專家建議血壓應(yīng)控制到125/75mmHg首選ACEI：ACEI具有保護(hù)腎功能的作用合理使用利尿劑低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食避免使用對腎有毒性的藥物,伴有腎臟損害的降壓治療方案,血壓>145/90mmHg：血肌酐值130/80mmHg：加用鈣離子拮抗劑等其他藥物大劑量ACEI（如蒙諾）有更多益處,

37、ACEI是如何保護(hù)腎臟的,降低腎血管阻力，避免腎臟缺血蒙諾可以肝腎雙通道代償清除，減輕腎臟清除的壓力減少腎病患者蛋白尿的生成罹患腎功能不全的高血壓患者服用蒙諾不會增加腎臟負(fù)擔(dān),,,,,,,,苯那普利,,,,,,,,蒙諾－－唯一真正肝腎雙通道排泄的ACEI,,蒙 諾,腎排泄44%,肝排泄46%,腎排泄88-89%,肝排泄11-12%,在各種人群中，蒙諾經(jīng)肝腎代償清除,苯那普利與其它ACEI主要經(jīng)腎清除,,腎功能不全患

38、者應(yīng)注意安全,雙側(cè)腎動脈狹窄或者血肌酐水平>3mg/dL的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用ACEI,尿毒癥病人的治療,病人已進(jìn)入尿毒癥期，殘存腎功能已很少，所以尿毒癥病人使用ACEI，不是為了延緩腎功能不全的進(jìn)程，而是為了降低血壓尿毒癥病人多死于心血管并發(fā)癥（中風(fēng)、心梗、心衰等），而ACE抑制劑在預(yù)防心臟并發(fā)癥方面優(yōu)于其他降壓藥,尿毒癥病人應(yīng)選擇什么樣的ACEI,降壓效果強(qiáng)心臟保護(hù)作用強(qiáng)充分雙通道排泄，以避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生（咳嗽、高鉀血

39、癥等）價(jià)格合理,--- 蒙諾，理想之選,日常生活中該注意些什么？,高血壓是一種慢性疾病，病程較長，預(yù)防和治療高血壓不能單單依靠降壓藥物科學(xué)的飲食對高血壓的預(yù)防和康復(fù)會有積極的作用蛋白質(zhì)脂肪鹽總熱量戒煙戒酒很重要,高血壓的藥物治療,高血壓的標(biāo)準(zhǔn) (99年世界衛(wèi)生組織制定),在沒有服用降壓藥物的情況下，收縮壓?140mmHg, 舒張壓?90mmHg如果病人有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，不管現(xiàn)在的血壓水平多少，仍屬于

40、高血壓范疇,利尿劑,見效快，價(jià)格便宜，對老年單純性收縮期高血壓尤為有效主要品種：雙氫克尿噻、氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等副作用：引起水電解質(zhì)平衡紊亂，尤其是引起低血鉀，影響糖和血脂代謝糖尿病、痛風(fēng)、高血脂患者慎用,,,,,,,,,,苯那普利,,,,,,,,唯一真正肝、腎雙通道排泄的ACEI,蒙諾,,蒙諾,腎排泄44%,肝排泄46%,腎排泄88-89%,肝排泄11-12%,在各種人群中，蒙諾經(jīng)肝腎代償清除,苯那普利與其它ACEI主要

41、經(jīng)腎清除,?受體阻滯劑,除降血壓外，可改善心肌梗塞病人的心肌缺血情況，亦用于某些心律失常的治療主要品種：心得安、倍他樂克，等不良反應(yīng)：頭暈、乏力、低血壓、心動過緩等禁忌癥：哮喘發(fā)作期、嚴(yán)重慢性肺部阻塞性疾病、嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥,鈣拮抗劑,對于合并心絞痛及老年單純收縮期高血壓病人較為合適主要品種：洛活喜、拜心同、波依定，等心臟傳導(dǎo)阻滯、心衰患者慎用,血管緊張素II受體拮抗劑,降壓作用平穩(wěn)不良反應(yīng)少

42、，無咳嗽副作用長期應(yīng)用是否可降低心血管事件發(fā)生或死亡率尚有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)價(jià)格較高,常用復(fù)方制劑,復(fù)方降壓片成分：利血平，雙肼噠嗪，雙氫氯噻嗪，異丙嗪，等老年患者，抑郁癥，左心室肥厚者慎用北京降壓0號片成分：利血平，雙肼噠嗪，雙氫氯噻嗪，三氨苯吡啶，等冠狀動脈病變，腦血管硬化，心力衰竭者禁用。胃及十二指腸潰瘍患者慎用降壓樂甲氯噻嗪，去甲利血平腎功能衰竭，胃及十二指腸潰瘍患者禁用。抑郁癥患者慎用,降壓藥該怎么選擇

43、？,首先，要根據(jù)病人的自身情況，如年齡、血壓升高的程度、有無合并癥、是否有其它心血管病的危險(xiǎn)因素藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)、安全性、副作用聯(lián)合用藥將大大提高降壓效果,,,,,糖尿病與肥胖,關(guān)于肥胖,肥胖的發(fā)生率正直線上升，無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家全球目前超重的人數(shù)達(dá)到10億，肥胖（身高體重指數(shù)BMI大于等于30）人數(shù)達(dá)到3億我國現(xiàn)有肥胖人群約7千萬超重是兒童中最常見的健康問題,什么是肥胖？-- 肥胖的科學(xué)定義,身高體重指數(shù) (英文

44、縮寫：BMI),計(jì)算公式: 身高體重指數(shù) = 體重(單位:公斤)? [身高(單位:米)]2,舉例： 老張身高1.7米，體重80公斤。 那么，他的身高體重指數(shù)＝體重?身高2 ＝80?1.72=27.7,人的體型分類,肥胖：BMI≥25超重：BMI≥23，但<25 正常體型：BMI在18

45、.5-22.9 消瘦：BMI <18.5,腰臀比,計(jì)算方法：腰臀比＝腰圍/臀圍正常值男性0.75—0.85女性0.70—0.80根據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)，如女性腰臀比大于0.85，發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)增大,不同類型的肥胖對身體的影響各不相同,蘋果形肥胖——脂肪主要集中在腹部，這些人中糖尿病的發(fā)病率較高梨形肥胖——脂肪堆積以臀部、下肢為主，這類肥胖對身體的影響相對較小,哪些人容易肥胖？,父母有一方肥胖

46、妊娠糖尿病或妊娠期營養(yǎng)過剩出生體重超過4公斤有不合理飲食習(xí)慣，喜歡吃零食、經(jīng)常暴飲暴食吸煙、嗜酒、工作生活壓力大極少參加體育活動,肥胖有哪些危害？,肥胖是多種疾病的危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓2型糖尿病睡眠呼吸暫停高尿酸血癥痛風(fēng)2型糖尿病患者如伴有肥胖，其期望壽命將縮短8年體重每增加1公斤，罹患糖尿病的危險(xiǎn)增加5％,什么是糖尿??？,是一種常見的內(nèi)分泌代謝病以血糖升高為主要特征同時(shí)伴有糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、鹽代謝紊

47、亂的全身性疾病,糖尿病是由于人體內(nèi)胰島素缺乏或作用異常，導(dǎo)致以人體糖代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性疾病。,糖尿病的醫(yī)學(xué)定義,2型糖尿病的病因,缺乏運(yùn)動,遺傳,體型肥胖,年齡,生產(chǎn)過重嬰兒（4公斤或以上）的母親,肥胖人群為什么容易得糖尿病？,肥胖,胰島素受體數(shù)目減少,胰島素受體敏感性下降,葡萄糖利用減少,血糖升高,尿糖 +,關(guān)于代謝綜合征,2型糖尿病或糖耐量減退、胰島素抵抗、高血壓、血脂紊亂、中心性肥胖、微量蛋白尿等心血管病危險(xiǎn)

48、因素聚集在同一個(gè)體上，其患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)大為增加，這種聚集現(xiàn)象近年來被稱為代謝綜合征,,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會代謝綜合征工作定義,血壓>140/90 mmHg空腹血糖 > 6.1mmol/L，或餐后血糖 > 7.8 mmol/L甘油三酯 > 1.7 mmol/L，或HDL-C(男) 25 kg/m2 如以上4項(xiàng)中有3項(xiàng)符合，即為代謝綜合征,肥胖患者如何控制體重？,飲食控制,藥物治療,運(yùn)動,飲食控制 (

49、1),減少攝入量，以維持正常生理活動為準(zhǔn)，使攝入量略低于消耗量。饑餓療法不可取。在控制總熱量的基礎(chǔ)上，保證營養(yǎng)需要炭水化合物的攝入量應(yīng)隨總攝入量的減少而減少蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)保證健康需要，多選用魚、禽、蛋、低脂奶、豆制品,飲食控制 (2),忌食高脂食品，如肥肉、油炸食品、奶油制品、花生、核桃等菜肴以蒸、煮、燉、拌等用油少的烹調(diào)方法多食蔬菜，即可飽腹，又能補(bǔ)充無機(jī)鹽、維生素的不足少量多餐可以促進(jìn)吸收、減少饑餓感，防止發(fā)生低血糖多

50、飲水可促進(jìn)脂肪分解,運(yùn)動 (1),確保運(yùn)動時(shí)間和強(qiáng)度，使消耗量大于攝入量，以消耗量大于攝入量選擇適合自己的運(yùn)動和強(qiáng)度，以不引起過度疲勞為準(zhǔn)宜選擇運(yùn)動量小，持續(xù)時(shí)間長的運(yùn)動忌在餐前空腹運(yùn)動，以防在運(yùn)動中出現(xiàn)低血糖減體重的速度不宜太快，開始時(shí)先保持體重不增加，然后以每周~每月0.5~1公斤的速度減重，切不可操之過急,運(yùn)動 (2),糖尿病病人以中老年人群為主，多合并高血壓、冠心病等心血管疾病。糖尿病病人的運(yùn)動方式以步行、慢跑、騎車、打

51、太極拳為宜運(yùn)動應(yīng)保持有恒、有序、有度的原則,藥物治療,如飲食控制和運(yùn)動療法效果不佳，可使用藥物輔助。在選擇藥物時(shí)須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行可選擇的藥物包括：有助減少食物攝入的藥物，如苯丙胺類可改善胰島素抵抗的藥物，如格華止、胰島素增敏劑可提高代謝率的藥物,肥胖患者得了糖尿病該怎么辦？,肥胖人群如合并糖尿病，其發(fā)生心血管并發(fā)癥(如冠心病、中風(fēng)、心梗，等)的危險(xiǎn)將顯著升高治療應(yīng)更為積極，除控制血糖外，還應(yīng)減輕體重治療方法包括：飲食控

52、制、增加運(yùn)動量和藥物治療選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)首先選擇不刺激胰島素分泌和不增加體重的藥物(如格華止),格華止—超重和肥胖2型糖尿病患者的首選用藥,全面降低空腹血糖、餐后血糖及HbA1c控制和降低體重改善身體脂肪分布，選擇性減少內(nèi)臟脂肪調(diào)節(jié)各項(xiàng)血脂成分，顯著降低總膽固醇及LDL－膽固醇水平顯著減少超重糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥，優(yōu)于磺脲類和胰島素,,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,對超重2型糖尿病患者用格華止進(jìn)行強(qiáng)化治療，

53、比磺脲類/胰島素更多降低各種并發(fā)癥的發(fā)生 格華止 磺脲類/胰島素任何糖尿病相關(guān)事件? 32％ ? 7％糖尿病相關(guān)死亡? 42％ ? 20％如何原因死亡? 36％ ? 8％心肌梗塞? 29％ ? 21％微血管病變? 29％ ? 16％,得了代謝綜合征該怎么辦？,早期發(fā)現(xiàn)、綜合防治、預(yù)防并發(fā)癥減輕體重改善胰島素抵抗控制血糖改善血脂控制血壓,格華止—全面改善胰島素抵抗，