成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識

1、成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素／藥物毒性3類，其中感染是最主要的致病原因，病原體以病毒最為常見，包括腸道病毒（尤其是柯薩奇B病毒）、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒和流感病毒等。臨床上可以分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期一般持續(xù)3～5d，主要以病毒侵襲、復(fù)制對心肌造成損

2、害為主；亞急性期以免疫反應(yīng)為主要病理生理改變；少數(shù)患者進(jìn)入慢性期，表現(xiàn)為慢性持續(xù)性及突發(fā)加重的炎癥活動，心肌收縮力減弱、心肌纖維化、心臟擴大。普通急性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，多數(shù)表現(xiàn)為活動后輕微的胸悶心悸不適，重者也可出現(xiàn)急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個體化治療。暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，主要特點是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者很快出現(xiàn)血液動力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭）以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼

3、吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高。暴發(fā)性心肌炎通常由病毒感染引起，在組織學(xué)和病理學(xué)上與普通病毒性心肌炎比較并沒有特征性差別，其更多的是一項臨床診斷。一般認(rèn)為，當(dāng)急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心原性休克，需要應(yīng)用E性肌力藥物、血管活性藥物或機械循環(huán)輔助治療時，可以診斷為暴發(fā)性心肌炎。值得注意的是，本病癥早期病死率雖高，但一旦度過急性危險期，長期預(yù)后良好。一項長達(dá)11年的隨訪研究顯示，暴發(fā)性心肌炎生存率顯著

4、高于普通急性心肌炎（分別為93％和45％），長期生存率與普通人群幾乎沒有差異。另外，本病冬春季發(fā)病較多；各年齡段均可發(fā)病，但以平時身體健康、無基礎(chǔ)器質(zhì)性疾病的青壯年多見；無明顯性別差異，長時間疲勞可能易發(fā)。因此，一旦懷疑或擬診本病，需高度重視，盡早識別，快速反應(yīng)，多學(xué)科合作，全力救治，幫助患者度過危險期。由于暴發(fā)性心肌炎隨機研究資料極少，目前尚無規(guī)范的救治方案，鑒于其病死率極高和危害嚴(yán)重，迫切需要系統(tǒng)分析現(xiàn)有文獻(xiàn)及結(jié)合系統(tǒng)的診治經(jīng)驗，為

5、臨床醫(yī)師提供推薦意見，以提高我國暴發(fā)性心肌炎的救治水平。由于臨床上暴發(fā)性心肌炎以病毒感染最為常見，其他原因所致的暴發(fā)性心肌炎治療又與病毒性暴發(fā)性心肌炎相近，故本共識聚焦于病毒性暴發(fā)性心肌炎。一、暴發(fā)性心肌炎的病理生理學(xué)暴發(fā)性心肌炎的基礎(chǔ)病因和病理生理機制與急性、非暴發(fā)性心肌炎類似。病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但是可能由于檢測方法的原因，僅可在10％～20％的急性心肌炎患者心肌組織中檢測到病毒基因，主要包括科薩奇病毒、腺病毒和流感病毒

6、。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒較為常見。導(dǎo)致心肌損傷的病理生理機制包括病毒直接損傷以及免疫介導(dǎo)的組織損傷。新生兒以病毒直接損傷多見，而成年人免疫損傷較為嚴(yán)重。導(dǎo)致心肌損傷的機制：（1）直接損傷：病毒侵蝕心肌細(xì)胞及其他組織細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細(xì)胞裂解釋放出的病毒繼續(xù)感染其他心肌細(xì)胞及組織，同時釋放出細(xì)胞因子造成損害。（2）免疫損傷：由于病毒侵蝕組織損傷而釋放的細(xì)胞因子，一方面導(dǎo)致炎癥水腫，另一方面趨化

7、炎癥細(xì)胞包括單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在間質(zhì)中浸潤，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)，以及炎性因子對心肌造成損傷。機體對病毒產(chǎn)生的細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)，浸潤的炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞瀑布式釋放出的大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如臼細(xì)胞介素（IL）－1／6、內(nèi)皮教附分子、腫瘤壞死因子等可導(dǎo)致心肌及全身器官組織損傷；細(xì)胞因子激活臼細(xì)胞和血小板形成復(fù)合物，造成血栓、血管內(nèi)凝血和促進(jìn)臼細(xì)胞移行至組織。對于暴發(fā)性心肌炎，病毒對心肌的直接損傷嚴(yán)重，但

8、異常的免疫系統(tǒng)激活、過度的巨噬細(xì)胞極化和在組織器官中聚集所致的間接損傷是導(dǎo)致患者病情急劇惡化的重要病理生理機吸系統(tǒng)受累等［肺部感染甚至低氧血癥即呼吸窘迫綜合征（ARDS）J。這種多器官功能的異常除了繼發(fā)于心臟損害外，病毒侵蝕及免疫損傷導(dǎo)致的直接損害也起著重要的作用，因此導(dǎo)致患者全身情況急劇惡化。部分患者因肺損害嚴(yán)重而表現(xiàn)出嚴(yán)重氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥、呼吸困難，從而被診斷為重癥肺炎而忽略了心肌炎診斷。（二）體征1.生命體征：血壓、呼吸

9、、心率等指標(biāo)異常提示血液動力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。（1）體溫：部分患者可有體溫升高。原發(fā)的病毒感染一般體溫不會太高，但并發(fā)肺部或其他部位的細(xì)菌感染時體溫可達(dá)39℃以上，極少數(shù)患者還可發(fā)生體溫不升（低于36℃），是病情危重的表現(xiàn)。（2）血壓：暴發(fā)性心肌炎患者因嚴(yán)重的心功能不全及全身毒性反應(yīng)引起血管活性異常導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重時血壓測不出。（3）呼吸：呼吸急促（頻率常＞30次／min）或呼吸抑制（嚴(yán)重時

10、頻率＜10次／min），血氧飽和度＜90％，甚至降至40％～50％。（4）心率：心動過速（常＞120次／min）或心動過緩（可＜50次／min）。竇性心動過速是暴發(fā)性心肌炎患者最為顯著的特點，通常＞100次／min，可達(dá)160次／min。心率增快與體溫升高不相稱（＞10次／℃），雖然并不特異，但為急性心肌炎診斷的重要線索，需要高度重視。除竇性心動過速外，還可以出現(xiàn)各種類型心律失常，包括室性或室上性早搏，室性或室上性心動過速，心室顫動等，

11、也可由于傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷而出現(xiàn)心動過緩、竇性停搏和傳導(dǎo)阻滯?？焖偈倚孕膭舆^速、心室顫動、竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯時可發(fā)生阿斯綜合征，危及患者生命。2.心臟相關(guān)體征：心界通常不大。因心肌受累心肌收縮力減弱導(dǎo)致心尖搏動減弱或消失，聽診心音明顯低飩，?？陕劶暗?心音及第3心音奔馬律。左心功能不全和合并肺炎時可出現(xiàn)肺部眼音。罕有右心功能不全表現(xiàn)。3.其他表現(xiàn)：休克時可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚花斑樣表現(xiàn)等。灌注減低和腦損傷時可出現(xiàn)煩躁、意識

12、障礙甚至昏迷。肝臟損害時可出現(xiàn)黃癥。凝血功能異常和微循環(huán)障礙可見皮膚痕斑痕點等。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶以及肌紅蛋白等升高，其中以肌鈣蛋白最為敏感和特異，心肌酶譜改變與心肌梗死差別在于其無明顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進(jìn)性改變，持續(xù)性增高說明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良。B型利納膚（BNP）或N末端B型利納膚原（NT－proBNP）水平通常顯著升高，提示心功能受損嚴(yán)重

13、，是診斷心功能不全及其嚴(yán)重性、判斷病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，尤其是對于合并重癥肺炎者有重要鑒別診斷價值，但BNP或NT－proBNP的升高與心肌損傷相比有一定滯后，因此發(fā)病極早期檢查正?；騼H有輕度增高者，短期內(nèi)需要復(fù)查。血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞早期常不升高，但2～3d時可升高，另外在合并細(xì)菌感染時也升高，如果中性粒細(xì)胞降低則是預(yù)后不良的表現(xiàn)；單核細(xì)胞增多；血小板，嚴(yán)重毒血癥常消耗血小板，如果血小板持續(xù)性降低提示骨髓功能抑制，與中性粒細(xì)胞減低

14、一樣是預(yù)后不良的征象。另外，常合并感染時白細(xì)胞增高；可出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高，但無特異性；炎癥因子包括腫瘤壞死因子、IL－10、IL－6、IL－1和內(nèi)皮站附分子等濃度增加。部分暴發(fā)性心肌炎患者出現(xiàn)多器官損傷和功能衰竭，特別是肝功能和腎功能損傷，是病毒感染、免疫損傷和休克等綜合作用的結(jié)果。2.心電圖：對本病診斷敏感度較高，但特異度低，應(yīng)多次重復(fù)檢查，比較其變化。竇性心動過速最為常見；頻發(fā)房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原