心肌炎的診斷和治療

1、1,心肌炎的診斷和治療,2,歷 史,1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1957年Lyon在愛爾蘭報告,人柯薩奇病毒感染的心肌炎亞洲從1974年開始報道1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒,3,定 義,定義：心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變,4,病 因,感染 病毒：柯薩奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、

2、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等細(xì)菌、立克次體 寄生蟲、真菌、螺旋體原蟲非感染性理化因素、抗腫瘤藥、兒茶酚胺、白介素、干擾素,5,臨 床 表 現(xiàn) （1）,多數(shù)急性心肌炎病人可沒有臨床癥狀60%病人有感冒癥狀一部分表現(xiàn)為心衰癥狀 35%有心肌炎和心衰的病人表現(xiàn)為胸痛可類似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心電圖損害性Q波,6,臨 床 表 現(xiàn)（2）,合并房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常而表現(xiàn)為暈厥、心悸可發(fā)生猝死可表現(xiàn)為全身或肺部

3、血栓,7,臨 床 分 型,輕型或一過性心肌受累型亞臨床型猝死型隱匿進(jìn)行型心臟擴(kuò)大、心力衰竭型房室傳導(dǎo)阻滯型,8,血 液 檢 查,60%血沉升高25%白細(xì)胞升高12%CK-MB升高IgG效價在4-6周內(nèi)升高4倍表明有急性病毒感染心臟特異性抗體對心肌炎不特異，擴(kuò)張型心肌病也有,9,心 電 圖,心動過速常見廣泛ST-T變化心肌梗死型20%有傳導(dǎo)延遲和LBBB心臟完全阻滯導(dǎo)致阿-斯發(fā)作，一般不需永久性起搏器室上性

4、和室性心動過速,10,11,12,超聲心動圖,對急性心肌炎患者的治療有幫助左室收縮功能不全常有節(jié)段性室壁運動障礙 左室大小正?；蜉p度擴(kuò)大 室壁厚度增加 15%可發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)血栓,13,影像學(xué)檢查,同位素心肌掃描:目前同位素用于心肌炎的診斷有锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。對心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復(fù)檢查并幫助估測預(yù)后。锝心肌掃描持續(xù)陽性者,有人報道5年內(nèi)死亡。放射性核素標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體(monoclon

5、ol antimyosin antibody,mAM)能特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合,濃集于壞死的心肌細(xì)胞處。,14,心內(nèi)膜活檢,從右室取材活檢要在出現(xiàn)癥狀后早期進(jìn)行以充分利用—連續(xù)4天活檢就能得到結(jié)果急性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌內(nèi)炎癥浸潤伴有鄰近心肌細(xì)胞的壞死或變性，但不同于冠心病的缺血改變,15,診 斷 條 件,主要條件：—發(fā)病同時或病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)?！虾粑栏腥净蚋忻昂?-3周內(nèi)心電圖上顯示各種心律失常

6、，同時伴有2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.05mv，或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波?！募p傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I 或肌鈣蛋白T(強調(diào)定性測定)或CK－MB增高?！《緦W(xué)診斷依據(jù)：病毒抗體測定?！M織學(xué)診斷：心內(nèi)膜活檢。,16,診 斷 條 件,次要條件：—超聲心動圖檢查—X線胸片—血液動力學(xué)檢查（左心功能不全患者）—同位素心肌掃描,17,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),如同時具備主要條件2項或次要條件2項加主要條件1

7、項即可診斷。急性病毒性心肌炎診斷時,需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。,18,心肌炎的一組資料（111例急性心肌炎患者）,年齡 42±14性別 62%男性射血分?jǐn)?shù)

8、 24±10%胸痛 35%MB—CK升高 12%感冒癥狀 59%血沉升高 61%WBC升高

9、 24%發(fā)熱 18%,Circulation 1991;84(suppl II):II-2,19,治 療,1.休息：充分休息能減輕炎癥反應(yīng)。2.對心肌的治療 正常心肌產(chǎn)生許多活性氧自由基及許多酶,能及時將氧自由基清除掉,使心肌細(xì)胞免受損害。心肌炎時,自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,再加上病毒在細(xì)胞內(nèi)破

10、壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,特別是大量Vitc治療療效肯定,癥狀很快消退,低血壓時療效更明顯。,20,治 療,(1)急性期靜脈推或快點Vitc，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS 50-100ml快靜點或直接靜脈推入,每日一次,四周為一療程。對心源性休克100-200mg/kg/次,靜脈推,血壓升的不理想0.5-2

11、小時再推一次,血壓平穩(wěn)后6-8小時一次,24小時用4-6次。動物實驗發(fā)現(xiàn)小鼠受柯薩奇病毒感染后,每日腹腔注射大量維生素C,可減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷,降低死亡率。,21,治 療,(2)對癥治療 ①心力衰竭者予以ACEI類藥物、?-受體阻滯劑及利尿劑，如患者心衰癥狀不緩解，可加用小劑量強心劑，如0.125mg地高辛，不用洋地黃。②心律失常者按心律失常類型選用藥物。③休克者抗休克治療,首選大量維生素C,同時靜脈推中

12、藥參麥液,每次10-20ml,每隔10-20分鐘一次。血壓平穩(wěn)后改為靜脈點滴,療效不理想者可用升壓藥。,22,治 療,④抗菌素應(yīng)用,細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子,鏈球菌包膜具有和心肌細(xì)胞共同的抗原。為預(yù)防細(xì)菌感染引起心肌免疫反應(yīng),在治療開始時清除鏈球菌感染灶或帶菌狀態(tài),常規(guī)用青霉素治療,靜脈點滴, 320萬u/次, 2-3次/日。對青霉素過敏者,用大環(huán)內(nèi)脂類或根據(jù)咽培養(yǎng)選用有效抗菌素。⑤對心心動過速者常選用β阻滯劑氨酰先

13、胺或卡維地絡(luò), 或用鈣桔抗劑。,23,治 療,⑥中藥治療,常用的急性期靜脈點滴有黃芪40mg,每日一次，2周為一療程。二周后黃芪15g、苦參6g煎服，每日二次，連服3-6個月。?；撬?g tid,能氣朗20mg tid，丹參、升脈飲,可增加機體抵抗力，并起到干擾素的作用,降低死亡率。,24,治 療,(3)激素治療;病毒性心肌炎是否用激素治療一直有爭論。地塞米松對離體心肌細(xì)胞病毒感染早期有改善電活動、減輕細(xì)胞病變以

14、及減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護(hù)作用，現(xiàn)只用于重癥心肌炎早期。常用強的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氫化考地松100-200mg/日 加5%GS靜點,短時間用,以后逐漸減量。 (4)免疫抑制劑：目前存在很大爭論 。,25,治 療,3. 抗病毒治療 利巴偉林(三氮唑核苷,Ribavirim);國外動物實驗表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天內(nèi),開始使用利巴偉林可有效的抑制病毒復(fù)制,減輕心肌損傷,