暈厥的診斷治療

1、暈厥的診斷及處理,,主要內(nèi)容,暈厥的概述暈厥的病因病理生理學(xué)及機(jī)制暈厥的臨床表現(xiàn)暈厥的診斷及鑒別診斷暈厥的檢查暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估暈厥的治療,暈厥的概述,定義： 是指多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。是一種癥狀，"與猝死的不同---能"醒過來不等于意識(shí)喪失，可以有預(yù)兆，常引起摔倒暈厥起病相對(duì)較快，通常很快自行完全恢復(fù)暈厥是由整個(gè)大腦短暫的低灌注引起的,非暈厥!

2、,急性中毒(酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣短暫性腦缺血發(fā)作,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,暈厥是一種“流行病”,1/3的美國(guó)人在一生中經(jīng)歷≥ 1次暈厥每年美國(guó)>1 百萬患者 在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為1-6% 每年花費(fèi)>30億美元,70歲,暈厥為常見的臨床癥狀之一,＊10年間暈厥

3、發(fā)生率,男：16%女：19%,,,,,暈厥的原因,體位性,心律失常,心肺器質(zhì)病變,,,,,,*,,1血管迷走神經(jīng)性頸動(dòng)脈竇反射異?？人耘拍蚝?2藥物誘發(fā)腎衰,3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長(zhǎng)QT間期綜合征,4 主動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動(dòng)脈高壓,5,腦血管病變,神經(jīng)介導(dǎo),不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,<1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37

4、: 1921-1928,腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇,暈厥的病理生理,病理生理學(xué)機(jī)制,正常人的腦血流量需達(dá)到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對(duì)不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴(yán)重不足達(dá)6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識(shí)喪失。,病理生理學(xué)機(jī)制,正常情況下機(jī)體存在著一套動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中的

5、任何一個(gè)機(jī)制失代償就會(huì)最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生 1. 腦血管管徑根據(jù)血壓而變動(dòng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。 2. 腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對(duì)腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。 3. 外周動(dòng)脈通過動(dòng)脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。 4. 腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。,,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無心臟病史暈厥的病史長(zhǎng)在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間站立或擁擠，熱的地方暈厥

6、伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),體位性低血壓引起暈厥站立后餐后與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān)長(zhǎng)時(shí)間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后,,,心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)上肢血壓或脈搏

7、差距明顯,提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn),暈厥的診斷,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,暈厥的病史詢問,暈厥前所處環(huán)境:體位，活動(dòng)情況，易感因素和預(yù)知發(fā)生事件。暈厥前癥狀：惡心，嘔吐，腹部不適，出汗，視物模糊。發(fā)作時(shí)情況：摔倒方式，皮膚顏色，意識(shí)喪失時(shí)間，呼吸方式，肢體活動(dòng)異常。發(fā)作結(jié)束后:疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀背景資料：心臟病，暈厥家族史，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，代謝病，服藥史。,暈厥診斷流程,暈厥的診斷和鑒別診斷流程,方

8、法：平臥位和直立位均做。單側(cè)按壓5-10s，先右后左。持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)。 陽性標(biāo)準(zhǔn):血壓下降>50mmHg, 或RR間期 >3s 禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史,暈厥的檢查——頸動(dòng)脈竇按壓,暈厥的評(píng)估: 實(shí)驗(yàn)室檢查,“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖,“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器,傾斜試驗(yàn)電

9、生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 – 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記 ,頸動(dòng)脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 – 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 – 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 冠脈造影,暈厥的檢查---直立傾斜試驗(yàn),直立傾斜試驗(yàn):是通過調(diào)整傾斜的角度使受試者被動(dòng)傾斜，從而用以激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥（VVS）的一種方法。 體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走

10、性暈厥的病人因自主神經(jīng)對(duì)血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時(shí)伴或不伴心率驟降.,暈厥的檢查---直立傾斜試驗(yàn),陽性標(biāo)準(zhǔn) 1．血壓下降 收縮壓≤80mmHg和（或）舒張壓≤50mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降≥25%。 　　 2．心率減慢 竇性心動(dòng)過緩（<50/min），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或長(zhǎng)達(dá)3s以上的心臟停搏。罕有長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏，一旦遇到必須靜脈注射阿托品或進(jìn)行短

11、暫的心肺復(fù)蘇，但結(jié)果必能完全而快速的恢復(fù)。 　　 3．接近暈厥 指試驗(yàn)中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑蒙、聽力減退、反應(yīng)遲鈍，但無意識(shí)喪失，恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失，如不恢復(fù)平臥位，可能很快發(fā)生意識(shí)喪失。 　　 4．暈厥 突發(fā)的、短暫的意識(shí)喪失伴不能維持自主體位，暈厥前可伴有或不伴有接近暈厥的先兆癥狀，恢復(fù)平臥位，意識(shí)可在幾秒后自行恢復(fù)，5min內(nèi)應(yīng)完全恢復(fù)正常。 　　具備1和2任意一項(xiàng)加上患者出現(xiàn)接近暈厥或暈厥

12、即可判斷為陽性。,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常規(guī) Holter 常規(guī) ‘事件’ 記錄儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)未來結(jié)合 ECG / 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器,暈厥的常規(guī)檢查——心電圖,暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn),心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada),暈厥的檢查:

13、神經(jīng)科檢查,并非診斷暈厥推薦的檢查腦電圖有助于診斷癲癇特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。,一些仍在使用的不當(dāng)檢查,ECG血生化胸部X線Holter/Ecg 檢測(cè)CT/MRI 掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt 檢查腹部檢查EP 研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),總共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%

14、,2%,1%,1%,,ESC 指南認(rèn)為有用,,ESC指南認(rèn)為無用,,,暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死” -- Hippocrates, 1000 BC,暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估,危險(xiǎn)性由四項(xiàng)因素決定 -年齡>45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心電圖異常 一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?- 無任何危險(xiǎn)因素: 4-7%

15、 - >=3個(gè)危險(xiǎn)因素: 58-80%,暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估,確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療,與心源性暈厥相關(guān)的高危因素,病史和體格檢查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生; 勞累時(shí)發(fā)生; 平臥時(shí)發(fā)生嚴(yán)重外傷心血管檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病, 竇緩, QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功能障礙,評(píng)估暈厥有無生命危險(xiǎn),暈厥最主要

16、原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見的心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有無增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速,不明原因暈厥的危險(xiǎn)分層,,中危,年齡 ≥ 50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無活動(dòng)性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變?cè)绨l(fā)家族史 (<50歲), 不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入

17、裝置無功能異常的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能,,Shen, Circ 2004,誰來進(jìn)行暈厥的治療?,沒有治療暈厥的單一學(xué)科,多學(xué)科治療 ‘單元’ (SMU) 可能有用ESC 指南提倡,心內(nèi),暈厥的治療原則,主要目標(biāo)： 減少復(fù)發(fā) 降低死亡率次要目標(biāo)： 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷 提高生活質(zhì)量,暈厥的治療,心動(dòng)過緩: 起搏治療室上速: 消融, 藥物, 器械室速: ICD, 藥物, 消融血管迷走性(神經(jīng)

18、介導(dǎo)) 暈厥???,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療,一般治療：宣傳教育，盡可能避免誘發(fā)因素。含鹽電解質(zhì)液體攝入，直立傾斜運(yùn)動(dòng)鍛煉。對(duì)于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的患者，可考慮起搏治療，對(duì)血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇（β受體阻滯劑，a受體激動(dòng)劑，鹽皮質(zhì)激素，茶堿類）,但沒有一種藥物的長(zhǎng)期療效得到明確證實(shí)。,心律失常性暈厥的治療,基礎(chǔ)心臟病的治療：包括β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，螺內(nèi)酯等藥物治療，以及冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈