祝建宙暈厥的診斷與處理附癲癇與心臟手術(shù)

1、暈厥的鑒別診斷與臨床處理（附癲癇的臨床診治與心臟手術(shù)關(guān)系）,武漢亞心醫(yī)院ICU祝建宙,暈厥的一般概念,,什么是暈厥?,,突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒— 突然腦灌注不足與猝死的不同—能 “醒過來”,癥狀四大特點(diǎn),臨床癥狀:自發(fā)的意識(shí)喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）,Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。 歐洲大約有 150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者

2、美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,發(fā)生率不低!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％,常見并危險(xiǎn)!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50％ 未能明確診斷，不能給予有效治

3、療,麻煩、費(fèi)錢!,,暈厥的原因(暈厥門診),Orthostatic,CardiacArrhythmia,StructuralCardio-Pulmonary,,,,,,,,,*,,1VasovagalCarotid SinusSituationalCoughPost- micturition,2Drug InducedANS FailurePrimarySecondary,3BradySick sinu

4、sAV blockTachyVTSVTLong QT Syndrome,4 Aortic StenosisHOCMPulmonaryHypertension,5,Cerebro-vascular,Neurally-Mediated,Unknown Cause = 18%,56%,2%,20%,3%,<1%,Alboni P, et al. JACC 2007; 37: 1921-1928,Steal Sy

5、ndromeTIAEpilepsy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Other,,,,,,對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律58%,心動(dòng)過緩36%,心動(dòng)過速6%,對(duì)電生理醫(yī)生的重

6、要性,暈厥的診斷,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,初步診斷病史、體檢、ECG 、BP實(shí)驗(yàn)室檢查 Holter危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),診斷及評(píng)價(jià),,,,,,,暈厥癥狀,真暈厥,診斷明確,病史+體檢+心電圖,除外診斷,治療,診斷不明確,詳細(xì)病史、家族史查體,心臟病診斷程序,暈厥診斷程序,,,,?,（ 1 ）診斷及鑒別診斷,暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時(shí)間姿勢(shì)伴隨癥狀后果,病史—問什么 12-導(dǎo) ECG,正常與否

7、?AMI嚴(yán)重心動(dòng)過緩及長(zhǎng)間隙AV 及束支阻滯心動(dòng)過速(SVT, VT)WPW, LQT, Brugada,診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān) ECG可做出初步診斷,診斷及鑒別 診斷,（ 2 ） Holter,,,*Medtronic data on file,21%因暈厥查Holter2%有心律失常+暈厥15%有暈厥但無(wú)心律失常,用于間隔較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)者常規(guī)檢查不能確診,心臟電生理檢查,有用有限的評(píng)價(jià)方法

8、對(duì)心動(dòng)過緩意義不大ACC/AHA/NASPE:Class I 指征: 合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥,有意義的指標(biāo),誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出 SVT 伴低血壓SNRT > 3000 HV interval ≥ 100 ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯,腦 電 圖,非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇 —發(fā)作間期也有異常暈厥—正常,不明原因暈厥,仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn)生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷,,,,可疑,,,陰性,,

9、,,確診,,,SHD/ECG,Holter,確診,未確診,無(wú)SHD/ECG,反復(fù),一次,反復(fù),一次,loop,EPS,確診,HUT loop心理,心理 VVS,,,,,,,,,,,,,,,VVS ECG明確,,,確診/不明,,,暈厥病史+體檢+心電圖,確診/不明,,,,,,,,,,,不明暈厥病史+體檢+心電圖,耳鼻喉檢查,內(nèi)分泌檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT經(jīng)顱血管超聲 MRI EEM,心血管病性暈厥

10、Holter傾斜試驗(yàn)UCG冠脈造影運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)晚電位,,,,,,,,,（ 3 ）危險(xiǎn)程度評(píng)估,高危人群心臟源性 –獨(dú)立高危因素SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6% ）合并器質(zhì)性心臟病,神經(jīng)源性—預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性—并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病,危險(xiǎn)程度評(píng)估,暈厥的治療,暈厥的治療,一旦明確診斷，治療具有針對(duì)性目標(biāo)降低死亡率

11、預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭(zhēng)議病人教育,器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動(dòng)脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變,,,,,,,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時(shí)性功能不全I(xiàn)I 類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率< 40 bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩之

12、間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理?yè)觳榘l(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 < 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀,,癥狀(暈厥),,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)證(98-02),,I 類適應(yīng)證間歇 IIIº 房室阻滯(B)IIº II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應(yīng)證IIa類： 暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已

13、被排除，特別是室速(B)HV 間期延長(zhǎng) ( >100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),,癥狀(暈厥),,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無(wú)效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能

14、低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無(wú)器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),,,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIb 臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈

15、疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C),,,特殊類型暈厥,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 Neurally-Mediated Reflex S

16、yncope(NMS),神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 (NMS),分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征 (CSS)場(chǎng)景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見血機(jī)制基本機(jī)制:不當(dāng)?shù)?、過強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床 機(jī)制 :,心率減慢血壓下降,,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,CSS,VVS,,,,,類型:- 心臟抑制型- 混合型,類型:- 血管抑制型,,類型:- 心臟抑制型- 混合型,,,,,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS

17、神經(jīng)反射分類/分型,起搏治療,,,,,,占暈厥總數(shù)的26%,60%,40%,頸動(dòng)脈竇按摩(CSM),先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓,3秒長(zhǎng)間隙50mmHg收 縮壓下降癥狀,,+,血管迷走性暈厥,可通過傾斜試驗(yàn)診斷，陽(yáng)性率為50％，特異性為90％ ，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動(dòng)過緩、心臟停跳75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益,DG Bendit

18、t, UM Cardiac Arrhythmia Center,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn),分類VVSCSS發(fā)作常見少見發(fā)作年齡12-50歲> 50 歲前驅(qū)癥狀有無(wú)心臟疾病無(wú)有診斷TTTCSM反應(yīng)類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治

19、療 常需起搏治療,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常%病竇綜合癥25病竇綜合癥 + AV 阻滯10AV 阻滯42房顫 + AV阻滯13頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10,,起搏治療適應(yīng)證,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,,,1996－2

20、000年阜外醫(yī)院起搏治療適應(yīng)證,,心律失常%病竇綜合癥50.9病竇綜合癥 + AV 阻滯4.6AV 阻滯26.9房顫 伴RR長(zhǎng)間歇16.8血管迷走性暈厥 0.8,,,,,,頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥-- 適應(yīng)證(98-02),,I類適應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏>

21、3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無(wú)明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥, 電生理?yè)觳楦]房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過緩,,,小結(jié),暈厥在臨床常見，但在合并器質(zhì)性心臟病的患者會(huì)增加死亡率心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性與心動(dòng)過緩相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥約占50%，預(yù)后常較好18-47%的暈厥為

22、不明原因,癲癇的臨床診治 （Epilepsy）,定義,以大腦半球神經(jīng)元反復(fù)發(fā)作性異常放電導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)性功能失常的一組綜合癥狀群。,病 因 和 分 類,* 特發(fā)性癲癇 （原因不明）* 癥狀性癲癇 繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身疾病 繼發(fā)于非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,*腦血管病,感染,變性,先天畸形,外傷,腫瘤,遺傳異常,* 癥狀性癲癇,營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病,中 毒,圍生期疾病,高熱驚厥后遺癥,結(jié)構(gòu)的改變 病灶神經(jīng)元的壞死或缺

23、失 鄰近部位神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)紊亂 膠質(zhì)細(xì)胞增生 對(duì)稱性細(xì)胞體和樹突減少生化學(xué)改變 谷氨酸脫羧酶減少，谷氨酸和谷氨酰胺增加 鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加 鉀離子大量溢出電位的改變,癲癇的發(fā)病機(jī)制,癇性活動(dòng)傳播,原發(fā)灶的“點(diǎn)燃”,,,抑制性神經(jīng)元興奮,,,癇性活動(dòng)停止,抑制性突觸活動(dòng),,,興奮性突觸活動(dòng),,,神經(jīng)元同步放電,傳統(tǒng)的癲癇國(guó)內(nèi)分類,一、全身性大發(fā)作二、失神性小發(fā)作三、局灶性癲癇四、精神

24、運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,診斷的依據(jù)*以臨床表現(xiàn)為主的原則*非常重視目擊者的敘述*盡可能詳盡的家族史,診 斷,主要的輔助檢查,腦電圖技術(shù) (EEG)計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù) (CT)磁共振掃描技術(shù) (MRI)正電子發(fā)射掃描技術(shù) （PET),癲癇的診斷和鑒別診斷,癲 癇?,病 因,,暈厥,癔病,A-S綜合征,TIA,是,,癥狀性,原因不明,中樞性,全身性,特發(fā)性,?,,,否,偏頭痛

25、,1.繼發(fā)于非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,2.繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,*腦血管病,感染,變性,外傷,腫瘤,電解質(zhì)紊亂,代謝異常,藥物不當(dāng),全身感染,癇性發(fā)作de病因診斷,何時(shí)開始抗癲癇藥治療,,短期內(nèi)已有兩次或更多次發(fā)作曾有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作史者一旦診斷成立，即使未發(fā)現(xiàn)病因，也應(yīng)建議開始治療。,癲癇的治療,抗癲癇的藥物治療病因和原發(fā)病的治療心身治療,,,不,,隨 診,是,,,,,全身性或未分類癲癇,局灶性癲癇,,,丙戊酸鈉,卡

26、馬西平,二 線藥 物,拉莫三嗪,失神發(fā)作用乙琥胺,丙戊酸鈉,苯妥英或一種新藥,是否需要治療,藥物的選擇：,各種癲癇發(fā)作可選用的藥物,發(fā)作類型 可選用的藥物全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 丙戊酸 苯巴比妥 卡馬西平 苯妥因 失神發(fā)作 丙戊酸 乙琥胺肌陣攣\失張力發(fā)作 丙戊酸 氯硝基安定強(qiáng)直發(fā)性發(fā)作 卡馬西平 苯巴比妥 苯妥因復(fù)雜部分性發(fā)作 卡馬西平 丙戊

27、酸 苯巴比妥 撲癇酮限局性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 卡馬西平 丙戊酸 苯巴比妥 撲癇酮嬰兒痙攣癥 ACTH，潑尼松，氯硝基安定,,,,癲癇與心臟手術(shù)關(guān)系,體外循環(huán)低灌注及腦供血不足：引起腦組織缺血和缺氧，導(dǎo)致鈉泵衰竭，鈉離子大量?jī)?nèi)流，出現(xiàn)過度除極化而引起癲癇發(fā)作。體外循環(huán)稀釋：術(shù)后持續(xù)低氧血癥均可導(dǎo)致腦組織水腫，造成大腦皮質(zhì)損傷，影響神經(jīng)細(xì)胞正常生理性，引起癲癇性放電。術(shù)前腦動(dòng)脈硬化：腦血管病變后遺癥或術(shù)中栓子脫落，

28、引起腦栓塞，導(dǎo)致腦水腫，急性顱內(nèi)壓升高及電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，而致放電。,術(shù)后癲癇的防治,密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化：對(duì)癲癇大發(fā)作者，應(yīng)立即采取平臥位，頭偏向一側(cè)，迅速用壓舌板放于上、下臼齒間，防止舌肌咬傷，肢體抽搐要保護(hù)大關(guān)節(jié)以防骨折。保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定：密切觀察血壓、中心靜脈壓，尿量變化。防止腦缺血和缺氧造成腦損害，積極防止低心排。保持呼吸道通暢，糾正缺氧：發(fā)作時(shí)要注意防止氣管插管的脫落，保持插管的位置和狀態(tài)，充分給氧，加強(qiáng)胸部體療，超

29、聲霧化，口服祛痰藥物。,藥物治療：癲病發(fā)作時(shí)應(yīng)立即給鎮(zhèn)靜劑，如安定、氯硝基安定，劑量不宜過大，防止呼吸抑制及低血壓。對(duì)發(fā)作較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可靜脈持續(xù)應(yīng)用異丙酚微泵注射?；A(chǔ)治療：癲病發(fā)作者多有高熱，應(yīng)積極行物理降溫或冬眠療法，發(fā)作期間不要強(qiáng)行灌水、進(jìn)食，防止呼吸道阻塞。心理治療：恐俱、焦慮是大部分患者對(duì)突如其來的癲癡發(fā)作產(chǎn)生的常見情緒反映，應(yīng)耐心向患者及家屬說明疾病的性質(zhì)，解除其精神負(fù)擔(dān)和恐懼心理，同時(shí)需家屬的配合和幫助，盡量使