創(chuàng)傷性癲癇的診斷與治療

1、創(chuàng)傷性癲癇的診斷與治療,楊治權(quán) 劉定陽中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2017年9月，長沙,概 念,創(chuàng)傷性癲癇（Posttraumatic Epilepsy, PTE）是由顱腦損傷神經(jīng)元損傷為主，免疫、炎癥、代謝和內(nèi)分泌等多因素參與其中，共同對(duì)神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)進(jìn)行干擾，改變神經(jīng)元的生物電活動(dòng)， 導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作 （Posttraumatic Seizure, PTS）。 是常見的繼發(fā)性癲癇的病因，也是造成外傷患者進(jìn)一步軀體和心理

2、損害的重要原因。 最被學(xué)者認(rèn)可的分類：即刻癲癇（外傷后24小時(shí)以內(nèi)），早期癲癇（外傷24小時(shí)~一周），晚期癲癇（外傷1周后）。 Lowenstein DH. Epilepsia,2009 為了與治療處理一致，也有學(xué)者蔣PTE定義為外傷1周后發(fā)生超過2次癲癇發(fā)作，因?yàn)橐恢軆?nèi)的癲癇樣發(fā)作與

3、腦激惹相關(guān)，而并非傳統(tǒng)的癲癇概念，治療也與傳統(tǒng)癲癇差別。Haltiner AM et al., Arch Phys Med Rehabil,1997;,危險(xiǎn)因素,腦外傷嚴(yán)重程度是重要的危險(xiǎn)因素，輕度/中度/重度腦外傷發(fā)生外傷后癲癇的概率分別為1.5%，2.9%，17%。 Annegers JF et al， N Engl J Med，1998,Risk factors for posttraumatic epilepsy: A sys

4、tematic review and meta-analysis. Tao Xu et al. Epilepsy & Behavior,2014,PTE中等危險(xiǎn)因素：酒精飲用(RR, 2.18; 95% CI, 1.26–3.79), 外傷后失憶(RR, 1.31; 95% CI,1.12–1.53), 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(RR, 1.42; 95% CI, 1.16–1.74), 外傷后意識(shí)障礙(TBI) (RR, 1.62;

5、 95% CI, 1.13–2.32) PTE高危因素：腦外傷相關(guān)性影像學(xué)改變，包括骨折 (RR, 2.27; 95% CI, 1.49–3.44), 中線偏移 (RR, 1.46; 95% CI, 1.14–1.87), 腦挫裂傷(RR, 2.35; 95% CI, 1.69–3.28), 硬膜下血腫 (RR, 2.00; 95% CI, 1.33–3.01), 腦內(nèi)血腫(RR, 2.65; 95% CI, 1.83–3.82)

6、 腦外傷1年內(nèi)是發(fā)展為PTE的高峰時(shí)間，然后開始下降，但是這種風(fēng)險(xiǎn)可以持續(xù)10年以上。,早期發(fā)作與PTE,早期發(fā)作與遲發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素是一致的。 大樣本的隊(duì)列研究顯示早期發(fā)作并不是遲發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素。也就是說有腦外傷后早期發(fā)作與沒有早期發(fā)作患者進(jìn)展為PTE的概率是相同的。Annegers JF et al. N Engl J Med,1998 也有研究顯示早期癲癇發(fā)作可增加PTE的風(fēng)險(xiǎn)。Ferguson PL et al.

7、 Epilepsia,2010; Englander J et al. Arch Phys Med Rehabil, 2003 已經(jīng)被明確證實(shí)的是遲發(fā)性癲癇第一次發(fā)作后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，一個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)達(dá)47%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)達(dá)到86%。Haltiner AM et al. Arch Phys Med Rehabil,1997,Nature History,潛伏期可以很長—80%的PTE發(fā)生在外傷后2年內(nèi)，但外傷后10年仍有癲癇發(fā)生風(fēng)

8、險(xiǎn)。Raymont V et al. Front Neuro, 2011 早期發(fā)作以全面性強(qiáng)直陣攣常見,而后期更可能是局灶性發(fā)作,約2/3的PTE為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。Englander J et al. Arch Phys Med Rehabil 2003 顳葉癲癇與額葉癲癇最為常見，顳葉>額葉>>頂葉/枕葉。Diaz-Arrastia R et al. epilepsia,2009,病理機(jī)制,具

9、體病理機(jī)制仍不十分明確； 腦白質(zhì)纖維斷裂，水腫，挫傷，血腫，導(dǎo)致?lián)p傷灶周邊神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞丟失，硬化，疤痕形成，神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變； 神經(jīng)遞質(zhì)釋放，氧自由基損傷，鈣超載，線粒體功能障礙，神經(jīng)炎癥反應(yīng)，均可導(dǎo)致異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成； 神經(jīng)興奮遞質(zhì)與神經(jīng)抑制遞質(zhì)的失平衡導(dǎo)致異常神經(jīng)放電。Maas AI et al. Lancet Neurol,2008; Pitkanen A et al. Neurosci Lett, 201

10、1,Diagonosis,明確的外傷史--外傷時(shí)間，腦外傷程度以及腦外傷的治療等詳細(xì)病史收集與相關(guān)的輔助檢查; 明確的癲癇診斷—鑒別心因性非癇性發(fā)作（ Psychogenic nonepileptic Seizure，PNES）; 外傷后腦電不能預(yù)測外傷的預(yù)后也不能預(yù)測PTE的發(fā)生。腦電圖對(duì)腦外傷本身治療的臨床應(yīng)用價(jià)值非常有限，但能發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作，中重度顱腦外傷臨床下癲癇發(fā)作較為常見。 Steinbaugh LA et al.

11、 Epilepsy Behav, 2012. 在ICU的重癥患者中癲癇可能高達(dá)40%，而其中有1/3是臨床下癲癇發(fā)作。 Arndt DH et al. epilepsia, 2013 VEEG檢查方法及分析在PTE與其他類型癲癇無特殊。,治療,PTE患者之間存在高度異質(zhì)性，需要個(gè)體化治療。首選藥物治療 不必要的抗癲癇藥物損害患者神經(jīng)功能恢復(fù)。 PNES需要抗抑郁藥物而不是可能加重抑郁的AEDs

12、難治性癲癇手術(shù)治療:切除性手術(shù)與神經(jīng)調(diào)控手術(shù),決策流程,,,腦震蕩后抽搐一般不需要特殊處理，其機(jī)制可能是繼發(fā)于機(jī)械暴力的腦干功能障礙，不建議使用抗癲癇藥物。 Perron AD et al. Acad Emerg Med, 2001 指南推薦：中-重度顱腦損傷推薦使用預(yù)防性抗癲癇藥物一周。Brain Trauma Foundation and the American Academy of NeurologyBratton SL

13、et al. J Neurotrauma,2007; Chang BS et al. Neurology,2003 預(yù)防性使用抗癲癇藥物并不能降低后期PTE風(fēng)險(xiǎn)。Temkin NR et al. Epilepsia, 2009,遲發(fā)性癲癇發(fā)作一般復(fù)發(fā)性非常高，第一次發(fā)作后就需要長期服用抗癲癇藥物。Haltiner AM et al. Arch Phys Med Rehabil,1997 選用藥物的原則與其他類型癲癇一致，綜合考慮

14、患者發(fā)作類型/藥物治療譜/藥物副作用/患者依從性/藥物相互作用/經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素。Glauser T et al. Epilepsia， 2013；Burneo JG et al. Epilepsy Curr, 2013 停藥時(shí)間沒有達(dá)成絕對(duì)統(tǒng)一意見，一般至少需癲癇控制無發(fā)作2年，有的學(xué)者提出需要癲癇控制無發(fā)作4年Camfield P et al. epilepsia, 2008 藥物控制效果不佳的危險(xiǎn)因素：兩種抗癲癇藥物無法控制癲

15、癇發(fā)作一般預(yù)后不佳；腦內(nèi)存在結(jié)構(gòu)性異常（PTE患者常見）Kwan P et al. N Engl J Med,2000; Kwan P et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,癲癇藥物選擇的一般原則,按照癲癇發(fā)作類型及癲癇綜合征選擇藥物 盡量單藥治療 合理聯(lián)合用藥 藥物計(jì)量個(gè)體化 按規(guī)律服用藥物,ILAE指南推薦AEDs，Epilepsia,2007,,手術(shù)治療,手術(shù)指證與其

16、他類型癲癇一致：難治性癲癇可考慮外科手術(shù)評(píng)估。 手術(shù)方式： 1. 切除性手術(shù)：病灶切除/腦葉切除/多腦葉離斷/大腦半球離斷 2. 神經(jīng)調(diào)控治療：迷走神經(jīng)刺激/反應(yīng)性電刺激/腦深部電刺激手術(shù)術(shù)前評(píng)估與其他類型癲癇基本一致，需要結(jié)合患者癥狀學(xué)/腦電/結(jié)構(gòu)影像/功能影像綜合分析確定癲癇起源及可能的致癇網(wǎng)絡(luò)。,手術(shù)評(píng)估需要考慮：,由于已行手術(shù)治療，PTE患者有時(shí)難以確定準(zhǔn)確的癲癇起源灶，部分可能是因?yàn)橥鈧中g(shù)改變對(duì)腦電

17、及影像的改變。 腦外傷可能造成多發(fā)腦組織功能及結(jié)構(gòu)改變，癲癇起源可能是多灶性，造成癲癇術(shù)前評(píng)估困難，并造成術(shù)后患者癲癇手術(shù)不理想。 外傷后疤痕，結(jié)構(gòu)改變等給癲癇切除性手術(shù)帶來困難，并增加手術(shù)并發(fā)癥。Vikram R. Rao et al. Semin Neurol, 2015,PTE致癇灶定位特點(diǎn),由于術(shù)前準(zhǔn)確定位致癇灶相對(duì)較為困難，一般PTE患者手術(shù)切口都相對(duì)較大。 PTE患者致癇灶準(zhǔn)確定位難度大于普通癲癇患者可能是由于正常解

18、剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)改變導(dǎo)致纖維傳導(dǎo)的改變，癲癇網(wǎng)絡(luò)可以異于其他類型癲癇；另一種可能是外傷造成腦彌漫性損傷導(dǎo)致癲癇的多灶起源。 與其他類型一致的是在不借助侵入性檢查時(shí)顳葉外PTE定位難于顳葉PTE，手術(shù)效果相對(duì)較差。,手術(shù)效果,文獻(xiàn)報(bào)道外傷性癲癇的治愈率為30%～55%。,典型病例一,徐xueyi，女，17歲主 訴：外傷后癲癇12年 現(xiàn)病史：患者12年前因外傷后出現(xiàn)癲癇，于勞累感冒月經(jīng)期后出現(xiàn)右上肢間斷性屈曲，持續(xù)時(shí)間2-3秒，肩關(guān)節(jié)外展雙

19、眼向右凝視，頭向右偏，站立不穩(wěn)，向左傾倒。予以卡馬西平，丙戊酸鈉治療，發(fā)作頻率減少。既往史：2歲8月時(shí)因外傷行開顱手術(shù)血腫清除術(shù)。 術(shù)后右側(cè)肢體癱瘓，1月后逐漸恢復(fù)。5歲仍有行走不穩(wěn)。6歲前無癲癇發(fā)作。,,左圖示病人左眼鼻側(cè)，右眼顳側(cè)視野缺損，右圖上下示對(duì)指功能良好,,術(shù)前MRI示左側(cè)顳葉后部，頂枕部腦組織缺失,,,術(shù)后MRI示左側(cè)顳葉全部切除，頂枕部腦組織基本切除,典型病例二,龍佳根主 訴：反復(fù)發(fā)作性抽搐15年。 現(xiàn)病史：患者