癲癇的診斷和治療

1、神經(jīng)中心三病區(qū): 徐磊,,癲癇的診斷和治療,概述,概念,診斷,治療,CONTENTS,,概 述,,概述,神經(jīng)科第二大類疾病全球大約有五千萬(wàn)癲癇患者患病率4‰～7‰活動(dòng)性癲癇：患病率為 4.6‰，年發(fā)病率在 30/10 萬(wàn)左右，約有 600 萬(wàn)左右的活動(dòng)性癲癇患者死亡危險(xiǎn)性為一般人群的 2-3 倍嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān),背 景,癲癇合理規(guī)范的治療70％～80％患者的發(fā)作是可以控制的其中 60％～70％的病人經(jīng) 2～5 年的

2、治療可以停藥,,概述,診斷不明確，治療不規(guī)范患者或家屬對(duì)癲癇缺乏必要的科學(xué)知識(shí)過(guò)于擔(dān)心抗癲癇西藥的副作用患者服藥依從性差，隨意停藥、減量或換藥國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源配置欠合理，神經(jīng)科醫(yī)師特別是癲癇專業(yè)醫(yī)師數(shù)量不足有些地區(qū)游醫(yī)、庸醫(yī)誤導(dǎo)患者的治療,,概述,癲癇現(xiàn)狀,,基本概念,概述,,基本概念,癲癇發(fā)作,癲癇,癲癇綜合征,癲癇發(fā)作（ epileptic seizure） 癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常過(guò)度、同步化放電活動(dòng)所造成的一過(guò)性臨床表現(xiàn)

3、。臨床表現(xiàn)起始和終止的形式腦部異常過(guò)度同步化放電,,基本概念,概述,,基本概念,癲癇發(fā)作,誘發(fā)性發(fā)作（ provoked seizure）,非誘發(fā)性發(fā)作（ unprovoked seizure）,,急性癥狀性發(fā)作：常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（感染/中風(fēng)等）或全身系統(tǒng)性疾?。ㄑ钱惓?電解質(zhì)紊亂/中毒/發(fā)熱等）的急性期,找不到明確的急性誘因,腦卒中后分為：早發(fā)型和遲發(fā)型。早發(fā)型：腦出血多見(jiàn)，遲發(fā)型：腦梗塞多見(jiàn)。,癲癇（ epile

4、psy）是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾?。ɡ碚摚?癲癇的臨床實(shí)用性定義（ ILAE 2014）,,基本概念,癲癇是一種腦部疾病, 符合如下任何一種情況可確定為癲癇：1. 至少兩次間隔>24 小時(shí)的非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作。2. 一次非誘發(fā)性（或反射性）發(fā)作，并且在未來(lái) 10 年內(nèi)，再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)時(shí)（至少 60%）。3. 診斷某種癲癇綜合征。符合如下任何

5、一種情況，可認(rèn)為癲癇診斷可以解除（ resolved epilepsy） :1. 已經(jīng)超過(guò)了某種年齡依賴癲癇綜合征的患病年齡。2. 已經(jīng) 10 年無(wú)發(fā)作，并且近 5 年已停用抗癲癇藥物。,,概述,再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),首次發(fā)作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)40%～52%,2次發(fā)作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)60%～90%,癲癇綜合征（ epileptic syndrome）指由一組特定的臨床表現(xiàn)和腦電圖改變組成的癲癇疾患（即腦電臨床綜合征） 反射性發(fā)作 （ reflex seizu

6、res）發(fā)作具有特殊的外源性或內(nèi)源性促發(fā)因素，即每次發(fā)作均為某種特定感覺(jué)刺激所促發(fā)，并且發(fā)作與促發(fā)因素之間有密切的鎖時(shí)關(guān)系。促發(fā)因素包括視覺(jué)、思考、音樂(lè)、閱讀、進(jìn)食、操作等非病理性因素?？梢允呛?jiǎn)單的感覺(jué)刺激（如閃光），也可以是復(fù)雜的智能活動(dòng)（如閱讀、下棋）。發(fā)熱、酒精或藥物戒斷等病理性情況下誘發(fā)的發(fā)作，則不屬于反射性發(fā)作。,,基本概念,,診 斷,概述,,診斷原則和方法,是否癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作類型,癲癇綜合征類型,確定病因,確定殘

7、障和共患病,癲癇診斷原則,,,診斷原則和方法,癲癇的病因,遺傳性,結(jié)構(gòu)性,代謝性,免疫性,感染性,病因不明,成人期 海馬硬化、頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等老年期 腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等,概述,,診斷原則和方法,病史采集,體格檢查,輔助檢查,腦電圖如果有條建議常規(guī)進(jìn)行頭顱 MR檢查,癲癇診斷方法,血液檢查尿液檢查腦脊液檢查心電圖基因檢測(cè),,,概述,,診斷原則和方法,癲癇發(fā)作分類 1981 年

8、ILAE,部分性發(fā)作,全面性發(fā)作,不能分類的發(fā)作,單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作,運(yùn)動(dòng)性發(fā)作感覺(jué)性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神癥狀性發(fā)作,單純部分后繼發(fā)意識(shí)障礙開(kāi)始即有意識(shí)障礙,失神發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直陣攣性發(fā)作肌陣攣性發(fā)作失張力發(fā)作,,,,,診斷原則和方法,癲癇發(fā)作分類2010年 ILAE,局灶性發(fā)作,全面性發(fā)作,發(fā)作類型不明,建議取消對(duì)局灶性發(fā)作的進(jìn)一步分類,失神發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作陣攣

9、性發(fā)作強(qiáng)直陣攣性發(fā)作肌陣攣性發(fā)作失張力發(fā)作,,,治 療,,癲癇治療,藥物治療,外科治療,生酮飲食,切除性手術(shù)（致癇灶切除）,姑息性手術(shù)（胼胝體切開(kāi)等）,,診斷癲癇是否一定治療？不診斷是否可以治療？,,癲癇治療,1種抗癲癇藥物,70%控制良好,30%難以控制,5%控制良好,25%難以控制,2種抗癲癇藥物,5%控制良好,20%難以控制,3種抗癲癇藥物,癲癇患者,,癲癇治療,癲癇藥物發(fā)展史,,,1937年,,1857年,1857溴化

10、物,1912巴比妥類,,1974年,,1987年,1938苯妥英鈉,1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 ……,1974丙戊酸,廣譜AED開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元第一種以作用機(jī)制為基礎(chǔ)的AED不良反應(yīng)較之前AED輕,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉

11、西坦……,,癲癇治療,,,卡馬西平丙戊酸鈉苯妥英鈉苯巴比妥乙琥胺,托吡酯奧卡西平左乙拉西坦拉莫三嗪唑尼沙胺,傳統(tǒng)”老”藥 VS “新”型藥物,普瑞巴林卡巴噴丁非氨酯氨已烯酸塞加賓等,,癲癇治療,理 想 的 抗 癲 癇 藥,安全性(Safety）,耐受性(Tolerability),療效(Efficacy),費(fèi)用(Payment),簡(jiǎn)便性(Simplicity),“STEPS”原則,概述,,癲癇

12、治療,治療原則,選藥原則,用藥原則,停藥原則,是否用藥,,概述,,癲癇治療,是否用藥,初次非誘發(fā)性發(fā)作一般不推薦AEDs治療。雖然2次發(fā)作，但發(fā)作間隔期在1年以上，可以暫時(shí)推遲藥物治療。以下情況抗癲癇藥治療在第一次無(wú)誘因發(fā)作后開(kāi)始，并與患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行商議?；颊哂心X功能缺陷。腦電圖提示明確的癇樣放電?；颊呋虮O(jiān)護(hù)人認(rèn)為不能承受再發(fā)一次的風(fēng)險(xiǎn)。頭顱影像顯示腦結(jié)構(gòu)損害。,概述,,癲癇治療,選藥原則,個(gè)體化治療,費(fèi)用,發(fā)作類型,性別

13、,既往用藥,合并癥,合并用藥,AED療效耐受性,概述,,癲癇治療,抗癲癇藥物作用機(jī)制,,癲癇治療,概述,,癲癇治療,用藥原則,單藥治療換藥治療（重疊期1周）聯(lián)合治療（作用機(jī)制不同、副作用沒(méi)有疊加、藥物相互作用）長(zhǎng)期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮疹（芳香族結(jié)構(gòu)：卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪）血液系統(tǒng)認(rèn)知障礙（苯巴比妥、托吡酯、安定類）體重改變（體重增加：丙戊酸、加巴噴??；體重降低：托吡酯）骨質(zhì)疏松內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)（丙戊酸）,概述,,癲癇

14、治療,停藥原則,持續(xù)無(wú)發(fā)作 2 年以上，即存在減停藥的可能性。腦電圖對(duì)減?？拱d癇藥物有參考價(jià)值。單藥治療時(shí)減藥過(guò)程應(yīng)當(dāng)不少于 6 個(gè)月。多藥治療時(shí)每種抗癲癇藥物減停時(shí)間不少于 3 個(gè)月，一次只撤停一種藥。,概述,,癲癇治療,停藥原則,如撤藥過(guò)程中再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)當(dāng)將藥物恢復(fù)至減量前一次的劑量。停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，應(yīng)恢復(fù)既往藥物治療并隨訪；在停藥 1 年后出現(xiàn)有誘因的發(fā)作可以觀察，注意避免誘發(fā)因素，可以暫不應(yīng)用抗癲癇藥物