腹水的診斷和治療

1、腹水的診斷和治療,,腹水的概念,正常情況:腹腔內(nèi)約有50ml的液體 潤(rùn)滑腹腔內(nèi)臟器 有助于腸的蠕動(dòng) 腹腔液體量超過(guò)200ml時(shí)稱為腹水,肝硬化腹水發(fā)生機(jī)制 尚未完全闡明，目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō),充盈不足學(xué)說(shuō)（60年代） 過(guò)度充盈學(xué)說(shuō)或者泛溢學(xué)說(shuō)（70年代） 周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)(1988年) 選擇性肝腎學(xué)說(shuō)(1997年),肝腎相互作用學(xué)說(shuō)把肝硬化腹水發(fā)展分成四個(gè)階段

2、,腹水前期 反應(yīng)性腹水期 頑固性腹水期 肝腎綜合征期,腹 水 前 期患者無(wú)腹水,無(wú)循環(huán)動(dòng)脈擴(kuò)張和充盈不足 肝功能不全以及門靜脈高壓 神經(jīng)反射影響腎對(duì)鈉的處理 此時(shí)的鈉水潴留是自限性的,反應(yīng)性腹水期通過(guò)周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)方式出現(xiàn)腹水,腎臟鈉水潴留明顯增加 失代償，總血容量增加 大量舒血管物質(zhì)的釋放 引起全身周圍動(dòng)脈擴(kuò)張,頑固性腹水期,隨著總血管容量的增加 有效循環(huán)血量相對(duì)不足 刺

3、激感受器及球旁裝置 交感神經(jīng)及抗利尿激素 腎素血管緊張素醛固酮,頑固性腹水期,外周血管對(duì)血管活性物質(zhì)敏感性低 腎臟對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)敏感性高 腎血管收縮、血流減少 腎臟對(duì)鈉水重吸收增加 補(bǔ)充擴(kuò)張的血管血容量,肝腎綜合征期肝硬化失代償期血容量回補(bǔ),不足以有效地抑制交感縮血管系統(tǒng)激活 導(dǎo)致腎血管進(jìn)一步收縮腎臟嚴(yán)重低灌注 不足以有效地抑制鈉水潴留激素的釋放 導(dǎo)致鈉水潴留進(jìn)一步加重和腎功能衰竭,肝

4、功能不全和門靜脈高壓引起 ↓ 肝---腎神經(jīng)反射 ↓為肝硬化腹水形成中始動(dòng)因素,腹水的性質(zhì) 漏出液 滲出液,外觀 淡黃、稀薄 深黃、混濁 透明 血性、膿性比重 ＜1.018　　　 ＞1.018

5、凝結(jié) 不自行凝結(jié) 易凝結(jié)(纖維蛋白)粘蛋白試驗(yàn) 陰性 陽(yáng)性細(xì)胞數(shù) ＜ 300　　　　 ＞ 500炎癥因素 無(wú) 有,肝硬化腹水,多為漏出液腹水白細(xì)胞或多形核細(xì)胞增多應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的可能性腹水多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于250個(gè)/m3對(duì)診斷SBP有重要意義，是抗生素治療的指征,肝硬化腹水,腹水量較大時(shí)，雖伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出

6、液聯(lián)合檢測(cè)肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的變化對(duì)肝腹水合并SBP的診斷、療效判斷具有一定意義,肝硬化腹水,應(yīng)指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并與滲出液腹水有重疊近來(lái)有人主張用高SAAG（血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白≥11g/L）和低SAAG（<11g/L）來(lái)替代漏出液與滲出液的概念漏出液SAAG高，滲出液SAAG低，乳糜性腹水可出現(xiàn)假性高SAAG,肝

7、硬化腹水,多數(shù)感染性腹水乳酸鹽和乳酸脫氫酶(LDH)值明顯升高結(jié)核性腹水腺苷脫氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L為陽(yáng)性，診斷敏感性100%、特異性質(zhì)98.6%、準(zhǔn)確性99.2%,良性腹水與惡性腹水,常規(guī)檢查對(duì)鑒別良性、惡性腹水并不可靠聯(lián)合檢測(cè)幾種標(biāo)志物：纖維連接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、鐵蛋白與溶菌酶等ASLR(腹水--血清乳酸脫氫酶比率)與SAAG等聯(lián)合檢測(cè)對(duì)良、惡性腹水鑒別的敏感性、特異性和

8、準(zhǔn)確性一般均在80～90%,良性腹水與惡性腹水,鐵蛋白于惡性腹水時(shí)升高，溶菌酶則降低肝硬化腹水SAAG常增高，惡性腹水時(shí)降低結(jié)合ASLR測(cè)定，可提高鑒別率腹水細(xì)胞染色體核型分析超4倍體異常可單獨(dú)做出惡性腹水的診斷,良性腹水與惡性腹水,惡性腹水的患者腹水與血清的總蛋白、白蛋白、乳酸鹽、鐵蛋白、a2-巨球蛋白、a1-抗糜蛋白酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白和白介素-8等的比值明顯高于肝硬化腹水近年來(lái)國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出腹水端粒酶的檢測(cè)有助于癌性腹水的

9、診斷,腹水的診斷,詳細(xì)詢問病史和體格檢查腹水量超過(guò)500ml時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，大量腹水可有液波震顫、臍疝等腹水量超過(guò)200ml借助B型超聲可出現(xiàn)液性暗區(qū),腹水的鑒別診斷,肝硬化腹水有時(shí)在診斷方面需要同結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎源性腹水、慢性心功能不全致心力衰竭、心包炎、下腔靜脈阻塞、營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病、粘液性水腫、Megissyndrom(女性盆腔腫瘤并發(fā)胸、腹水)等以鑒別,腹水的鑒別診斷 腹部膨隆,肥胖：

10、腹部呈球形，臍凹陷，無(wú)移動(dòng)性濁音，身體其他部位不同程度的肥胖表現(xiàn)胃腸脹氣：全腹叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音卵巢囊腫：腹部向前隆起，臍向上移位，兩側(cè)腹部叩診呈鼓音，腹部外形不對(duì)稱腹腔內(nèi)其他囊腫與腎盂積水：病程長(zhǎng)，無(wú)明顯癥狀，腹部膨隆不對(duì)稱,肝硬化腹水的治療,初次、少量腹水患者經(jīng)過(guò)臥床休息限制鹽攝入量，控制水的進(jìn)入量調(diào)節(jié)飲食（肝細(xì)胞修復(fù)需要）,肝硬化腹水的治療,頑固性腹水患者，需嚴(yán)格臥床休息控制水和鈉鹽的攝入量，每日鈉攝入

11、量小于2g,水?dāng)z入量小于1500ml血清白蛋白低于25～30g/l,血漿膠體滲透壓下降，易促發(fā)腹水，應(yīng)靜脈輸注人體白蛋白或血漿,關(guān)于利尿劑,臥床休息（體力）、消除緊張情緒（腦力）改善肝功能，降低門靜脈壓力糾正水電解質(zhì)紊亂，血漿、白蛋白支持在預(yù)防感染的基礎(chǔ)上，可以選擇應(yīng)用利尿劑,關(guān)于利尿劑,初次或少量腹水：安體舒通口服60～180mg/d（醛固酮拮抗劑）再次或中等量腹水:安體舒通口服120～240mg/d。速尿口服60

12、～120mg/d(也可以用靜脈20～60mg/d)頑固或大量腹水：安體舒通（180～300mg/d），速尿口服120～180mg/d(也可以用靜脈40～120mg/d),關(guān)于利尿劑,腹水最大吸收率為 700～930ml/d利尿大于腹水最大吸收率，細(xì)胞外液流失循環(huán)血容量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減少加重鈉、水潴留、電介質(zhì)紊亂或腎功能衰竭,排放腹水與腹水濃縮回輸術(shù),直接排放腹水減輕腹腔壓力一般一次排放量以2000～3000ml為宜