甲亢診斷和治療

1、甲亢診斷和治療,重慶第四人民醫(yī)院 重慶急救醫(yī)療中心曹 官 銘,定義,由于甲狀腺生成的大量甲狀腺激素所導(dǎo)致的一系列高代謝及神經(jīng)興奮表現(xiàn)即為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）。,臨床表現(xiàn),癥狀：心慌、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng)、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦或體重下降、大便次數(shù)增多、疲乏無力。查體：甲狀腺腫大或甲狀腺腫塊，有的病人眼球突出。聽診甲狀腺區(qū)聞及血管雜音實(shí)驗(yàn)室：甲狀腺吸131I率增高，血清T3、T4水平增高。,甲亢的主要類型,彌

2、漫性甲狀腺腫伴甲亢（毒性彌漫性甲狀腺腫，系免疫功能紊亂。此類型最為多見。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）系甲狀腺腫大的結(jié)節(jié)功能亢進(jìn)產(chǎn)生了大量甲狀腺激素。甲狀腺腺瘤（毒性甲狀腺腺瘤）腺瘤功能亢進(jìn)，產(chǎn)生了大量甲狀腺激素。甲狀腺癌伴甲亢，由于癌組織功能亢進(jìn)產(chǎn)生了大量甲狀腺激素。,特殊類型,甲亢危象甲亢性心臟病甲亢性周期性麻痹,甲亢的治療,一般治療：保證足夠的休息，增加營養(yǎng)精神緊張者可服用地西泮；心悸及心動(dòng)過速者可用心得安，

3、氨酰心安等藥物?？辜谞钕偎幬镏委煛螂孱?、咪唑類 適應(yīng)癥：1、病情輕，甲狀腺較??；2、年齡<20歲、孕婦、年邁體弱；3、合并嚴(yán)重心、肝、腎?。恍g(shù)前準(zhǔn)備5、甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)又不宜用131I者；6、放射性131I的輔助治療。,,甲狀腺手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 1、毒性彌漫性中重度甲狀腺腫，長期藥物治療無效；2、甲狀腺腫大出現(xiàn)壓迫癥狀；3、胸骨后甲狀腺；4、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；5、毒性甲狀腺瘤。131I治療

4、 適應(yīng)癥： 1、毒性彌漫性中度甲狀腺腫，年齡在30歲以上；2、甲狀腺藥物過敏或治療無效；3、不愿手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)；4、毒性甲狀腺腺癌。,抗甲狀腺藥物治療甲亢三階段,控制階段：一般持續(xù)1~3月，直到自我感覺、T3、T4恢復(fù)正常。減量階段：病情基本控制后需加用適量甲狀腺片，并逐漸減少抗甲狀腺藥劑量。一般2周可減一次，約3~6月時(shí)間完成減量階段，少數(shù)病人需更長時(shí)間。長期維持階段：病情穩(wěn)定后長期維持小劑量抗甲狀腺藥物治療1~2年,

5、,目前國際上常用的ATD有：甲亢平、 他巴唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶。ATD控制甲亢機(jī)制包括甲狀腺內(nèi)及甲亢腺外雙重作用，因此PTU應(yīng)是一線選擇嗎？,,PTU半衰期為4~6h， 75%與血漿蛋白結(jié)合，血漿半衰期藥代動(dòng)力學(xué)差異，MMI 少量結(jié)合于血清蛋白，血漿僅60min ? 評(píng)價(jià)：可首選MMI，每日服用一次可提高依從性，妊娠與哺乳選用PTU，甲狀腺危象首選PTU,抗甲狀腺主要藥物（ATD）,他巴

6、唑（MMI） 30~40mg qd丙硫氧嘧啶（PTU ）300~600mg甲亢平30~40mg 緩解的定義為停用ATD 1 年以上，血漿T3、T4、TSH水平維持正常。,,ATD治療注意事項(xiàng)（一）,治療后癥狀緩解但甲狀腺腫大及突眼加重時(shí)ATD應(yīng)酌情減量并加用甲狀腺片。注意ATD的副作用：藥物性皮疹、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞減少癥、關(guān)節(jié)痛、藥物熱、肝損害等。咪唑類較硫脲類常見常見與開始治療的2~3月。藥物性皮疹最常見。粒

7、細(xì)胞缺乏癥最為嚴(yán)重。當(dāng)白細(xì)胞低于4×109/L應(yīng)注意觀察，可試用升白細(xì)胞藥物，必要時(shí)可用強(qiáng)的松。,ATD治療注意事項(xiàng)（二）,出現(xiàn)突發(fā)粒細(xì)胞缺乏（原因?yàn)閷λ幬镞^敏），常表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛應(yīng)緊急處理并停藥。且恢復(fù)后不宜再用。如單有藥疹，一般不必停藥，可給抗組胺藥物，必要時(shí)更換ATD類藥物種類。,老年甲亢特點(diǎn),老年甲亢病人中多數(shù)為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性甲狀腺腺癌，而年輕人則以毒性彌漫性甲狀腺腫為多。消化系統(tǒng)：老年

8、甲亢病人表現(xiàn)為食欲減退，常疑為胃腸道腫瘤。精神狀態(tài)：神情淡漠，表情倦怠、抑郁，與年輕患者情緒易激動(dòng)截然不同。心血管：心律不齊，表現(xiàn)為心房纖顫，常被誤診為冠心病。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：靠近軀干的上臂及大腿肌肉明顯消瘦，因走路、提物比較困難。,妊娠甲亢（一）,治療以硫脲類PTU為首選，甲巰米唑（MMI）、卡比馬唑易通過胎盤。PTU進(jìn)入胎盤的量約為MMI的1/3，且甲巰米唑有致胎兒畸形的報(bào)道。為預(yù)防ATD引起胎兒甲減及甲狀腺腫大而導(dǎo)致難產(chǎn)，待甲亢控

9、制后加用小量甲狀腺片。療效以FT4正常高限為指標(biāo)。因?yàn)樵袐D的TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）升高、BMR增高。妊娠末3月孕婦處于免疫抑制狀態(tài)，甲亢有自發(fā)減輕傾向故ATD應(yīng)減量，產(chǎn)后加量。,妊娠甲亢（二）,妊娠、口服避孕藥、雌激素治療均可致TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）結(jié)合能力增高因此判斷療效應(yīng)以FT3、FT4、STSH為準(zhǔn)。普奈洛爾可通過胎盤、使子宮持續(xù)收縮，導(dǎo)致胎盤及胎兒發(fā)育不良，心動(dòng)過緩、延緩宮口擴(kuò)張、延長分娩，早產(chǎn)及新生兒呼吸窘迫，故在

10、臨產(chǎn)前禁用。孕婦禁用131I以防胎兒甲減和胎兒畸形。碘化物易通過胎盤僅用于控制癥狀及術(shù)前準(zhǔn)備。ATD無效可待妊娠4~6月經(jīng)藥物準(zhǔn)備后施行甲狀腺次全切除術(shù)。,T3型甲亢,絕大多數(shù)患者有FT3、FT4增高。僅有少數(shù)患者只有FT3增高，而FT4正常。這種甲亢稱為T3型甲亢。T3型甲亢多見于缺碘甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。臨床表現(xiàn)輕，用ATD治療后血清FT3降至正常時(shí)間較短，故有人認(rèn)為T3型甲亢是一種較輕的甲亢。T

11、3型甲亢是毒性甲狀腺腺瘤及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，單純ATD治療無效，須手術(shù)或同位素治療。,碘誘發(fā)的甲亢,甲亢患者有含碘藥物治療史，如復(fù)方碘溶液、胺碘酮、氯碘奎寧等，雖有甲亢癥狀但無突眼；甲狀腺無血管雜音。血清T4比血清T3增高明顯，原有甲狀腺腫患者甲狀腺吸碘率增高，無甲狀腺腫的患者甲狀腺吸碘率降低。停用碘劑后1~6月自行緩解。,甲亢危象（一）,甲亢未經(jīng)治療，或雖經(jīng)治療但未控制前，在遇到創(chuàng)傷、勞累、精神刺激、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，甲亢病情明