甲亢的藥物治療ppt課件

1、甲亢的藥物治療1內(nèi)容概述抗甲狀腺藥物與ATD療效有關(guān)因素Graves’病治療的推薦方案2甲亢的定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）簡稱甲亢，也稱甲狀腺毒癥是指甲狀腺病態(tài)地合成與分泌過量甲狀腺激素或甲狀腺外的原因?qū)е卵h(huán)中甲狀腺素濃度過高，作用于全身組織引起的一系列高代謝征群主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱，多汗、心悸、激動(dòng)、眼球突出、甲狀腺腫大等甲亢是指甲狀腺本身合成并釋放甲狀腺素過多，而甲狀腺毒癥（Thyrotoxi

2、cosis），則囊括了所有原因引起的高循環(huán)甲狀腺素血癥3甲亢的病因甲狀腺性：Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫毒性腺瘤垂體性甲亢伴瘤綜合征暫時(shí)性甲亢：亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎，Hashimoto’thyroditis)4Graves病甲亢的主要病因，占甲亢的85%左右女：男=48：1是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD)的一種TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)

3、效應(yīng)簡稱GD5臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼和或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病6GD甲亢的治療概況傳統(tǒng)GD治療方法：抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)甲狀腺動(dòng)脈介入治療甲亢病因、病理生理和病程呈現(xiàn)多樣性，治療上需要因人而異，個(gè)體化。7區(qū)域選擇的差異8內(nèi)容概述抗甲狀腺藥物與ATD療效有關(guān)因素Graves’病治療的推薦方案9患者是否為以ATD作為一線治療的合適候選人？ATD作為甲亢的決定性治療

4、指證：（1）青少年及兒童甲亢患者；（2）病情較輕，病程較短，甲狀腺腫大程度較輕者；（3）患甲亢的孕婦；（4）甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性碘治療者；（5）甲亢伴嚴(yán)重突眼者，可先用抗甲狀腺藥物；（6）甲亢伴心臟病，出血性疾病，不適于放射性碘治療者。10決定藥物治療后醫(yī)師面臨的問題應(yīng)采用哪種藥物？甲巰咪唑？PTU？治療多長時(shí)間能達(dá)到緩解？藥物劑量對疾病緩解是否有影響？多大的初始劑量能使患者的病情得到控制？治療過程中是否同時(shí)，或在AT

5、D治療后予以甲狀腺素可減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)？11抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制甲巰咪唑和PTU的特點(diǎn)比較抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)12抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制1314甲狀腺內(nèi)的作用：ATD在甲狀腺中濃聚.通過阻止甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基被甲狀腺氧化酶介導(dǎo)的碘化而抑制甲狀腺素的合成.有研究顯示ATD抑制甲狀腺受體的轉(zhuǎn)錄阻斷甲狀腺素的外周作用.甲狀腺外的作用:#PTU阻斷T4T3轉(zhuǎn)換；其它作用：#免疫抑制作用如抗體免疫分子等隨甲亢控制而降低#誘導(dǎo)甲

6、狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡HLAⅡ分子表達(dá)下降#甲狀腺內(nèi)抑制性T增加輔助T降低NKT減少.15甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特點(diǎn)的比較16甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶作用特性每日需要量投藥間期使甲狀腺功能恢復(fù)正常的時(shí)間二者存在著差異17甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶治療屬性甲巰咪唑丙基硫氧嘧啶血清峰濃度12小時(shí)1－2小時(shí)24h抑制TPO72.5%28.6%每日治療劑量開始1530mg150300mg長期2.510mg50200mg每日給藥次數(shù)開始1324長期11

7、2甲功正常達(dá)到時(shí)間XSD6.74.6周16.813.7周血漿蛋白結(jié)合低高(80%90%)通過胎盤、乳汁微量極微量抑制T4T3無有18甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶治療比較甲巰咪唑的療效優(yōu)于PTU，每日給藥12次，較低劑量，可較快地取得治療上的滿意療效。PTU有其特殊的優(yōu)點(diǎn)：大劑量（600mg）可抑制T4向T3的轉(zhuǎn)變，用于甲亢危象的搶救PTU透過胎盤少，用于妊娠甲亢19甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶無論甲巰咪唑還是PTU，均在腸道快速吸收，血清峰濃度為1

8、2小時(shí)。藥物的血清水平與抗甲狀腺作用不相關(guān)，藥物可在甲狀腺內(nèi)蓄積，與同時(shí)測定的血漿濃度比較，甲狀腺內(nèi)的濃度顯著高于血漿中的濃度。甲巰咪唑作用時(shí)間長，可每天一次給藥，PTU通常需要每天23次給藥。2021抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)22抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)輕微不良反應(yīng)粒細(xì)胞減少肝損害ANCA相關(guān)小血管炎23輕微不良反應(yīng)約5％的病人發(fā)生輕微不良反應(yīng)，包括皮膚反應(yīng)(通常為蕁麻疹或斑疹)、關(guān)節(jié)痛和胃腸道不適，兩藥的發(fā)生率相同。處理方法：1、在繼續(xù)用藥的

9、同時(shí)增加抗組胺藥物，可取得緩解。2、換另一種ATD，但高達(dá)50%的病人可能存在兩種藥物的交叉反應(yīng)。出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛時(shí)，應(yīng)立即停止藥物治療。該癥狀可能是嚴(yán)重的游走性多關(guān)節(jié)炎的前兆。3、放棄抗甲狀腺藥物治療，采用放射性碘治療。24粒細(xì)胞減少或缺乏白細(xì)胞減少4.0109L中性粒細(xì)胞減少2.0109L粒細(xì)胞缺乏癥重度0.5109L25發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告的發(fā)生率大約為0.30.6%。MMI和PTU均可誘發(fā)本癥。至今為止尚無特殊的檢查預(yù)測該并發(fā)癥的發(fā)生。粒

10、細(xì)胞缺乏通常出現(xiàn)在藥物治療最初的3個(gè)月內(nèi)，在此期間定期白細(xì)胞監(jiān)測仍為主要的觀察和檢測手段。26粒細(xì)胞減少或缺乏粒缺必須與暫時(shí)性輕度粒細(xì)胞減少癥(低于1500／mm3)進(jìn)行鑒別，后者見于GD患者。在開始治療之前，必須進(jìn)行基線白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。大多數(shù)粒缺發(fā)生在治療最初90天內(nèi)，但在治療后1年或數(shù)年也可發(fā)生。研究顯示，老年病人發(fā)生粒缺的危險(xiǎn)較高，死亡率也較高告訴病人，如出現(xiàn)咽炎、發(fā)熱，立即停藥就診。必須注意：既往藥物治療無不良事件者仍可發(fā)生粒缺

11、，尤其在病情復(fù)發(fā)再次接受ATD治療時(shí)。27粒細(xì)胞減少或缺乏的治療白細(xì)胞減少通常不需停藥，減少M(fèi)MI劑量，加用升白細(xì)胞藥多可糾正。因GD本身可以引起粒細(xì)胞減少，治療前粒細(xì)胞減少者使用ATD后，粒細(xì)胞可逐漸升高。為了避免粒缺發(fā)生，應(yīng)在治療的前3個(gè)月內(nèi)，每周查白細(xì)胞1次。WBC4000加用升白藥；WBC3000或中性粒細(xì)胞1500需停藥觀察。28ATD致肝功能受損的臨床表現(xiàn)藥物性肝損可見于任何年齡段，根據(jù)損害程度可表現(xiàn)為：亞臨床肝損害病人無相

12、應(yīng)的癥狀，僅有肝功能異常，ALT升高幅度為正常上限的3倍以內(nèi)，持續(xù)時(shí)間較短。其發(fā)生率高達(dá)30%。顯著肝損害病人常有相應(yīng)癥狀如厭食、惡心、嘔吐、右上腹痛、黃疸，癥狀雖無特異性，但與肝損害有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能持續(xù)明顯異常。多為進(jìn)行性加重。發(fā)生率約為1%。29藥物性肝損PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷?；顧z顯示以不同程度的肝細(xì)胞壞死為主主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。他巴唑肝損害以肝內(nèi)淤膽為主。活檢顯示肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)得到保留，有小管內(nèi)膽汁淤積和輕

13、度門靜脈周圍炎癥。主要表現(xiàn)為膽紅素升高。ATD引起的肝損害多見于用藥后3個(gè)月內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道最早服藥1天內(nèi)發(fā)生最長可在1年后發(fā)生。30ATD致肝功能受損的診斷藥物性肝損害的診斷需滿足以下條件：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查肝損害的證據(jù)用藥與肝損害的時(shí)序性用藥前肝功能正常，用藥后異常；或用藥前異常用藥后進(jìn)行性加重?zé)o肝炎病毒感染的血清學(xué)證據(jù)或自身免疫性肝炎不存在導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥、中毒等無慢性肝損的證據(jù)未同時(shí)使用其他已知肝毒性的藥物停藥

14、后肝功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)31ATD致肝功能受損的治療亞臨床肝損害時(shí)不需停藥，可減少劑量繼續(xù)治療，密切觀察肝功能情況，若其進(jìn)行性惡化則立即停藥。停藥后多數(shù)病人肝功能有望恢復(fù)，少數(shù)病人由于停藥太晚或肝損害過重病情仍持續(xù)進(jìn)展，最終死于肝衰竭。Williams等總結(jié)了1966年至1996年發(fā)表的文獻(xiàn)：顯著性肝損害死亡比率PTU28例7例25％MMI21例3例14%32ATD致肝功能受損的治療顯著肝損停藥后治療包括兩方面：肝損害的治療：全身支持療法及保

15、肝治療；短期應(yīng)用激素，其依據(jù)是可能存在的免疫或變態(tài)反應(yīng)；急性肝衰竭有肝移植成功者的報(bào)道。甲亢的治療：β受體阻制劑改善甲亢癥狀；因抗甲狀腺藥物間可能存在交叉過敏反應(yīng)，不主張換用另一種藥物；手術(shù)或放射性碘，以放射性碘治療為首選。33ATD致ANCA相關(guān)小血管炎臨床表現(xiàn)血管炎是抗甲狀腺藥物治療的嚴(yán)重毒性反應(yīng)，PTU治療比MMI治療更常見。年齡：各年齡段均有服藥時(shí)間：PTU后數(shù)天數(shù)年(9天9年)受累系統(tǒng)：全身多系統(tǒng)損害腎臟為主其次為肺、皮膚粘膜

16、及狼瘡樣綜合癥大多數(shù)病人都有核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體，其中大多數(shù)為抗髓過氧化酶ANCA。34ATD致ANCA相關(guān)小血管炎的診斷服用PTU的病史，停藥后臨床癥狀緩解，抗體滴度下降有全身性表現(xiàn)：多臟器受累；腎、肺、關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、血液組織活檢：腎有腎小球毛細(xì)血管炎和腎小球毛細(xì)血管襻節(jié)段性纖維素樣壞死；肺有肺泡毛細(xì)血管炎；皮膚有白細(xì)胞碎裂性血管炎，毛細(xì)血管破壞出現(xiàn)皮疹可以發(fā)生多克隆自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生識別多種靶抗原的ANCA，也可同時(shí)產(chǎn)生AN

17、A35ATD致ANCA相關(guān)小血管炎的治療臨床懷疑有ANCA相關(guān)血管炎，立即停用PTU。根據(jù)臨床表現(xiàn)、抗體滴度和臟器受累程度，決定是否應(yīng)用免疫抑制劑和血液凈化治療。據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，2933（87.9%）的患者停藥后臨床癥狀很快緩解；1329（44.9％）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其中8例還應(yīng)用了環(huán)磷酰胺；129（3.4%）進(jìn)行血漿置換。有433（12.1%）發(fā)展為慢性腎衰，需血液透析維持。36內(nèi)容概述抗甲狀腺藥物與ATD療效有關(guān)因素Graves’病

18、治療的推薦方案37與抗甲狀腺藥物療效有關(guān)因素ATD治療的期限ATD劑量對甲亢緩解率的影響碘攝入的影響ATD與甲狀腺素的聯(lián)合應(yīng)用38抗甲狀腺藥物治療的期限39緩解抗甲狀腺藥物用作Graves病的基本治療，病人可取得“緩解”緩解通常定義為：停止藥物治療后，甲狀腺功能的生化指標(biāo)保持正常1年以上40抗甲狀腺藥物的治療期限一般需要1.5－2年ATD治療甲亢是通過抑制甲狀腺素的合成，而并非針對甲亢發(fā)病機(jī)制的治療方法。甲狀腺內(nèi)有局灶性、多灶性或彌漫性

19、自主性區(qū)域存在，ATD能夠消除甲亢的高代謝狀態(tài)，然而，甲狀腺內(nèi)功能自主性區(qū)域?qū)⒊掷m(xù)存在，因此伴有高復(fù)發(fā)率。41治療期限對病情緩解率的影響回顧性研究顯示，治療時(shí)間延長，緩解率高，如治療2年，緩解率高于1年。42治療期限對病情緩解率的影響在血清FT4和FT3水平正常，但血清TSH水平低的病人中，病情復(fù)發(fā)的可能性升高復(fù)發(fā)通常發(fā)生在停藥后的最初36個(gè)月內(nèi)此后復(fù)發(fā)率下降，在12年后達(dá)到平臺狀態(tài)，總復(fù)發(fā)率大約為50％60%在緩解后發(fā)生妊娠的婦女中，

20、大約75％在產(chǎn)后Graves病將復(fù)發(fā)或發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎43抗甲狀腺藥物劑量對甲亢緩解率的影響44藥物劑量對甲亢緩解率的影響抗甲狀腺藥物有免疫抑制作用，因此設(shè)想大劑量可增加甲亢的緩解率。一項(xiàng)前瞻性研究：比較大劑量（他巴唑60mgd或PTU600mgd加LT4或T3補(bǔ)充治療維持甲狀腺功能正常狀態(tài)）與傳統(tǒng)劑量治療甲亢，顯示大劑量緩解率高于傳統(tǒng)劑量。但停藥后的隨訪不到2年。45藥物劑量對甲亢緩解率的影響4項(xiàng)研究(9598年)發(fā)現(xiàn)大劑量并T4或T

21、3補(bǔ)充治療組與傳統(tǒng)劑量組比較，隨訪時(shí)間1年至45年，緩解時(shí)間明顯不同。一項(xiàng)隨訪2年的研究，停藥后大劑量組27周復(fù)發(fā)，低劑量組9.6周復(fù)發(fā).46ATD與甲狀腺素的聯(lián)合應(yīng)用47ATD與甲狀腺素的聯(lián)合應(yīng)用甲狀腺素對甲亢患者的治療作用：降低甲亢患者ATD治療后甲亢的復(fù)發(fā)率預(yù)防甲亢患者ATD治療甲狀腺功能正常后的甲狀腺腫大預(yù)防及減輕甲亢患者的突眼癥狀預(yù)防甲亢患者ATD治療后引起的甲狀腺功能低下48494、碘攝入的影響50碘攝入的影響對Graves

22、病患者每日碘攝人和碘排泌問題的研究不多；增加醫(yī)源性碘攝入，患者甲功難于恢復(fù)正?；蛐栝L時(shí)間使用ATD。碘缺乏地區(qū)甲亢患者對ATD治療的反應(yīng)較碘豐富地區(qū)的甲亢患者好。51內(nèi)容概述抗甲狀腺藥物與ATD療效有關(guān)因素Graves’病治療的推薦方案52GD甲亢嚴(yán)重生化學(xué)甲亢（T3、T4明顯升高）甲狀腺顯著增大（4倍）T3：T420成人優(yōu)先考慮131I治療老年或心臟病患者，131I治療前，必須先用ATD控制甲亢輕中度甲亢；甲狀腺輕中度腫大；兒童、妊娠

23、或哺乳婦女；嚴(yán)重眼病必須考慮采用基礎(chǔ)ATD治療告之病人不良反應(yīng)；血常規(guī)及WBC分類計(jì)數(shù)；MMI530mg天；妊娠婦女優(yōu)先使用PTU46周監(jiān)測甲功，直至甲功恢復(fù)正常1224月后停止治療GD患者ATD治療流程圖536月內(nèi)每2月監(jiān)測甲狀腺功能1次，然后延長間隔繼續(xù)監(jiān)測復(fù)發(fā)緩解無限期地每12個(gè)月1次監(jiān)測甲狀腺功能成人采用131I治療兒童和青少年采用第二療程ATD治療54Graves病治療的推薦方案對有預(yù)示存在復(fù)發(fā)因素的病人：甲狀腺大、甲狀腺腫進(jìn)