《抑郁癥藥物治療》ppt課件

1、1,抑郁癥的藥物治療,2,內(nèi)容,概述抑郁癥病因和發(fā)病機理抑郁癥臨床表現(xiàn)和診斷抑郁癥治療抗抑郁藥,3,,“ 心中的憂郁像只黑狗，一有機會就咬住我不放”,,,4,流行病學,抑郁癥的終生患病率為5.2%~16.2%女性患病率高于男性,Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a review[J].Can J Psychiatry,1997,42:367-377.,5,WHO全球疾病負擔

2、,基于世界衛(wèi)生組織及其成員國的數(shù)據(jù)提供135種疾病相關的過早死亡，殘疾和健康狀況惡化數(shù)據(jù)。,www.who.org,6,,,,,7,,,,,,,8,Neuropsychiatric disorders cause one third of YLD,,YLD: Years Lost with Disability,9,,,10,全球疾病負擔和精神疾病,精神神經(jīng)疾病占疾病總負擔的10.4%抑郁癥占殘疾校正生命年（DALY）減少的4.2%

3、抑郁癥加自殺，則占5.9%，列第2位一般認為DALY ?1％的疾病為危害嚴重疾病,The global burden of disease: 2004 update,11,,全球疾病負擔和精神疾病,前20位全球疾病負擔中有5項為精神疾病抑郁癥自殺（傷）雙相情感疾病精神分裂癥酒/藥依賴,12,抑郁17.3 精神病6.8 自殺（傷）15.9 藥物依賴4.8 癡呆 12.7 其它

4、 16.4 酒依賴 12.1 癲癇 9.3,,,全球精神神經(jīng)疾病負擔構成比（%）,13,中國精神疾病的情況,中國疾控中心精神衛(wèi)生中心2009年初提供的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足5成，就診率更低。,14,,中國的疾病負擔,精神疾患在我國疾病總負擔的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患。各類精神問題約占疾病總負擔的1/5，即占全部疾病和

5、外傷所致殘疾及勞動力喪失的1/5，預計到2020年，這個比率將上升至1/4。,15,中國流行病學,1982年12地區(qū)抑郁發(fā)作終生患病率0.262/10001993年7地區(qū)的抑郁癥時點患病率和終生患病率分別為0.104/1000和0.208/10001999年上海某城區(qū)終生患病率為0.67%2001年成都地區(qū)55周歲及以上人群中抑郁癥總患病率為2.62%,其中男性1.6%,女性3.54%2003年江西省抑郁癥總患病率為1.15%

6、2003年北京市患病率為3.31％ ，終生患病率6.87％（對比：美國20世紀90年代流行病學劃區(qū)調(diào)查的重型抑郁癥年患病率為10%）,16,我國抑郁癥的經(jīng)濟負擔研究,采用上海、北京、長沙、蘇州、成都5個城市8個精神?？漆t(yī)院505例病人作為經(jīng)濟負擔研究對象,其中80%為門診病人, 20%為住院病人。結果：直接經(jīng)濟負擔是141億元人民幣,間接負擔是481億元人民幣,總的經(jīng)濟負擔為622億元人民幣,僅次于美國。,HuTW. The eco

7、nomic burden of depression and remi bursement policy in the AsiaPacific region [J]. AustralasPsychiatry,2004, 12(Suppl):11.,17,-抑郁癥的識別率低。 大多數(shù)精神病人，未予合適治療 - 目前，分裂癥治療比例最高，亦僅30% - 抑郁癥、雙相疾病、驚恐障礙，治療比例僅10% - 強迫癥、酒依賴、癡呆

8、、自殺/傷的治療/干預率,中國精神疾病需求和治療現(xiàn)狀,18,疾減少 增加 傳染病 慢性病 營養(yǎng)病 老年病 產(chǎn)期疾病 精神疾病,,全球疾病負擔研究的啟示（1）,19,精神疾病診療：從重精神病向抑郁癥等轉移從?？圃\療向社區(qū)衛(wèi)生服務轉移從單科診療向多科服務轉移,全球疾病負擔研究的啟示（2）,20,世界衛(wèi)生組織下發(fā)的宣傳提綱指出，本次活動的主要目標是：降低精神疾病(精神障礙)的未治率。換言之，就

9、是要消除偏見，提高精神疾病的治療率；勇于關愛，讓多數(shù)精神疾病患者得到合適的治療和更多的回歸社會機會。,,2001年世界衛(wèi)生日主題——精神衛(wèi)生,21,世界精神衛(wèi)生日主題,22,發(fā)病機理,希波克拉底(Hippocarate,約公元前460—377年):《論人的本性》人體有四種體液：血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁。這四種體液的組合，形成了人體的特質(zhì).膽汁質(zhì)（黃膽汁占優(yōu)勢）多血質(zhì)（血液占優(yōu)勢）粘液質(zhì)（粘液占優(yōu)勢）抑郁質(zhì)（黑膽汁占優(yōu)勢）

10、,23,發(fā)病機理,單胺假說去甲腎上腺素和/或5-羥色胺突觸濃度降低導致抑郁去甲腎上腺素濃度升高，而5-羥色胺突觸濃度降低導致躁狂,證據(jù)：利舍平導致抑郁,24,發(fā)病機理,對單胺假說的質(zhì)疑抗抑郁藥在剛攝入后即可阻滯神經(jīng)遞質(zhì)再攝取，但療效出現(xiàn)需數(shù)周；抑郁患者突觸遞質(zhì)濃度不一定總是低的；有些抗抑郁藥通過其他機制起作用，并未造成突觸神經(jīng)遞質(zhì)濃度相對增高。,25,發(fā)病機理,調(diào)節(jié)紊亂假說（目前觀點）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡去甲腎上腺素（NE

11、）5-羥色胺（5-HT）：與抑郁癥的抑郁心境、焦慮不安、運動抑制、不能應對應激、食欲減退、睡眠障礙、晝夜節(jié)律紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)有關多巴胺(DA)乙酰膽堿(Ach)神經(jīng)肽(neuropeptide)γ-氨基丁酸(GABA) 受體功能紊亂,26,發(fā)病機理,其他：神經(jīng)肽P物質(zhì)(SP)神經(jīng)肽Y(NPY)內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能低下淋巴細胞類固醇抵抗垂體-腎上腺素軸功能亢進神經(jīng)營養(yǎng)因子,27,發(fā)病原因,原發(fā)繼發(fā)應激或

12、負性生活事件軀體疾病藥物,28,導致抑郁的軀體疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)婦科其他：惡性腫瘤、偏頭痛、風濕等,29,導致抑郁的藥物,心血管藥物β-阻滯劑可樂定甲基多巴普魯卡因酰胺利舍平,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物巴比妥類苯二氮卓類水合氯醛乙醇苯妥英,30,導致抑郁的藥物,激素類藥物促蛋白合成類固醇皮質(zhì)醇激素雌激素黃體酮他莫昔芬,其他吲哚美辛干擾素異維A酸甲氟喹麻醉劑,31,診斷標準,目

13、前常用的抑郁癥的診斷標準有以下三種:中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）有關抑郁障礙的分類及診斷標準國際疾病分類第十版（ICD-10）有關抑郁障礙分類及診斷標準美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊·第四版》（DSM－IV）的抑郁診斷標準及嚴重程度判斷,32,CCMD-3抑郁障礙的分類及診斷標準,癥狀標準嚴重標準社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標準符合癥狀標準和嚴重標準，至少持續(xù)2周。

14、可存在某些分裂癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀診斷，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。排除標準排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,33,CCMD-3癥狀標準,以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周， 此期間至少有下述癥狀中的四項。喪失興趣、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價低，或自責，或有愧疚感；聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降；反復出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺、

15、自傷的行為睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退,34,DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準,Ａ、在連續(xù)兩周的時間里，病人表現(xiàn)出下列九個癥狀中的五個以上。①抑郁的情緒持續(xù)2周以上。②對所有的活動缺乏興趣。③食欲不振、厭食或體重降低。④失眠、早醒，早醒是突出的特點。⑤精神性激越或遲滯。⑥疲乏或缺乏力量。⑦性動力缺乏。⑧注意力不集中。⑨經(jīng)常出現(xiàn)死亡的想法／自殺意念、行為。,35,DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標

16、準,Ｂ、排除雙向燥郁。Ｃ、上述癥狀對病人的生活工作或其他重要方面造成嚴重影響。Ｄ、上述癥狀不是由于藥物的生理作用（例如，服藥，吸毒，酗酒）或者軀體疾病所引起（例如，甲狀腺分泌降低）。Ｅ、上述癥狀不能僅僅由喪失親友來解釋。（如果有喪失親友的事件發(fā)生，那么上述癥狀必須在事件發(fā)生后的兩個月后仍存在，而且伴隨著顯著的生活工作方面的功能缺損等）,36,抑郁治療原則（一）,診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合

17、并癥，因人因藥而異地個體化合理用藥；劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應減至最少，以提高服藥依從性;小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）；如仍無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。,37,抑郁治療原則（二）,盡可能單一用藥，足量、足療程治療

18、和換藥無效時可考慮二種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥。治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合。根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，心理應激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎上輔以心理治療，可望取得更佳效果。積極治療與抑郁共患的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴。,38,抑郁癥的治療,39,心理治療,對于輕中度抑郁和藥物治療療效相似患者更容易接受對于重度抑郁療效

19、不及抗抑郁藥起效慢,40,理想抗抑郁藥的特點,對大多數(shù)抑郁癥患者都有效起效迅速使用安全，即使超量也不會中毒致死不良反應極少幾乎沒有藥物相互作用半衰期適中急性期治療有效，而又能長期應用，預防復發(fā),41,抗抑郁藥分類,單胺氧化酶抑制劑MAOI Monoamine oxydase inhibitor三環(huán)類 TCAs Tricyclic antidepressants四環(huán)類 Tetracyclic antidepressant

20、s 選擇性5-HT再攝取抑制劑 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRI serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA),42,抗抑郁藥分類,,,43,抗抑郁藥的作用機理,44,單胺氧化酶抑制劑(MAOI),分為不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MA

21、OI現(xiàn)已很少用于臨床?？赡嫘訫AOI代表藥物為嗎氯貝胺。,45,MAOI作用機理,,46,嗎氯貝胺,特點：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復快。 作用：激活情緒。應用：輕度慢性抑郁癥。,47,嗎氯貝胺,相互作用：服用富含酪胺的食品可能會引起收縮壓升高，嚴重者可腦出血，甚至死亡。避免與SSRI、MAOI、TCA，以及腎上腺素、偽麻黃堿、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、雙嘧達莫合用。西咪替丁可升高嗎氯貝胺的血藥濃度，

22、合用時，嗎氯貝胺的劑量應減少。,48,三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs),作用機制阻斷NE能神經(jīng)末梢和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺遞質(zhì)的濃度。有阻斷乙酰膽堿、組胺、多巴胺再攝取的作用。,49,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),作用情感低落、興趣減退、悲觀厭世、遲滯或激越等抑郁癥狀可獲得80～90％的療效；睡眠障礙、軀體癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀70％有效。,50,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),臨床應用丙咪嗪和去

23、甲丙咪嗪有較強的振奮作用，可用于遲滯的抑郁癥。阿米替林、多塞平具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，用于激越和焦慮狀的抑郁癥。氯丙咪嗪用于具強迫癥狀的抑郁癥。,51,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs),副作用 擬交感胺作用 抗膽堿能作用 心血管作用,52,四環(huán)類抗抑郁藥（新三環(huán)抗抑郁劑）,與TCA相比療效并未增加起效時間并未縮短作用范圍也不比TCA廣泛但少有或沒有抗膽堿能的副作用，也少有心血管系統(tǒng)的副作用(如體位性低血壓等)。代表藥物馬普

24、替林 、米安舍林,53,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),藥理作用通過選擇性阻滯突觸間隙5-HT的再攝?。▽ζ渌窠?jīng)遞質(zhì)卻沒有明顯的影響）使突觸間隙5-HT增多，對突觸后受體發(fā)揮作用。,54,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒有必要。但它們的副反應有所不同，這是在SSRI間換藥的原因。,55,SSRI類副反應,胃腸道反應惡心：見于所有SSRI，多為暫時性反應，在

25、開始治療第一周后消失?？诜?－2小時后出現(xiàn)，應進食后服藥。腹瀉：在治療一周后減輕。見于舍曲林、氟西汀和西酞普蘭。便秘：帕羅西汀,56,SSRI類副反應,干擾睡眠可影響睡眠結構，延長REM睡眠在治療1－2周出現(xiàn)；一旦抗抑郁作用出現(xiàn)，睡眠可有所改善。不同SSRI之間有區(qū)別：氟西汀不宜用于情緒激動或入睡困難的患者；帕羅西汀的興奮和抑制作用相當。,57,SSRI類副反應,錐體外系反應包括靜坐不能、肌張力障礙和帕金森病癥狀多見于用帕

26、羅西汀的患者,58,SSRI類副反應,性功能障礙發(fā)生率30％－50％，男性略多帕羅西汀更明顯氟伏沙明這種不良反應更少,59,SSRI類副反應,體重增加體重少量增加是治療有效的表現(xiàn)體重明顯增加發(fā)生率帕羅西?。?5％）>氟西?。?％）>舍曲林（4％）＝西酞普蘭（3％－5％）,60,SSRI類副反應,口干頭痛出汗增多夜間磨牙,61,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),臨床應用抑郁癥、驚恐性障礙。優(yōu)點

27、副作用較TCA和MAOI少藥物相互作用少一天用藥一次即可價格效益比好,62,5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI),代表藥物 文拉法辛作用特點雙重抑制：5-HT和NE雙重再攝取抑制快速起效：4～7天即可快速起效對抑郁和焦慮同時有效安全性高,63,5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI),副作用耐受良好，副作用溫和通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕存在劑量相關性,64,5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(S

28、NRI),適應癥 各種類型抑郁癥焦慮癥,65,腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA),代表藥物為米氮平(mirtazapine)主要作用機制特異性阻滯5-HT2及5-HT3受體（產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用）對5—HT1A、5—HT1B和5—HT1D受體的親和力低（失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應少）拮抗中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前α2自身受體及異質(zhì)受體（促進NE和5—HT的釋放）對組胺受體H1也有一定程度的拮

29、抗作用（鎮(zhèn)靜作用）對外周腎上腺素能神經(jīng)α1受體有中等程度的拮抗作用（體位性低血壓）,66,米氮平,和SSRI（西酞普蘭）相比起效時間更快對睡眠障礙的改善更明顯與SSRIs相比對性功能影響小,Nutt D.Tolerability and safety aspects ofmirtazapine.Hum psychophamacol,2002,17(Suppl 1):s37-41.,67,其他抗抑郁藥,五羥色胺再攝取促進劑：噻奈普

30、汀5—HT受體拮抗劑與5—HT再攝取抑制劑(SARI)：曲唑酮奈法唑酮,68,選擇抗抑郁藥需考慮的因素,既往對抗抑郁藥的反應情況（本人或家庭成員）服藥過量的安全性不良反應病人年齡伴發(fā)的軀體性/精神性疾病同時服用的藥物藥物是否取用方便治療費用患者的選擇傾向性,69,選擇抗抑郁藥需考慮的因素,不良反應某些抗抑郁藥（TCA類，米氮平）引起明顯的體重增加，不適用于肥胖患者高血壓患者不宜服用文拉法辛焦慮或無法入睡，選擇

31、有明顯鎮(zhèn)靜副作用的藥物，如米氮平,70,抗抑郁藥起效,所有抗抑郁藥都有相似的療效延遲情況自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（睡眠或食欲改變，精力不足，焦慮增多）最先得到改善；認知損害癥狀（過度內(nèi)疚或悲觀，無法集中精力，無望或悲傷感）緩解較慢，需3－4周。,71,抗抑郁藥療程,,Daubresse JC et al.Obesity Research 1996;4:391.,72,急性期,控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。一般藥物治療2～4周開始起效，治療的

32、有效率與時間呈線性關系如果患者用藥治療6～8周無效應改用其他作用機制不同的藥物。,73,鞏固期,至少4～6個月，此期間患者病情尚未穩(wěn)定，復燃的可能性較大，應當繼續(xù)急性期所使用的藥物并維持原劑量不變。,74,維持期,抑郁癥因復發(fā)率高，通常需要維持治療以防止復發(fā)。對是否作維持期治療和維持期的長短，國內(nèi)外專家的意見尚不一致。WHO建議對單次發(fā)作、癥狀輕、間歇期長（≥5年）者，一般可不維持治療。也有較多專家認為首次抑郁發(fā)作也應維持6～8個

33、月的治療。有兩次以上的復發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者更應維持治療。青少年發(fā)病，伴有精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風險大、并有遺傳家族史的患者，也應考慮維持治療。維持的時間一般2～3年。多次復發(fā)者應長期維持治療。,75,停藥方法,所有抗抑郁藥在長期服藥后（>2個月）停藥時都要逐漸減量。減少抑郁復發(fā)的危險避免戒斷癥狀頭暈、頭痛、焦慮、流感樣癥狀、感覺異常等在停藥48－72小時出現(xiàn)，持續(xù)>1周一般為輕度、自限性半衰