癌痛的藥物治療課件

1、癌痛的藥物治療,臨床藥師 王懷沖,三階梯鎮(zhèn)痛方案,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,中度,重度,,,NSAIDs藥物,花生四烯酸,COX-1(基礎(chǔ)酶),COX-2(誘導(dǎo)酶),胃腸道腎臟血小板,炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞,,,,,X,,COX-2抑制劑,(–),,,傳統(tǒng)NSAIDs,

2、NSAIDs的COX理論,細(xì)胞膜破損釋放磷脂,,磷脂酶,NSAIDs的不良反應(yīng)-1,COX-1抑制劑　抑制血栓素A2的生成，減低血小板解聚作用，可 致出血,NSAIDs的不良反應(yīng)-2,COX-１抑制劑　 前列腺素受抑制，胃酸增高致潰瘍、胃出血,NSAIDs的不良反應(yīng)-3,COX-2抑制劑 心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)提高 機(jī)理：抑制COX-2，PGI2產(chǎn)生受阻，不影響TXA2，增強(qiáng)血小板聚集和血管收縮，加

3、速動(dòng)脈硬化,NSAIDs抑制腎臟髓質(zhì)的前列腺素，導(dǎo)致腎功能損害，前列腺素有維持腎臟灌流的作用COX-2抑制劑較COX-1抑制劑相對(duì)安全性高,NSAIDs的不良反應(yīng)-4,阿司匹林、撲熱息痛、貝諾酯有肝臟毒性機(jī)理：直接毒性或間接毒性特點(diǎn)：發(fā)生率高、與劑量有關(guān)、潛伏期較短(數(shù)天至數(shù)周)、可預(yù)測(cè)其它NSAIDs類機(jī)理：特異體質(zhì)反應(yīng)特點(diǎn)：發(fā)生率低、與劑量無(wú)關(guān)、潛伏期較長(zhǎng)(數(shù)周至數(shù)月)、不可預(yù)測(cè),NSAIDs的不良反應(yīng)-5,阿斯匹林,乙

4、酰水楊酸用量：0.3～0.6g/次，TID協(xié)同作用：減少阿片用量，如聯(lián)合可待因由于后者　　　　　　　　　單用作用時(shí)間：3～6小時(shí)不良反應(yīng)：胃黏膜損傷，惡心、嘔吐，出血傾向，　　　　　　　　肝腎損害禁用：活動(dòng)性出血，潰瘍病，痛風(fēng)，肝、腎、心功能不全,代表藥物,對(duì)乙酰氨基酚,撲熱息痛用量：0.3～0.6g/次，TID/QID，極量4g不良反應(yīng)：肝、腎損害禁忌：嚴(yán)重肝腎功能不全、溶血性貧血散利痛成分：對(duì)乙酰氨基酚250

5、mg、異丙安替比林150mg、咖啡因50mg用量：1～2片/次，1～3次/日，1日不超過6片,代表藥物,吲哚美辛,消炎痛用法用量：口服：首劑25～50mg，25mg/次，TID，1日不超過200mg。直腸給藥：50～100mg/次，QD，1日不超過200mg不良反應(yīng)：血壓升高、肝功能損害、視物模糊禁忌：活動(dòng)性潰瘍、癲癇、帕金森病、肝腎功能不全者、支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫,代表藥物,作用受體,劑量換算表,,阿片類不良反應(yīng)-1,便

6、秘：?jiǎn)岱劝l(fā)生率80%～100%，芬太尼為嗎　　　　啡1/3～1/2機(jī)制：胃腸道平滑肌阿片類受體結(jié)合，消化　　　　能力降低預(yù)防：飲水，含纖維食物，活動(dòng)，緩瀉劑治療：聚乙二醇4000、乳果糖、灌腸、減少　　　　劑量,阿片類不良反應(yīng)-2,惡心：發(fā)生率40%；嘔吐：發(fā)生率15%機(jī)制:初期興奮嘔吐中樞，胃排空延遲，前庭敏感性增加預(yù)防：3～7天減輕和耐受，胃復(fù)安口服3～5天治療：輕度時(shí)胃復(fù)安、氯丙嗪，重度時(shí)恩丹西酮、格拉司瓊,阿片

7、類不良反應(yīng)-３,過度鎮(zhèn)靜：思睡、嗜睡機(jī)制：失眠與疼痛控制綜合原因預(yù)防：滴定，規(guī)范調(diào)整治療：減少劑量，增加給藥次數(shù)，必要時(shí)咖啡 因100～200mg，QID,阿片類不良反應(yīng)-4,尿潴留：發(fā)生率<5%；同時(shí)三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或過腰椎麻醉病人發(fā)生率20%～30%機(jī)制：膀胱括約肌痙攣，抗利尿激素釋放預(yù)防：避免同時(shí)使用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑治療：誘導(dǎo)自行排尿、前列腺藥物、酚妥拉明,阿片類不良反應(yīng)-5,呼吸抑制、

8、中毒臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣 瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降， 皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無(wú)力機(jī)制：大劑量或合用輔助用藥預(yù)防：慎用于哮喘、氣道阻塞者治療：納絡(luò)酮0.4mg＋NS10ml IV慢，呼吸復(fù)蘇， 支持治療,伴發(fā)類似不良反應(yīng)-1,注意區(qū)別,伴發(fā)類似不良反應(yīng)-2,注意區(qū)別,弱阿片類藥物,劑量換算表,,可待因,甲基嗎啡

9、換算：鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/7～1/10用法：1次15～30mg，1日30～90mg；　　　　極量：1次100mg，1日250mg不良反應(yīng)：便秘、成癮禁忌癥：痰多粘稠者、妊娠期,代表藥物,曲馬多,奇曼丁 用法：1次50～100mg，BID/TID 極量：1日250mg不良反應(yīng)：出汗，眩暈，惡心，嘔吐，口干，疲勞 慎用：阿片類藥依賴者、病因不明的意識(shí)紊亂、呼吸紊亂,代表藥物,氨酚雙氫可待因,路蓋克成分：雙氫

10、可待因酒石酸鹽10mg、 對(duì)乙酰氨基酚500mg用量： 每4～6小時(shí)服1～2片，１次不得超過2片，１日最大劑量為8片,代表藥物,強(qiáng)阿片類藥物,嗎啡,硫酸嗎啡控釋片、鹽酸嗎啡緩釋片用法：口服：10～20mg/12小時(shí)；皮下注 射：5～15mg次，15～40mg/日注意事項(xiàng)：連用3～5天耐藥，1周以上成癮。禁忌：孕婦、哺乳期婦女，支氣管哮喘，嚴(yán)重呼吸抑制，甲狀腺功

11、能減退，前列腺肥大，嚴(yán)重肝功能不全，炎性梗阻，皮質(zhì)功能不全停藥：最初2天減量25%～50%，繼后減量25%，減至30～60mg停藥,代表藥物,芬太尼,多瑞吉透皮貼劑、芬太尼針劑用法：肌注或靜注：0.05～0.1mg/次　　 貼片：1貼/3日，軀干或上臂 特點(diǎn)：起效時(shí)間為6～12h，一般24h達(dá)到穩(wěn)態(tài)； 代謝物去甲基芬太尼無(wú)活性、無(wú)蓄積 嚴(yán)重不良反應(yīng)：肺通氣不足,代表藥物,奧施康定生物利用

12、度高：60%～87%（嗎啡22-33%）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：?jiǎn)岱鹊?倍用量：初始劑量5mg/12h，可用至200mg/12小時(shí)　禁忌：缺氧性呼吸抑制、顱腦損傷、麻痹性腸梗阻、胃排空延遲、肺源性心臟病、高碳酸血癥 、中重度肝功能障礙 、孕婦或哺乳期婦女禁用,羥考酮,代表藥物,皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦 水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛

13、 有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑：使脊髓中的NMDA受體被激活抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對(duì)難治性神經(jīng)性痛也有效,輔助藥物作用,輔助藥物表1,輔助藥物表2,抗痙厥藥,常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉, 加巴噴丁用量：首劑量0.1g，BID；第2日后每隔1日增加0.1～0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4～0.8g，分次服用；每日不超過1.2g。 不良反應(yīng)：視力模糊或復(fù)視禁

14、忌：房室傳導(dǎo)阻滯，血小板、血常規(guī)及血清鐵嚴(yán)重異常，骨髓抑制,代表藥物,附：雙膦酸鹽類藥物,作用：骨轉(zhuǎn)移、 抑制破骨細(xì)胞、減少骨質(zhì)吸收分類 不含氮類：氯膦酸 含氮類：阿侖膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑來(lái)膦酸副作用：腎功能損害、頜骨壞死、消化道反應(yīng)等,附：神經(jīng)病理性疼痛,癥狀：灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等特點(diǎn)：阿片類藥單用療效欠佳治療：輔助用藥重要