癌痛認(rèn)識(shí)及治療

1、癌痛認(rèn)識(shí)及治療的誤區(qū),重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院外一科劉先齊,,世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986年）對(duì)疼痛所下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)”。 疼痛是一種主觀感受，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一。,,1995年，美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席James Campbell提出將疼痛列為第5大生命體征。在2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”

2、。 在2002年8月第10屆IASP大會(huì)上，與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)：“慢性疼痛是一種疾病，而不是一種癥狀”。,,GPM （Good Pain Management）原則包括：1）有效消除疼痛；2）限制藥物不良反應(yīng)；3）把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低；4）全面提高患者生活質(zhì)量。其關(guān)鍵是遵循WHO三階梯治療原則。 遵循規(guī)范化疼痛處理原則，能夠使90%以上的患者有效止痛。,,疼痛是腫瘤患者最常見和最難忍受的癥狀之一，疼痛治療

3、是腫瘤綜合治療的重要組成部分。有60%～90%的晚期腫瘤患者遭受著中重度疼痛的折磨，全球每天至少有500萬癌癥患者忍受著疼痛。相當(dāng)多的患者不是直接死于癌癥，而是死于嚴(yán)重疼痛。 如此多的癌癥患者忍受著疼痛的煎熬，與患者和臨床醫(yī)師對(duì)癌痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和治療不當(dāng)是密切相關(guān)的。,誤區(qū)一：不相信患者的疼痛訴說,疼痛是患者一種主觀感受，目前尚無準(zhǔn)確檢測(cè)和評(píng)估疼痛的專用設(shè)備。診斷患者是否有疼痛及疼痛嚴(yán)重程度的主要依據(jù)就是患者關(guān)于疼痛

4、的主訴，必須強(qiáng)調(diào)患者本人在疼痛訴說上的主導(dǎo)地位。相同程度的疼痛在不同的個(gè)體之間存在較大的差異，疼痛受到患者的身體狀態(tài)、自身情緒、信仰、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)、教育背景等多方面因素的影響。,,有時(shí)患者的慢性癌痛可能僅僅表現(xiàn)為精神不振。 因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分相信患者的疼痛訴說，運(yùn)用正確的疼痛評(píng)估方法給予準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，以利于制定恰當(dāng)?shù)陌┩粗委熡?jì)劃。,誤區(qū)二：疼痛是癌癥臨床表現(xiàn)的一部分，不可能達(dá)到完全無痛,止痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生

5、活質(zhì)量。無痛睡眠是止痛治療的最低要求。而理想上的止痛治療除達(dá)到此目標(biāo)外，還應(yīng)爭(zhēng)取讓患者達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)的目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)真正意義上提高患者生存質(zhì)量的目的。,誤區(qū)三：過早使用止痛藥物，今后無止痛藥可用,這是患者抗拒應(yīng)用止痛藥物最為常見的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。止痛藥物種類較多，正確使用NSAIDs和阿片類藥物，以及合用輔助止痛藥物，可有效緩解疼痛。對(duì)NSAIDs而言，一種藥物無效，另一種藥物仍然可能有效。阿片類藥物沒有“封頂效應(yīng)”

6、，劑量無極限，達(dá)到理想的止痛效果是完全可行的。,誤區(qū)四：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥,疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)。要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。 所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,誤區(qū)五：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療,隨著科技的發(fā)展和治療水平的提

7、高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。,誤區(qū)六：只有疼痛時(shí)才使用止痛藥,WHO三階梯止痛原則提倡預(yù)防疼痛，即按時(shí)給藥，而不是按需給藥。根據(jù)止痛藥的代謝動(dòng)力學(xué)按時(shí)給藥更安全有效，可使所需藥物的劑量降至最低，并保證疼痛的連續(xù)緩解

8、。按需用藥使患者在用藥前反復(fù)經(jīng)受疼痛折磨，止痛所需藥量比24小時(shí)預(yù)防用量大，按需用藥僅用于治療期間的突發(fā)性疼痛。,誤區(qū)七：不重視止痛藥物的耐受性,在癌痛治療過程中，臨床醫(yī)師需要解決或減輕藥物的耐受性：盡可能綜合應(yīng)用輔助藥以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；交替應(yīng)用不同類型的止痛藥而不要自始至終單用一種藥物；疼痛減輕后應(yīng)逐漸調(diào)整劑量；配合其他止痛方法和給藥途徑。,誤區(qū)八：非阿片類藥物此阿片類藥物更安全,對(duì)于需要長(zhǎng)期止痛的癌痛患者而言，使用

9、阿片類藥物更安全有效。非阿片類藥物主要是指非甾體類抗炎藥（NSAIDs），止痛效果相對(duì)較弱，有一個(gè)“封頂效應(yīng)”。封頂效應(yīng)即有一個(gè)最大劑量，超過這個(gè)劑量不再增加止痛效果，反而導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs可引起胃腸道刺激和出血、抗血小板作用和腎毒性。阿片類藥物止痛效果相對(duì)較強(qiáng)，沒有“封頂效應(yīng)”，隨著劑量的增加，止痛作用隨之增強(qiáng)。正確認(rèn)識(shí)阿片類藥物可能引起的副作用并給予相應(yīng)處理，可以減輕或避免副作用的發(fā)生。,誤區(qū)

10、九：一旦出現(xiàn)阿片類藥物的副作用，應(yīng)立即停藥,鎮(zhèn)靜是治療初始或增加劑量后的常見副作用，數(shù)日或一周后一般會(huì)出現(xiàn)耐受。沒有產(chǎn)生耐受但疼痛得到良好控制的患者應(yīng)試著減量。不能減量可加興奮劑，如左旋苯丙胺或利他林。在初次使用阿片類藥物或增加劑量后約30%患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，一般5-10天即可出現(xiàn)耐受，可口服甲哌氯丙嗪或外用東莨菪堿貼劑。,,便秘是阿片類藥物最常見的副作用之一，患者不會(huì)產(chǎn)生耐受，因此長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者應(yīng)常規(guī)加用緩瀉

11、劑和糞便軟化劑，保證每1-2天排便一次。頑固性便秘可選用山梨糖醇或乳果糖。其它少見的副作用包括尿潴留、膀胱痙攣、呼吸抑制、瘙癢、直立性低血壓和口干等。對(duì)阿片類藥物的副作用應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，并給予積極預(yù)防性治療，可以減輕或避免副作用的發(fā)生。,誤區(qū)十：阿片類藥物常會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制,急性期使用阿片類藥物可能抑制呼吸。但對(duì)麻醉藥物耐受或初次使用阿片類藥物未獲緩解的患者很少出現(xiàn)呼吸抑制。即使出現(xiàn)，在此之前也往往先有明顯的鎮(zhèn)靜作用。

12、疼痛本身即是呼吸抑制的天然拮抗劑。在連續(xù)治療5-7天后，患者通常對(duì)呼吸抑制作用產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)緩慢注射納洛酮以防止出現(xiàn)嚴(yán)重反跳痛。如果患者使用長(zhǎng)效阿片類藥物則納洛酮用藥時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。,誤區(qū)十一：阿片類藥物僅用于癌痛難忍的終末期癌癥患者,正確評(píng)估癌痛患者的疼痛程度，是規(guī)范用藥的前提。疼痛在不同的患者之間存在較大的個(gè)體差異，因此止痛治療需要遵循個(gè)體化的則。對(duì)于中至重度疼痛，即使不是終末期癌癥患者，也應(yīng)

13、使用阿片類藥物。,誤區(qū)十二：度冷丁是首選強(qiáng)止痛藥,WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦使用的藥物。度冷丁的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，作用持續(xù)時(shí)間僅2-3小時(shí)，長(zhǎng)期用藥極不方便?？诜苿┑纳锢寐屎艿?，多采用肌肉注射給藥，注射本身會(huì)產(chǎn)生疼痛。其主要代謝產(chǎn)物可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并經(jīng)腎臟清除，腎功不全的患者可能出現(xiàn)震顫、激動(dòng)、癲癇等。發(fā)生體位性低血壓的可能性大大增加。度冷丁只可用于短時(shí)急性疼痛，而不能用于治療慢性癌痛。,誤區(qū)十

14、三：長(zhǎng)期使用阿片類藥物不可避免會(huì)成癮,成癮是對(duì)藥物精神和心理上的渴求。而藥物依賴是對(duì)藥物的一種生理需求，停藥后會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。因癌痛而長(zhǎng)期止痛者很少出現(xiàn)成癮性，但確實(shí)會(huì)有生理依賴。孫燕教授在長(zhǎng)期從事晚期腫瘤患者的診治過程中，40余年只觀察到4例發(fā)生精神依賴，而從1990開展WHO癌癥鎮(zhèn)痛以來沒有發(fā)生。國(guó)外Friedman和Porter報(bào)告用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)性低于0.04%（分別為7/24000和4/11882

15、）。,,正確了解成癮與藥物依賴的區(qū)別可避免對(duì)阿片類藥物的抗拒和恐懼。在慢性癌痛治療中，采用阿片藥物控釋、緩釋劑型，口服或透皮給藥方式，按時(shí)給藥等方法，可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，并且使血藥濃度保持恒定。遵循規(guī)范化疼痛處理原則，既可達(dá)到理想的止痛效果，又能顯著降低成癮的風(fēng)險(xiǎn)。,誤區(qū)十四：廣泛使用阿片類藥物必然造成濫用,自1992年WHO發(fā)布癌癥三階梯止痛原則以來，嗎啡的醫(yī)療消耗量確實(shí)呈上升趨勢(shì)。20世紀(jì)90年代與80年代相

16、比，全球嗎啡的醫(yī)用消耗量增加了10倍。這一方面與癌癥患者數(shù)量增加有關(guān)，另一方面也是對(duì)癌癥的正確認(rèn)識(shí)和積極治療的必然結(jié)果。,,國(guó)際上素來以一個(gè)國(guó)家的嗎啡消耗量作衡量該國(guó)疼痛控制水平的標(biāo)志。1999年全國(guó)嗎啡消耗量為140kg，只占全球總量的0.7%，平均每人0.11mg，只有發(fā)達(dá)國(guó)家人均用量的0.6%，只達(dá)到發(fā)展中國(guó)家平均用量的28.9%。2000年我國(guó)嗎啡消耗量為162kg，占全球消耗量的0.8%。2001年嗎啡消耗量為

17、213kg。 遵循癌痛治療的指導(dǎo)原則，規(guī)范用藥、合理管理，并不會(huì)造成阿片類藥物的濫用。,誤區(qū)十五：使用阿片類藥物后可能就需要終身使用,只要疼痛得到良好控制，可以隨時(shí)減量應(yīng)用阿片類藥物或換用非阿片類藥物。嗎啡日用劑量在30～60mg時(shí)，突然停藥一般是安全的。長(zhǎng)期大劑量用藥者，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。此時(shí)應(yīng)逐漸減量停藥，在最初的兩天內(nèi)減量25%—50%，之后每?jī)商鞙p量25%，直至日用量減至30～60mg時(shí)停藥。,誤