癌痛的早期治療及護(hù)理

1、癌痛的早期治療,云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科 李鳳英,云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科 李鳳英,,腫瘤科 李鳳英,,,云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科 李鳳英,2016年4月30 日,腫瘤科,目錄,,,,癌痛的概念和分類,1,,,癌痛的治療時機(jī)選擇,2,,,癌痛的治療及藥物選擇,3,,,癌痛治療的劑量滴定,4,曲靖市第一人民醫(yī)院,什么是癌痛?——短暫或長時的，或輕或重影響或累及一個或多個器官、系統(tǒng)每個病人的

2、疼痛是獨特的對癌痛的了解越多，對你自身的幫助越大,癌痛的來源,手術(shù)后疼痛殘肢痛幻肢痛 便秘(阿片類藥物引起的)放射后炎癥/纖維化粘膜炎、口腔炎化療相關(guān)的神經(jīng)毒性骨壞死,關(guān)節(jié)炎頭痛伴隨糖尿病其他伴隨疾病,褥瘡肌肉痙攣便秘淋巴水腫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛肺栓塞感染,癌癥病人為什么會痛？ 1.腫瘤直接壓迫、刺激神經(jīng) 2.腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移 3.腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激 4.

3、腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛 5.手術(shù)后、放射治療后、化療后和其他治療后疼痛 6.心理因素 ——癌癥類型、疾病程度或階段、病人的耐受性,WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn),0級：指無痛。1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。

4、,15－7,持續(xù)痛 ——整日連續(xù)不斷。爆發(fā)痛—— 在規(guī)律用藥的情況下，突現(xiàn)的疼痛，數(shù)以分計或小時計，可一日數(shù)次。,癌痛 ——分類,I ——急性癌癥相關(guān)疼痛 IA 腫瘤相關(guān)疼痛 IB 抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛 II——慢性癌癥相關(guān)疼痛 >3月. IIA 腫瘤生長導(dǎo)致的慢性疼痛 IIB 抗腫瘤治療導(dǎo)致的慢性疼痛 III——并存的慢性疼痛,癌痛——分類,癌痛治療的現(xiàn)代觀念-早,強調(diào)盡早止痛，防止神經(jīng)敏華急性疼痛

5、：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛,疼痛是一個延續(xù)的過程,,損傷刺激,修復(fù),,,<1月,<3月,≥3月,急性疼痛,亞急性疼痛,慢性疼痛,疼痛是一個延續(xù)的過程,神經(jīng)敏化的表現(xiàn),1.患者“刺激’’——疼痛曲線左移2.痛閾降低，主要表現(xiàn)為疼痛過敏和觸誘疼痛”。,Marinangeli F, et a

6、l. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16.,100例晚期癌癥(輕中度癌痛)患者，隨機(jī)分為WHO階段法治療組和強效阿片類藥物治療組。強阿片治療組平均VAS評分降低2.61分，顯著優(yōu)于WHO階段法治療組的1.92分。,早期應(yīng)用阿片控制癌痛，VAS評分下降更顯著,早期強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳,早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長達(dá)11.6個月,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,Temel J

7、S, et al. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42,早期控制癌痛及相關(guān)癥狀，顯著延長生存期,151例轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，隨機(jī)分為早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療和單獨標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組。其中聯(lián)合治療組患者中位生存期，較標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組延長2.7個月。,癌痛控制是NCCN早期姑息治療的重要組成部分,,,,,貫穿癌癥治療全程,I 、 抗癌治療與姑息治療(對癥支持)相結(jié)合II、 姑息治療為主

8、, 減輕痛苦, 提高生活質(zhì)量III、 終末期治療及善終服務(wù)NCCN：一旦確診癌癥，應(yīng)在患者心中盡早建立姑息治療,階段,作用及內(nèi)涵,,,結(jié)論,癌痛應(yīng)早期干預(yù)治療！阻斷惡性循環(huán)！ 改善生存質(zhì)量 ！延長生存期！,WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛控制中的位置,抗腫瘤治療姑息性放療輔助性藥物物理性療法社會心理療法,神經(jīng)阻斷，姑息手術(shù)，與部分切除術(shù)，1-5%,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2-6%,靜脈和皮下用藥5-20%,口

9、服及其他無創(chuàng)給藥方式75-80%,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵,對待晚期癌癥病人的態(tài)度對癌痛的認(rèn)識對病人疼痛主訴的態(tài)度對嗎啡的一些看法,過去(錯誤的)基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可做即使做些工作，也是徒勞無益道德觀念上的錯誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定易產(chǎn)生“ 成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠

10、道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者疼痛,現(xiàn)在正確的應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明疼痛可以完全緩解癌痛90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)給以滿意的控制要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解,,,,,,,WHO三階梯止痛原則來歷,1980年1982年1

11、986年1990年,WHO召開專家委員會尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“ 2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)WHO編寫出版“ 癌癥疼痛的治療”、“ 為何不解除癌痛”等三階梯治療原則我國衛(wèi)生部組織編寫“ 癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會，將“ 三階梯止痛”介紹到中國推廣,2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于印發(fā)《癌痛規(guī)

12、范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知,“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動,三階梯止痛方案的療效,可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。,藥物治療癌痛的目標(biāo),有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量,李同度：《疼痛的藥物治療》,治療藥物的選擇,何時何類藥物治療………？阿片類藥物地位如何？,常用非阿片類止痛藥,,機(jī)制抑制前列腺素的生成 前列腺素的特點包括：①

13、 本身就是致痛物質(zhì)；② 具有使痛覺增強作用；③ 能增強痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機(jī)制：①中樞前列腺素的合成； ②類阿片活性機(jī)制； ③ 5－HT機(jī)理；④興奮氨基酸受體機(jī)理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。,非甾體抗炎藥(NSAIDS),非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物特點及不良反應(yīng),該類藥物有劑量極限性（天花板效應(yīng)）該類藥物為非處方藥物該類藥物不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性對血液

14、系統(tǒng)的影響對胃腸道的影響對腎臟的影響對肝的影響,常用弱阿片類止痛藥,常用強阿片類止痛藥,WHO世界衛(wèi)生組織,WHO認(rèn)為嗎啡用量是衡量各國癌痛治療改善狀況的重要指標(biāo),癌痛治療核心藥物,硫酸嗎啡,世界嗎啡消耗量,2002年達(dá)到0.195mg/人,醫(yī)用嗎啡的研究與發(fā)展,硫酸嗎啡緩釋片的藥代特點,服藥后1.5小時起效,2-3小時達(dá)峰血漿消除半衰期為3.5-5小時24小時達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間一次給藥作用可持續(xù)12小時口服生物利用

15、度：38±17%,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 二階梯弱化；短效阿片靈活滴定（NCCN) 第一、二階梯用藥有“天花板效應(yīng)” 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,WHO三階梯止痛原則,,,按階梯給藥（NCCN弱化二階梯）,,一階梯

16、輕度疼痛,二階梯 中度疼痛,三階梯重度疼痛,,NSAIDs藥物 阿斯匹林、撲熱息痛,曲馬多 弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥 奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）可待因片,強阿片藥物(無天花板效應(yīng))±輔助性藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）,2013版 NCCN成人癌痛指南,弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多,可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷

17、酸等；相當(dāng)一部分人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因。,WHO 三階梯的更新,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥,難治性疼痛,口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑；能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑。,WHO三階梯止痛原則,,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥

18、當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,WHO三階梯止痛原則,個體化給藥,對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量；凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量；對每個患者均應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量，即為個體化給藥。,注意具體細(xì)節(jié),監(jiān)測用藥效果和身體反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高鎮(zhèn)痛治療效果,關(guān)于劑量滴定,阿片類止痛

19、藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)達(dá)到理想止痛及安全水平可考慮換用等效長效制劑。對于已使用阿片類藥物治療，疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物緩控釋制劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類用于治療爆發(fā)痛。,爆發(fā)痛指在用阿片類藥物治療的前提下，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛

20、。,,,用過阿片類,用過阿片類,未用過阿片類,5-15mg短效嗎啡或等效成分,2-5mg短效嗎啡或等效成分,計算24h總劑量給予10-20%,評分未變或增加,加50-100%,如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定或再次全面評估,評分4-6,給予當(dāng)前劑量,60分鐘后再評價,評分0-3分,按需給予當(dāng)前劑量；2-3h后再評估；最終確定有效劑量,60分鐘后再評價,給予當(dāng)前劑量,評分4-6,評分未變或

21、增加,加50-100%,如2-3劑后效不佳，考慮其他策略或再次全面評估,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60分鐘后再評價,15分鐘后再評價,未用過阿片類,口 服,靜脈,快速滴定法,疼痛評分≥4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）,輔助藥物應(yīng)用,在特殊類型疼痛中，輔助藥物可產(chǎn)生獨立的止痛作用，因此可用于任何階段。 抗抑郁藥阿米替林對淺表燒灼痛有效； 抗驚厥藥對針

22、刺樣疼痛有效； 皮質(zhì)激素對顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用； 精神安定藥、抗焦慮和抗抑郁藥可改善患者的精神心理癥狀。,特殊疼痛的處理,神經(jīng)病理性疼痛： 阿片類+加巴噴丁 300 mg，3次/日； 或小劑量氯胺酮 15-20mg/次。骨轉(zhuǎn)移疼痛： 阿片類+雙磷酸鹽+非甾體 有神

23、經(jīng)壓迫時：加用激素,在按時給藥時，兩次合理的給藥時間內(nèi)出現(xiàn)的評分≥4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時總量的10%~20%,爆發(fā)性疼痛,在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時，應(yīng)考慮減量。,減 量,減量的幅度為25%~50%。,嗎啡類止痛藥的不良反應(yīng)發(fā)生率,阿片類藥物的副作用及其處理,預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始；阿片類用藥全療程長期預(yù)防便秘；個體化滴定劑量避免出現(xiàn)

24、過度鎮(zhèn)靜；備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮。,嗎啡止痛會成癮么？,正確區(qū)分耐藥性身體依賴性精神依賴性,耐藥性,疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不是產(chǎn)生了耐藥性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,身體依賴,身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥

25、狀身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物,心理依賴,★心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮” ★用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會不擇手段或不能自控的渴望得到藥 ★精神依賴性的特點是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段 ★對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用藥物的重要原因大量研究表明使用嗎啡止痛時，成癮

26、極少發(fā)生,WHO 1996,luturrist 1989,耐藥性和身體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物時出現(xiàn)正常的藥理學(xué)反應(yīng)。 不應(yīng)把成癮性、身體依賴和耐藥性相互混淆。,Warfild CA Postgrade Med J.1991;67(supple):s9-s13,為什么不推薦鹽酸哌替啶,止痛作用欠佳 等效止痛劑量

27、 口服 胃腸外 嗎啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 哌替啶 300mg q2-3h 100mg q3h 哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不

28、良反應(yīng),阿片類藥物的“無天花板效應(yīng)”,人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又受到刺激，會產(chǎn)生更多的阿片受體，從臨床角度來講，100％占有阿片受體是不可能的，因為臨床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬毫克。所以說，在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制，即所謂“無天花板效應(yīng)”。,嗎啡可以用到多大劑量迄今為止國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導(dǎo)由于個體差異存在，嗎啡口服劑

29、量可在60-3000mg／日、美施康定可在10～3600mg／日。劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo),“三階梯外”療法,藥物與其它手段結(jié)合—— 咨詢 護(hù)理 社會、心理、宗教服務(wù) 神經(jīng)阻滯 手術(shù)、放療、情感支持、臨終關(guān)懷,晚期癌痛病人表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)、恐懼心理和承受能力降低。常用的方法：  1.支持性心理治療： 認(rèn)真傾聽、真誠解釋、支持性暗示治療,解

30、釋性暗示治療；    2.生物反饋療法： 借助儀器,幫助病人自我調(diào)控，以減輕疼痛或治療的不利影響；    3.行為療法： 設(shè)置醫(yī)療特殊方法消除病癥、改變行為模式的方法。,心理治療,疼痛緩解的評定：分為四級,完全緩解(CR)：治療后完全無痛治療效果評估部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，

31、睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕,癌性疼痛——動態(tài)過程 隨病程而減輕或加重,林XX，男，53歲，以“‘直腸癌’治療后3年，右下肢酸麻痛1周”為主訴步行入院?；颊?年前于外院診斷為“直腸癌”，予行手術(shù)治療和術(shù)后化療。入院前1周出現(xiàn)腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“英太青”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前30分鐘出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查

32、，診斷考慮：“直腸癌根治術(shù)后、化療后腰骶部骨轉(zhuǎn)移” 。,病例資料,癌痛評估,嗎啡劑量滴定過程,,患者自覺舒適疼痛評分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意,連續(xù)觀察24小時：,止痛性放射治療帕米膦酸二鈉果導(dǎo)胃復(fù)安及維生素B6精神、心理及社會因素的支持,給予止痛藥的第六天出現(xiàn)一次爆發(fā)性疼痛（放射治療的第三天） ，考慮放射性水腫。處理：給予爆發(fā)性疼痛的處方劑量，配合地塞米松10mg抗炎抗水腫治療。經(jīng)處理后，疼痛

33、很快得到緩解。,爆發(fā)性疼痛,理想控制疼痛,患者自覺舒適沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療效果滿意,癌痛規(guī)范化治療注意事項,1.注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等2.非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛3.兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用4.復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等,癌痛規(guī)范化治療注意事項,5.兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用6.芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服7.阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用8